6 курс / Скорая помощь / Оказание скорой помощи

Кома III степени (заднестволовая, вялая) отражает значительное угнетение функций продолговатого мозга, а иногда варолиева моста и спинного мозга. Наблюдаются различные нарушения дыхания - типа Биота, Чейна-Стокса или брадипноэ с участием вспомогательной мускулатуры, сокращением мышц плечевого пояса и других, обычно не участвующих в акте дыхания. Роговичный и надбровный рефлексы не вызываются. Зрачки максимально расширены, реакция их на свет отсутствует.

Кома IV степени (запредельная, или терминальная) характеризуется отсутствием признаков деятельности мозга. Самостоятельное дыхание отсутствует; проводят ИВЛ. Выявляются тотальная арефлексия, мышечная атония - результат повреждения нижней и средней третей мозга, а также ретикулярной формации. Артериальное давление поддерживается медикаментозно (прессорными аминами), часто нарушена терморегуляция. Прогноз запредельной комы неблагоприятный.

Более благоприятны в прогностическом отношении декортикация и мышечная атония, чем децеребрация и горметония.

Резкое разграничение первых трех степеней комы иногда затруднительно из-за быстрого изменения состояния больных, обусловленного нарушениями функций отдельных уровней ЦНС, в частности, восходящих путей и в особенности лимбикоретикулярного комплекса.

Балльная шкала используется для установления и фиксирования уровня сознания и соответствующих изменений. Отмечаются следующие три момента в поведении пациента (табл. 4.16).

Таблица 4.16. Оценка степени угнетения сознания по шкале комы Глазго

Открывание глаз	Баллы
Спонтанное	4
На обращенную речь	3
На болевой раздражитель	2
Отсутствует	1
Речевая реакция	Баллы
Правильная речь	5
Спутанная речь	4
Непонятные слова	3
Нечленораздельные звуки	2
Отсутствует	1
Двигательная реакция	Баллы
Выполняет команды	6
Отталкивает болевой раздражитель5
Отдергивает конечность на боль	4
Тоническое сгибание на боль	3
Тоническое разгибание на боль	2
Отсутствует	1

Примечание. Сумма баллов: 15-14 - ясное сознание, 13-12 - оглушение, 11-9 - сопор, 8 и менее - кома.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Показания к госпитализации

Все пациенты с неотложными неврологическими состояниями, с признаками нарушенного сознания подлежат госпитализации (B, 3). Главной задачей на догоспитальном этапе является максимально быстрая и безопасная транспортировка пациента на этап стационарного лечения; время доставки не должно превышать 40 мин.

После синдромологической оценки состояния и постановки предварительного диагноза врач должен определить профиль госпитализации: многопрофильный стационар, имеющий в своем составе отделение реанимации, нейрохирургическое и неврологическое отделения; стационар, имеющий в своем составе токсикологический центр; инфекционная больница.

Первый контакт с лицом, обратившимся за медицинской помощью, чрезвычайно важен, поскольку правильно сформированный повод к вызову бригады позволит рационально использовать силы и средства службы СМП (D, 4).

Обязательные вопросы позвонившему.

1.Точное время начала заболевания.

2.Темп возникновения симптомов (быстрое, медленное).

3.Наличие или отсутствие очаговых симптомов и признаков раздражения мозговых оболочек.

Действия на вызове

Скорая медицинская помощь и диагностика на догоспитальном этапе проводятся одновременно. При обнаружении пациента, находящегося в критическом состоянии, необходимо вывести его из-под действия потенциально опасных внешних факторов (пламени, газа, электрического тока, воды, уличного движения и др.), придать горизонтальное положение и не перемещать до обследования.

Врачебная тактика на догоспитальном этапе предполагает соблюдение определенной последовательности действий.

1.Оценка витальных функций: дыхания (частота, глубина, характер) и кровообращения (частота, ритмичность, интенсивность пульса на конечностях, пульсация сонных артерий); определение АД.

2.Купирование эпилептического статуса или серии часто повторяющихся эпилептических припадков (при их наличии).

3.Осмотр головы и шеи: наличие травмы на лице и волосистой части головы; выделения гноя, крови, СМЖ из носа или ушей; сухость, прикусывание языка; иктеричность склер, кровоизлияния в конъюнктиву, изменения размера и формы зрачков; запах мочи, ацетона, алкоголя изо рта; ригидность шейных и затылочных мышц.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

4.Осмотр кожных покровов: изменения цвета, влажность, наличие признаков воспалительных, травматических и ишемических повреждений, следов обморожений или инъекций; изменения поверхностного венозного русла.

5.Осмотр туловища и конечностей: наличие нефизиологической позы, деформации грудной клетки и конечностей; увеличение печени, селезенки; патологическая спонтанная двигательная активность (гиперкинез, тремор, судороги); утрата силы в конечностях (парез, плегия); изменения мышечного тонуса; наличие патологических рефлексов и менингеальных знаков; задержка мочи.

Относительным противопоказанием к транспортировке больного является нарушение витальных функций, требующее проведения сердечно-легочного и церебрального реанимационного комплекса в соответствии с международным стандартом.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Бригада СМП доставляет больных с признаками нарушенного сознания в медицинские организации, оказывающие круглосуточную медицинскую помощь (А, 1++).

Больного с признаками нарушенного сознания при поступлении осматривает дежурный врач-невролог, который совместно с анестезиологом-реаниматологом оценивает состояние жизненно важных функций организма, общее состояние больного, неврологический статус (общемозговые и очаговые симптомы, признаки раздражения мозговых оболочек), результаты ЭКГ, анализ крови (тромбоциты, глюкоза, MHO, АЧТВ).

Лабораторная диагностика позволяет получить данные о метаболических расстройствах, сопровождаемых клинической картиной нарушения сознания (в плазме крови: электролитные нарушения, гипергликемия, гипогликемия, гипопротеинемия, анемия, полицитемия, воспалительные изменения крови и др., в моче: белок, глюкоза, ацетон, эритроциты, бактерии, патологические примеси).

Больному выполняют КТ или МРТ головного мозга для уточнения церебральных причин нарушения сознания.

В условиях СтОСМП до уточнения профиля отделения для госпитализации больному обеспечивