5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Респираторная_медицина_Руководство_Том_2,_Чучалин

Респираторные инфекции

Класс риска определяется путем стратификации больного в одну из пяти групп. Для этого была предложена сложная двухступенчатая система подсчета баллов, которая основывалась на анализе ряда демографических, клинико-лабораторных и рентгенологических признаков. Исследование данной системы выявило, что показатели летальности составляют: для I класса — 0,1–0,4%; II класса — 0,6–0,7%; III класса — 0,9–2,8%; IV класса — 8,2–9,3%. Максимальными (27,0– 31,1%) являются показатели летальности пациентов, относящихся к V классу риска.

Несмотря на то что шкала PSI разрабатывалась для уточнения факторов риска летального исхода при ВП, исследователи выдвинули гипотезу о том, что пациенты, относящиеся к низкому классу риска (I–III), могут проходить лечение в амбулаторных условиях, в то время как больные IV и V классов требуют госпитализации.

Оценка степени тяжести больного ВП согласно шкале PSI была принята в Канаде и США в 2000 г. Проведенные впоследствии проспективные исследования по изучению эффективности системы PSI выявили, что при принятии решения о выборе места лечения пациента с ВП врачи часто нарушают рекомендации PSI, руководствуясь собственным клиническим опытом. Так, несмотря на требования протокола о необходимости лечения пациентов, относящихся к группе низкого риска летального исхода, в амбулаторных условиях, 31–43% больных I–III классов риска были госпитализированы.

В Европе эффективность использования шкалы PSI была проанализирована по результатам работы нескольких госпиталей. Врачи, которые при решении вопроса о госпитализации использовали критерии PSI, лечили в амбулаторных условиях 42,8% пациентов I–III классов риска, в то время как в клиниках, не применяющих данную шкалу, лишь 23,9% больных указанных классов получали помощь в домашних условиях. Данные результаты свидетельствуют о том, что PSI шкала не может являться абсолютным правилом при принятии решения о необходимости госпитализации больного ВП.

Шкала CURB-65

Название шкалы СURB-65 является акронимом (Confusion — нарушения сознания, Urea — азот мочевины, Respiratory rate — частота дыхания, Blood pressure — артериальное давление, 65 — возраст больного ≥65 лет). С клинической точки зрения это наиболее простой подход оценки степени тяжести больного ВП, который предлагает использовать лишь пять признаков:

1)сознание (точнее, его нарушение, обусловленное пневмонией);

2)повышение уровня азота мочевины более 7 ммоль/л;

3)тахипноэ ≥30/мин;

4)снижение систолического артериального давления <90 мм рт.ст. или диастолического ≤60 мм рт.ст.;

5)возраст больного ≥65 лет.

Наличие каждого признака оценивается в 1 балл. Таким образом, степень тяжести больного ВП может характеризоваться суммой от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов.

При общей сумме баллов 0–1 прогнозируемый риск летального исхода составляет 0%, 2 балла — 8,3%, 3 балла — >20%.

На основании полученных результатов авторы сформулировали рекомендации о месте лечения больного ВП (рис. 9.8). Если степень тяжести больного ВП соответствует 0–1 баллу, он может лечиться в домашних условиях, при сумме 3 балла — требуется госпитализация. Если степень тяжести больного соответствует 2 баллам, необходима кратковременная госпитализация с ранней выпиской при стабилизации состояния. Простота и удобство использования шкалы CURB-65 очевидны.

В дальнейшем из шкалы CURB-65 был исключен лабораторный признак — исследование азота мочевины. Это упростило использование системы в клинической практике. Новый подход получил название CRB-65.

Результаты последующих исследований показали, что обе шкалы — CURB-65 и CRB-65 могут прогнозировать вероятность 30-дневного леталь-

Группа 1: низкая

0 или 1

Лечение на дому

Нарушения сознания

летальность (1,5%)

Азот мочевины >7 ммоль/л

а) непродолжительное лечение

Частота дыхания ≥30/мин

Группа 2:

в стационаре;

Артериальное давление

2

промежуточная

б) лечение на дому

летальность (9,2%)

под наблюдением врача

(АДсист.

<90 или

стационара

≤60 мм рт.ст.)

АДдиаст.

Возраст ≥65 лет

Группа 3:

Лечение в стационаре

≥3

высокая летальность

(неотложная госпитализация

(22%)

в ОРИТ при CURB-65=4 или 5)

Рис. 9.8. Схема оценки больного по шкале CURB-65 [74]

49

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Раздел 9

ного исхода, однако CRB-65 недооценивает риск смерти от ВП. Так, 26% больных, отнесенных по этой шкале к группе невысокого риска летального исхода, умерли от ВП. На основании полученных данных исследователи сделали заключение о целесообразности использования системы CRB-65 в амбулаторных условиях, а CURB-65 — в условиях стационара.

Критерии Американского торакального общества

иАмериканского общества инфекционных болезней

В1993 г. эксперты Американского торакального общества предложили 10 критериев для определения ВП тяжелого течения, однако ни один из этих признаков не прошел независимого исследования, в том числе методами дискриминантного анализа.

Впоследующем было сформулировано заключение, согласно которому для обоснования направления больного тяжелой ВП в ОРИТ необходимо присутствие 2 из 3 малых критериев (снижение систолического артериального давления ≤90 мм рт.ст., мультилобарная инфильтрация,

paO2/FiO2 ≤250) или 1 из 2 больших критериев (потребность в ИВЛ или септический шок). Этот подход характеризовался лучшими показателями чувствительности (69%) и специфичности (98%), чем критерии PSI и CURB-65, при решении вопроса о необходимости оказания помощи в ОРИТ. Учитывая полученные данные, в рекомендациях Американского торакального общества 2001 г. было сформулировало определение ВП тяжелого течения, основанное на присутствии «больших» или «малых» критериев (табл. 9.13).

Врекомендациях Американского общества инфекционных болезней/Американского то-

Таблица 9.13. IDSA/ATS критерии тяжелой внебольничной пневмонии [49]

«Большие» критерии

Выраженная дыхательная недостаточность, требующая ИВЛ.

Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)

«Малые» критерии1

Частота дыхания ≥30/мин. pаО2/FiO2 ≤250. Мультилобарная инфильтрация. Нарушение сознания.

Уремия (остаточный азот мочевины2 ≥20 мг/дл) Лейкопения (лейкоциты <4 ×109/л). Тромбоцитопения (тромбоциты <100 ×1012/л). Гипотермия (<36 °С).

Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии

Примечание:

1 Могут учитываться дополнительные критерии — гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета); гипонатриемия; необъяснимые другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата; цирроз печени; аспления; передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов.

2 Остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14.

50

ракального общества 2007 г. критерии для направления больного в ОРИТ были дополнены. Направление больного в ОРИТ представлялось обоснованным при наличии, как минимум, 3 из числа «малых» признаков (paO2/FiO2 ≤250; частота дыхания >30/мин; нарушение сознания; мультилобарная инфильтрация; систолическая гипотензия <90 мм рт.ст., сохраняющаяся несмотря на адекватную регидратацию; повышение азота мочевины >20 мг/дл; лейкопения <4000 ×109/л; трмбоцитопения <100×1012/л; гипотермия <36 °С).

Шкала SMART-COP

Группа австралийских исследователей выдвинула гипотезу о том, что необходимость оказания интенсивной респираторной или вазопрессорной поддержки является более объективным признаком тяжелой ВП, чем факт направления в ОРИТ. На основании изучения многофакторной модели авторы пришли к выводу о том, что необходимость оказания интенсивной респираторной или вазопрессорной поддержки возникает при наличии 8 клинических признаков, объединенных авторами акронимомом SMART-COP: систолическая гипотензия <90 мм рт.ст.; мультилобарная инфильтрация; гипоальбуминемия <3,5 г/дл; тахипноэ (частота дыхания ≥25 для пациентов ≤50 лет и ≥30 для пациентов >50 лет); тахикардия (>125/мин); нарушение сознания; гипоксемия (pаО2 <70 мм рт.ст. для пациентов ≤50 лет или <60 мм рт.ст. для пациентов >50); ацидоз артериальной крови (pH <7,35).

Каждый признак получает определенное количество баллов. Необходимость оказания интенсивной респираторной или вазопрессорной поддержки возникает при сумме баллов более 3.

Чувствительность данного подхода составляет 92,3%, специфичность — 62,3%, прогностическая ценность положительного и отрицательного результата составляет соответственно 22 и 98,6%.

Модифицированный вариант шкалы SMRTCО может использоваться в амбулаторной практике и приемных отделениях стационаров, так как не требует определения таких параметров, как уровень альбуминемии, paO2 и pH артериальной крови (табл. 9.14).

Подход SMART-COP предназначен для больных, поступивших в ОРИТ, которым требуется оказание интенсивной респираторной или вазопрессорной поддержки, а также пациентов, переведенных в ОРИТ из общетерапевтического отделения.

Внедрение описанных выше прогностических шкал при ВП, безусловно, полезно, так как позволяет сократить частоту необоснованных госпитализаций среди пациентов с низким риском неблагоприятного исхода, а также выделить категорию лиц, нуждающихся в интенсивной терапии. Однако их использование сопряжено с рядом трудностей: во-первых, они оценивают тяжесть состояния пациента и/или прогноз в конкретный пе-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

				Респираторные инфекции
Таблица 9.14. Шкала SMART-COP/ SMRT-CO [75]
			А. Оцениваемые параметры
			Значение показателя		Баллы
S	Систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.				2
M	Мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме органов грудной клетки				1
A	Содержание альбумина в плазме крови <3,5 г/дл*				1
R	Частота дыхания ≥25/мин в возрасте ≤50 лет и ≥30/мин в возрасте >50 лет				1
T	ЧСС ≥125/мин				1
C	Нарушение сознания				1
O	Оксигенация:				2
	paO2* <70 мм рт.ст. или SpO2 <94% или paO2/FiO2 <333 в возрасте ≤50 лет
	paO2* <60 мм рт.ст. или SpO2 <90% или paO2/FiO2 <250 в возрасте >50 лет
P	pH* артериальной крови <7,35				2
	Общее количество баллов
			Б. Интерпретация SMART-COP
	Баллы		Потребность в респираторной поддержке и вазопрессорах
	0–2		Низкий риск
	3–4		Средний риск (1 из 8)
	5–6		Высокий риск (1 из 3)
	≥7		Очень высокий риск (2 из 3)
			В. Интерпретация SMRT-CO
	Баллы		Потребность в респираторной поддержке и вазопрессорах
	0		Очень низкий риск
	1		Низкий риск (1 из 20)
	2		Средний риск (1 из 10)
	3		Высокий риск (1 из 6)
	≥4		Высокий риск (1 из 3)

* Не оцениваются в шкале SMRT-CO.

риод времени; при этом не учитывается вариабельность клинической картины ВП и возможность очень быстрого прогрессирования заболевания. Прогностические шкалы не рассматривают такие факторы, как декомпенсация сопутствующих хронических заболеваний, которые нередко являются основной причиной госпитализации пациентов, а также немедицинские показания к госпитализации. Поэтому любая из прогностических шкал может быть только ориентиром в выборе места лечения, в каждом конкретном случае этот вопрос должен решаться лечащим врачом индивидуально.

Госпитализация при подтвержденном диагнозе ВП показана при наличии как минимум одного из следующих признаков.

1.Данные физикального обследования: частота дыхания ≥30/мин; диастолическое артериальное давление ≤60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.; ЧСС ≥125/ мин; температура <35,5 °С или ≥39,9 °С; нарушение сознания.

2.Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической кро-

ви <4,0×109/л или >20,0×109/л; SaO2 <92% (по данным пульсоксиметрии); pаО2 <60 мм рт.ст.

и/или pаСО2 >50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови >176,7 мкмоль/л или азот мочевины >7,0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14); пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование оча- гово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации >50% в течение ближайших 2 сут); гематокрит <30% или гемоглобин <90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией.

3.Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних

условиях.

Вопрос о предпочтительности стационарного лечения ВП может быть рассмотрен в следующих случаях.

1.Возраст старше 60 лет.

2.Наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/ХОБЛ, бронхоэктазы, злока-

51

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Раздел 9

чественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания).

3.Неэффективность стартовой антибактериальной терапии.

4.Беременность.

5.Желание пациента и/или членов его семьи.

Основные принципы антибактериальной терапии внебольничной пневмонии

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях

Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют две группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии. В первую группу включены пациенты без сопутствующих заболеваний и не принимавших за последние 3 мес системные АМП ≥2 дней. У этих больных адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов. В качестве препаратов выбора рекомендуется амоксициллин или макролидные антибиотики. Несмотря на то что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов.

Во вторую группу включены больные ВП с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, хронический алкоголизм, наркомания, истощение) и/или принимавшими за последние 3 мес АМП ≥2 дней, что способно оказать влия-

ние на этиологию и обусловить неблагоприятный исход заболевания.

У пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами резистентности) у таких больных возрастает, в качестве препарата выбора рекомендуются амоксициллин + клавулановая кислота или амоксициллин + сульбактам.

Упациентов данной категории возможно назначение комбинации β-лактама и макролида в связи с возможной «атипичной» этиологией ВП, однако на сегодняшний день не доказано, что такая стратегия улучшает исходы лечения. Альтернативой комбинированной терапии β-лактамами и макролидами может быть применение «респираторного» фторхинолона (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) (табл. 9.15).

Распространенную в некоторых регионах практику широкого использования аминогликозидов (гентамицин и др.), цефазолина и ципрофлоксацина при лечении ВП следует признать ошибочной, так как они неактивны в отношении ключевых возбудителей ВП.

Парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными. Они могут применяться лишь в единичных случаях (например, предполагаемой низкой комплаентности при приеме пероральных препаратов, отказе или невозможности своевременной госпитализации).

Умолодых пациентов (<60 лет) при отсутствии значимых сопутствующих заболеваний может применяться цефтриаксон или бензилпенициллин прокаин внутримышечно. У пациентов 60 лет и старше рекомендуется цефтриаксон внутримышечно.

Первоначальная оценка эффективности терапии должна проводиться через 48–72 ч после начала лечения (повторный осмотр). Целесообразен телефонный контакт с пациентом на следующий

Таблица 9.15. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии нетяжелого течения [1, с изменениями]

Группа	Наиболее вероятные	Препараты выбора
	возбудители
Нетяжелая ВП у пациентов без сопут-	S. pneumoniae,	Амоксициллин внутрь
ствующих заболеваний, не принимав-	M. pneumoniae,	или
ших за последние 3 мес АМП ≥2 дней	C. pneumoniae,	макролид внутрь*
	H. influenzae
Нетяжелая ВП у пациентов с сопут-	S. pneumoniae,	Амоксициллин + клавулановая кислота,
ствующими заболеваниями и/или	H. influenzae,	амоксициллин + сульбактам, цефдиторен
принимавшими за последние 3 мес	C. pneumoniae,	внутрь ± макролид внутрь
АМП ≥2 дней	S. aureus,	или
	Enterobacteriaceae	«респираторный» фторхинолон (левофлок-
		сацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин)
		внутрь

* Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на «атипичную» этиологию ВП (C. pneumoniae, M. pneumoniae).

52

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Респираторные инфекции

Таблица 9.16. Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях [1]

Препараты на I этапе лечения	Препараты на II этапе лечения	Комментарии
Амоксициллин	Макролид	Возможны «атипичные» микроорга-
		низмы (C. pneumoniae,
		M. pneumoniae)
Амоксициллин + клавулановая	Респираторный фторхинолон.	Возможны «атипичные» микроорга-
кислота	Макролид	низмы (C. pneumoniae,
Амоксициллин + сульбактам		M. pneumoniae)
Макролиды	Амоксициллин.	Возможная причина неэффектив-
	Амоксициллин + клавулановая кислота.	ности макролидов — резистентные
	Амоксициллин + сульбактам.	пневмококки или грамотрицатель-
	Респираторные фторхинолоны	ные бактерии

Примечание: макролиды могут назначаться как вместо, так и в дополнение к β-лактамам.

день после начала терапии. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение симптомов интоксикации, одышки и других проявлений дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, лечение следует признать неэффективным. В этом случае необходимо пересмотреть тактику антибактериальной терапии и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента. Рекомендации по смене режима антибактериальной терапии приведены в табл. 9.16. В случае отсутствия адекватного эффекта при терапии амоксициллином его следует заменить на (или добавить) макролидный антибиотик.

До настоящего времени оптимальная длительность лечения пациентов с ВП остается предметом обсуждения. Ключевым критерием отмены антибактериальной терапии при нетяжелой ВП является стойкая нормализация температуры тела на протяжении 48–72 ч при положительной динамике других симптомов и отсутствии признаков клинической нестабильности.

При таком подходе длительность лечения обычно не превышает 7 дней. Выполненные в последние годы исследования свидетельствуют о том, что при неосложненной ВП высокая клиническая эффективность может быть достигнута при использовании и более коротких курсов антибактериальной терапии. Согласно результатам нескольких метаанализов, выполненных в последнее время, короткие курсы терапии (3–7 дней) не отличались по клинической эффективности и безопасности от стандартных (7–10 дней).

В то же время следует отметить, что короткий курс антибактериальной терапии можно использовать только у пациентов с неосложненной ВП. Короткие курсы могут быть недостаточно эффективными у пациентов пожилого возраста, с хроническими сопутствующими заболеваниями, при медленном клиническом ответе на лечение, а также в случаях ВП, вызванной такими возбудителями, как S. aureus, P. aeruginosa.

К критериям адекватности антибактериальной терапии ВП эксперты относят: стойкое снижение температуры тела ≤37,2 °С, отсутствие симптомов интоксикации, дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту), гнойной мокроты, положительную динамику показателей периферической крови (количество лейкоцитов в крови <10×109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%), а также отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации (табл. 9.17). В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Длительно сохраняющийся субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции. Рентгенологические проявления ВП разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии.

Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого (РЛ), туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии в условиях стационара

У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков.

При нетяжелой ВП эксперты рекомендуют парентеральное применение бензилпенициллина, ампициллина, ингибиторзащищенных аминопенициллинов (амоксициллин + клавулановая кислота, амоксициллин + сульбактам), цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или эртапенема. Согласно результатам ряда про-

53

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Раздел 9

Таблица 9.17. Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антибактериальной терапии или замены антибактериального препарата [1]

Клинические признаки	Пояснения
Стойкий субфебрилитет (температура	При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть
тела в пределах 37,0–37,5 °С)	проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении
	(вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки
Сохранение остаточных изменений на	Могут наблюдаться в течение 1–2 мес после перенесенной ВП
рентгенограмме (инфильтрация, уси-
ление легочного рисунка)
Сухой кашель	Может наблюдаться в течение 1–2 мес после перенесенной ВП, особенно у
	курящих, пациентов с ХОБЛ
Сохранение хрипов при аускультации	Сухие хрипы могут наблюдаться в течение 3–4 нед и более после перенесен-
	ной ВП и отражают естественное течение заболевания (локальный пневмо-
	склероз на месте фокуса воспаления)
Увеличение СОЭ	Неспецифический показатель, не является признаком бактериальной инфек-
	ции
Сохраняющаяся слабость, потливость	Проявления постинфекционной астении

спективных и ретроспективных исследований наличие в стартовом режиме терапии антибиотика, активного в отношении «атипичных» микроорганизмов, улучшает прогноз и сокращает продолжительность пребывания больного в стационаре. Это обстоятельство делает оправданным применение β-лактама в комбинации с макролидом.

Альтернативой комбинированной терапии (β-лактам ± макролид) может быть монотерапия респираторным фторхинолоном (моксифлоксацин, левофлоксацин). Через 2–4 дня лечения при нормализации температуры, уменьшении интоксикации и других симптомов заболевания возможен переход с парентерального на пероральное применение антибиотика до завершения полного курса терапии. При нетяжелом течении ВП у госпитализированных больных, особенно в случае госпитализации по немедицинским показаниям, допускается сразу назначение антибиотиков внутрь.

Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин и др.) характеризуются слабой антипневмококковой активностью, описаны случаи неэффективности терапии ВП, вызванной S. pneumoniae.

Из препаратов группы фторхинолонов предпочтение следует отдавать «респираторным» фторхинолонам (моксифлоксацин, левофлоксацин), которые вводятся внутривенно. Имеются данные контролируемых исследований о сравнимой со стандартным режимом терапии (комбинация β-лактамного антибиотика и макролида) эффективности монотерапии респираторными фторхинолонами при тяжелой ВП. Однако подобные исследования немногочисленны, поэтому более надежной является их комбинация с цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон).

Рекомендации по антибактериальной терапии тяжелой ВП представлены в табл. 9.18.

При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 48–72 ч. При таком подходе длительность лечения

54

Таблица 9.18. Рекомендации по эмпирической антимикробной терапии тяжелой внебольничной пневмонии [2]

1.Пациенты без факторов риска инфицирования

P.aeruginosa и аспирации

Цефтриаксон, цефотаксим, амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам, цефепим, цефтаролина фосамил, эртапенем внутривенно + макролид внутривенно

или

Моксифлоксацин, левофлоксацин внутривенно + цефтриаксон, цефотаксим внутривенно

2.Пациенты с факторами риска инфицирования

P.aeruginosa

Пиперациллин + тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем + циластатин внутривенно + Ципрофлоксацин либо левофлоксацин внутривенно1

или

Пиперациллин + тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем + циластатин внутривенно

+

аминогликозид II–III поколения внутривенно + макролид внутривенно

или

Пиперациллин + тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем+/циластатин внутривенно

+

аминогликозид II–III поколения внутривенно + моксифлоксацин или левофлоксацин внутривенно

3. Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией

Амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам, пиперациллин + тазобактам, карбапенемы внутривенно

или

Цефтриаксон, цефотаксим внутривенно + клиндамицин или метронидазол внутривенно

При наличии показаний всем пациентам дополнительно к антибактериальной терапии может назначаться осельтамивир2 внутрь или занамивир ингаляционно

Примечание:

1 Левофлоксацин назначается в дозе 500 мг/2 раза в сут.

2 У пациентов, нуждающихся в ИВЛ, при наличии бронхообструктивных заболеваний предпочтение следует отдавать осельтамивиру.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Респираторные инфекции

обычно составляет 7 дней. При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендован 10-дневный курс антибактериальной терапии. Более длительная терапия показана при ВП стафилококковой этиологии или ВП, вызванной энтеробактериями

иP. aeruginosa (не менее 14 дней), а при наличии внелегочных очагов инфекции продолжительность лечения определяется индивидуально. При легионеллезной пневмонии обычно достаточно 7–14-дневного курса терапии, однако при осложненном течении, внелегочных очагах инфекции и медленном ответе длительность лечения определяется индивидуально.

При ведении госпитализированных больных ВП особое значение приобретает ступенчатый режим введения АМП, предполагающий двухэтапное применение антибиотиков: начало лечения с парентеральных препаратов с последующим переходом на их пероральный прием сразу после стабилизации клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентеральной антибактериальной терапии, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания пациента в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности.

Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения

иприема внутрь) одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения. Возможно последовательное применение препаратов, близких по своим антимикробным свойствам и с одинаковым уровнем приобретенной устойчивости. Переход с парентерального на пероральный антибиотик следует осуществлять при стабилизации состояния пациента, нормализации температуры и улучшении клинической картины ВП.

На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется в среднем через 2–3 дня после начала лечения. Для ступенчатой терапии используют следующие антибиотики: амоксициллин + клавулановая кислота, левофлоксацин, моксифлоксацин, кларитромицин, азитромицин, спирамицин, эритромицин. Для некоторых антибиотиков, не имеющих лекарственной формы для перорального применения, возможна замена на близкие по антимикробному спектру препараты (например, ампициллин → амоксициллин, цефотаксим, цефтриаксон → амоксициллин + клавулановая кислота).

Неантимикробная терапия внебольничной пневмонии

Среди лекарственных средств (ЛС), относящихся к неантимикробной (адъювантной) терапии, прежде всего ВП тяжелого течения, наи-

больший интерес в настоящее время представляют системные ГК, внутривенные иммуноглобулины, некоторые иммуностимуляторы.

Глюкокортикоиды

Целесообразность назначения ГК рассматривается в первую очередь при тяжелой ВП, осложненной септическим шоком. При прогрессирующем системном воспалении, возникшем в результате инфекции и сопровождающемся развитием органных нарушений, ГК способствуют ограничению его деструктивного влияния с помощью геномных и негеномных эффектов. С негеномным действием ГК связано уменьшение агрегации тромбоцитов и уровня молекул эндотелиальной адгезии

вкрови. Геномное действие в зависимости от конечного эффекта подразделяют на репрессивное и активирующее. Репрессивное заключается в торможении синтеза и секреции провоспалительных медиаторов, активирующее — в увеличении субпопуляции моноцитов с противовоспалительными свойствами, которые быстро проникают в ткани, охваченные воспалением.

Среди ГК в терапии септического шока предпочтение отдается гидрокортизону. Выбор данного ЛС обусловлен тем, что, наряду с общими эффектами, гидрокортизон является синтетическим аналогом кортизола, которому принадлежит ключевая роль в поддержании естественной адаптивной реакции на стресс, регуляции сосудистого тонуса и поддержании целостности эндотелия. Оптимизация гемодинамики под влиянием низких доз гидрокортизона связана с задержкой на-

трия и воды, восстановлением чувствительности α-адренорецепторов к катехоламинам. На фоне применения гидрокортизона наступает репрессия генов, кодирующих синтез ионизированной NOсинтетазы, и снижение содержания монооксида азота. В наибольшей степени позитивный гемодинамический эффект гидрокортизона наблюдается у лиц с относительной надпочечниковой недостаточностью.

Ввыполненных к настоящему времени метаанализах применение гидрокортизона у пациентов с септическим шоком сопровождалось более быстрыми устойчивым регрессом индекса тяжести органной дисфункции, статистически значимым увеличением доли больных, вышедших из шока, сокращением длительности вазопрессорной поддержки и ИВЛ, уменьшением сроков пребывания

вОРИТ. При этом не выявлено увеличения риска таких клинически значимых нежелательных реакций, как суперинфекции, желудочно-кишечные кровотечения и полинейропатия.

Между тем отсутствие однозначного позитивного влияния гидрокортизона в низких дозах на выживаемость является причиной существования разных точек зрения в отношении конкретных показаний для его назначения при септическом шоке.

55

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Раздел 9

Впоследнее десятилетие усилились дискуссии по поводу целесообразности добавления низких доз ГК в терапию ОРДС у больных без септического шока. Этому способствовало, с одной стороны, появление новых сведений о роли ГК — в частности, активация ГК-рецепторов на альвеоцитах, макрофагах и ряде циркулирующих клеток стала рассматриваться в качестве важнейшего шага для восстановления локального гомеостаза при остром повреждении легких. С другой стороны, интерес к ГК вырос в связи с эпидемическими вспышками новых вирусных инфекций (ТОРС, «птичий» и «свиной» грипп), при которых острое повреждение легких является ведущим патологическим синдромом.

Внескольких исследованиях показано, что пролонгированное введение метилпреднизолона в низких дозах (1 мг/кг в сут) наряду со снижением содержания ряда провоспалительных цитокинов

вкрови и/или лаважной жидкости приводило к более быстрому приросту коэффициента оксигенации, сопровождающемуся статистически значимым сокращением длительности ИВЛ. При этом пациенты на фоне введения ГК имели сравнимую с контрольной группой частоту таких нежелательных лекарственных реакций, как суперинфекции и кровотечения.

Вто же время необходимо учитывать, что пациенты с инфекционной природой ОРДС входили

вданные исследования субпопуляционно, и только около половины из них приходилось на лиц с пневмонией. Осторожное отношение к назначению ГК при ОРДС связано с неопределенностью временного окна для начала терапии, оптимального препарата (гидрокортизон, метилпреднизолон) и режима его дозирования.

Продолжается изучение возможностей использования ГК у больных тяжелой ВП без проявлений септического шока, однако их клинические преимущества остаются противоречивыми.

Заместительная терапия иммуноглобулинами

Использование иммуноглобулинов при терапии сепсиса основано на следующих эффектах, полученных в экспериментальных и клинических исследованиях: нейтрализация бактериальных токсинов и ряда других компонентов клеточной стенки, повышение клиренса липополисахарида, опсонизация бактерий, способствующая их фагоцитозу и ускорению процесса антиген-пре- зентации, снижение бактериальной колонизации, ограничение митогенной способности бактерий, ослабление воспалительного ответа за счет снижения секреции провоспалительных медиаторови связывания циркулирующих цитокинов, восстановление реактивности клеток при феномене «иммунного паралича».

Поликлональные иммуноглобулины в ходе метаанализа продемонстрировали снижение относительного риска смерти по сравнению с плацебо.

56

При этом более высокая эффективность выявлена для препаратов, обогащенных IgM.

Однако эксперты признают, что, несмотря на положительные результаты рандомизированных клинических исследований (РКИ), однозначно рекомендовать применение внутривенных иммуноглобулинов пациентам с ВП, осложненной сепсисом, преждевременно. Это связано со следующими ограничениями имеющейся доказательной базы: крайняя разнородность групп по основной нозологии и небольшое количество пациентов во многих исследованиях, различные конечные точки оценки эффективности (летальность в ОРИТ, 28-дневная летальность, госпитальная летальность), разные режимы дозирования иммуноглоублинов (от 0,5 до 2,0 г/кг на курс терапии), разные препараты.

Гетерогенность септических больных по особенностям течения системного воспаления, тяжести органно-системных нарушений и прогнозу требует поиска и выделения субпопуляций больных, в которых назначение иммуноглобулинов способно оказать наиболее значимый эффект. В качестве подходов для скрининга и выделения пациентов с наиболее высокой ожидаемой пользой от назначения иммуноглобулинов следует использовать шкалы тяжести общего состояния, тяжести органных расстройств, детекцию в крови эндотоксина.

Иммуностимуляция

Большинство пациентов с тяжелыми инфекциями, в том числе осложненными септическим шоком, переживают первую фазу системного воспаления — неконтролируемое гипервоспаление. Однако у некоторых из них через несколько дней или недель может формироваться состояние, которое характеризуется пониженной реактивностью в отношении любого повреждающего фактора.

Для сепсис-индуцированной иммуносупрессии характерно снижение фагоцитарной активности моноцитов, их антигенпрезентирующей способности, торможение синтеза провоспалительных цитокинов и увеличение секреции антивоспалительных медиаторов и негативных костимулирующих молекул. Среди последних особое значение имеет моноцитарно-макрофагальный протеин PD-1, который индуцирует апоптоз, повышает секрецию ИЛ-10, блокирует пролиферацию Т-лимфоцитов. Помимо дисфункции лимфоцитов, у данной категории больных наблюдается обусловленное апоптозом снижение количества как Т-, так и В-клеток.

Установленные изменения при септическом шоке явились основанием для проведения экспериментальных и клинических исследований ЛС, способных восстанавливать активность лейкоцитов, в том числе гранулоцит-колониестимули- рующего фактора (ГКСФ) и гранулоцит-макро- фаг-колониестимулирующего фактора (ГМКСФ).

Интерес к ГКСФ связан с его способностью усиливать фагоцитоз, образование и созревание

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Респираторные инфекции

нейтрофилов. Эффекты ГМКСФ заключаются в индукции пролиферации и дифференцировки нейтрофилов, моноцитов, макрофагов, дендритных клеток, увеличении продукции провоспалительных цитокинов в ответ на стимуляцию эндотоксином.

Эффективность ГКСФ и ГМКСФ изучалась в ряде клинических исследований при сепсисе с различной локализацией первичного очага. Следует отметить, что метаанализ не выявил повышения выживаемости при добавлении к терапии ГКСФ и ГМКСФ. Однако в группе активной терапии по сравнению с плацебо отмечалось более быстрое разрешение проявлений системной воспалительной реакции.

Эффективность ГКСФ и ГМКСФ исследовалась отдельно при тяжелой ВП с развитием сепсиса и септического шока. Позитивные результаты, выражающиеся в повышении выживаемости, получены только в одном исследовании, включавшем 18 пациентов с тяжелой ВП, осложнившейся формированием сепсиса и септического шока. При этом пациенты контрольной группы оказались тяжелее по шкале АРАСНЕ II и имели более высокое исходное содержание в крови ИЛ-6.

Результаты исследований свидетельствуют о том, что ориентация на критерии сепсиса/тяжелого сепсиса/септического шока при определении показаний к назначению ГКСФ и ГМКСФ недостаточна, поскольку в исследование попадают пациенты с различными проявлениями иммунологической дисфункции, в том числе и без иммуносупрессии.

В настоящее время эксперты делают заключение о том, что для успешного выбора кандидатов к проведению иммуностимуляции необходимо понимание фенотипа воспалительного ответа. Рутинное использование ГКСФ и ГМКСФ на основании клинических критериев сепсиса нецелесообразно, поскольку в настоящее время мы не располагаем необходимыми фундаментальными знаниями и диагностическими критериями, раскрывающими особенности ответа макроорганизма на инфекцию, и, соответственно, не можем надлежащим образом индивидуализировать иммунотерапию у постели больного.

Респираторная поддержка

Острая дыхательная недостаточность является ведущей причиной летальности больных пневмонией. По данным проспективных исследований, госпитальная летальность у пациентов с тяжелой ВП, нуждающихся в проведении ИВЛ, составляет 46%.

Главной задачей лечения острой дыхательной недостаточности является обеспечение нормальной оксигенации организма, так как выраженная гипоксия обладает потенциально летальными эффектами. Назначение кислорода является од-

ним из основных направлений терапии острой дыхательной недостаточности при пневмонии. Показаниями к О2-терапии является pаО2 <55 мм рт.ст. или Sр(a)O2 <88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержание Sa(р)O2 в пределах 88–95% или paO2 — в пределах 55– 80 мм рт.ст.

При умеренной гипоксемии (SpO2 80–88%), при условии достаточного респираторного усилия больного, сохраненном сознании и быстрой обратной динамике инфекционного процесса, возможна коррекция гипоксемии ингаляциями кислорода при помощи простой носовой маски (FiO2 45–50%) или маски с расходным мешком (FiO2 75–90%). Если не достигаются «целевые» параметры оксигенации, следует рассмотреть вопрос о вентиляции легких.

Если достижение «целевых» значений параметров оксигенации сопровождается нарастанием респираторного ацидоза и выраженной работой дыхания больного, то в такой ситуации также следует рассмотреть вопрос об инициации респираторной поддержки. Показания к ИВЛ при острой дыхательной недостаточности на фоне ВП представлены в табл. 9.19.

Подходы к ИВЛ при ВП тяжелого течения без выраженной асимметрии между легкими существенно не отличаются от тактики при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) — используется тактика протективной вентиляции легких (с использованием малых VT и подхода «открытого легкого»), что позволяет значительно уменьшить риск вентилятор-ассоциированного повреждения легких.

Таблица 9.19. Показания к искусственной вентиляции легких при острой дыхательной недостаточности на фоне тяжелой внебольничной пневмонии [2]

Абсолютные

Остановка дыхания

Нарушение сознания (сопор, кома), психомоторное возбуждение

Нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление <70 мм рт.ст., ЧСС <50/мин)

Относительные

Частота дыхания >35/мин

pаО2/FiО2 <150 мм рт.ст.

Повышение pаСО2 >20% исходного уровня

Изменение ментального статуса

Альтернативой традиционной респираторной поддержке является неинвазивная вентиляция легких (НВЛ), то есть вентиляционное пособие без постановки искусственных дыхательных путей (интубационной или трахеостомической трубки), с помощью масок. Показания к НВЛ при тяжелой ВП представлены в табл. 9.20. В отличие от традиционной респираторной поддержки, НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и

57

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Раздел 9

Таблица 9.20. Показания к неинвазивной вентиляции легких при тяжелой внебольничной пневмонии

Выраженная одышка в покое, частота дыхания >30/мин

pаО2/FiО2 <250 мм рт.ст.

pаСО2 >50 мм рт.ст. или рН <7,3

механических осложнений, в то же время обеспечивая эффективное восстановление газообмена и достижение разгрузки дыхательной мускулатуры у больных с острой дыхательной недостаточностью.

Следует подчеркнуть, что для проведения НВЛ при тяжелой ВП необходим строгий отбор больных, главными критериями являются сохранение сознания и кооперативность больного, а также стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при тяжелой ВП особенно обосновано у больных с фоновым заболеванием ХОБЛ, при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой дыхательной недостаточности. Предикторами неуспеха НВЛ при тяжелой ВП являются:

•paO2/FiO2 ≤127 мм рт.ст. при поступлении;

•paO2/FiO2 ≤149 мм рт.ст. после 1 ч НВЛ.

НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной инвазивной респираторной поддержки.

Особую сложность представляет проблема проведения вентиляционного пособия больным с острой дыхательной недостаточностью на фоне несимметричного (унилатерального) поражения легких. При массивном поражении одного легкого наблюдается значительное различие легочного комплайенса — более низкое в пораженном легком и более высокое в здоровом или менее пораженном легком. В такой ситуации пораженное (более жесткое) легкое получает меньшую часть дыхательного объема. Использование положительного давления на выдохе в данной ситуации, как правило, неэффективно и может даже быть вредно: для того чтобы расправить альвеолы в пораженном легком, необходим такой уровень положительного давления на выдохе, что возможно

перерастяжение здоровых альвеол, приводящее к снижению общего комплаенса легких и повышению риска баротравмы. Предложено несколько подходов для улучшения оксигенации у больного с односторонней пневмонией: использование фармакологических препаратов (ингаляционный оксид азота); периодическое придание больному положения на здоровом боку (decubitus lateralis); раздельная вентиляция легких с учетом разного комплаенса и различной потребности положительного давления на выдохе в здоровом и «больном» легком.

Крайне тяжелые случаи острой дыхательной недостаточности при тяжелой ВП могут потребовать проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации. Быстрота прогрессирования острой дыхательной недостаточности у больных с тяжелой ВП диктует необходимость осуществить заблаговременный контакт с центром, располагающим возможностями проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации. Экстракорпоральная мембранная оксигенация проводится в отделениях, имеющих опыт использования данной технологии: стационары, в которых есть специалисты, в том числе хирурги, перфузиологи, владеющие техникой канюлизации центральных сосудов и настройкой экстракорпоральной мембранной оксигенации. Показания и противопоказания к экстракорпоральной мембранной оксигенации представлены на табл. 9.21.

«Трудная» внебольничная пневмония

С учетом возможного «ответа» на антибиотикотерапию выделяют пневмонию с адекватным ответом на лечение, пневмонию, «не отвечающую» на антибактериальную терапию, и медленно разрешающуюся/неразрешающуюся пневмонию (рис. 9.9).

Внебольничная пневмония, «не отвечающая» на лечение

Термином «пневмония, не отвечающая на лечение» описываются клинические ситуации, при

Таблица 9.21. Показания и противопоказания к экстракорпоральной мембранной оксигенации [2]

Потенциальные показания к	• Рефрактерная гипоксемия paO2/FiO2 <50 мм рт.ст., персистирующая*; несмотря на
экстракорпоральной мембран-	FiO2 >80% + положительное давление на выдохе (≤20 cм H2O) при Pplat = 32 cм
ной оксигенации	H2O + прональная позиция ± ингаляционный NO
	• Давление плато ≥35 cм H2O несмотря на снижение положительного давления на
	выдохе до 5 cм H2O и снижение VT до минимального значения (4 мл/кг) и pH ≥7,15
Противопоказания к экстра-	• Тяжелые сопутствующие заболевания, с предсказанной продолжительностью
корпоральной мембранной	жизни больного не более 5 лет
оксигенации	• Полиорганная недостаточность и SAPS II >90 баллов или SOFA >15 баллов

•Немедикаментозная кома (вследствие инсульта)

•Решение об ограничении терапии

•Техническая невозможность венозного или артериального доступа

•Индекс массы тела >40

* Характер персистирования зависит от динамики процесса (несколько часов для быстропрогрессирующих состояний и до 48 ч в случае стабилизации).

58

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi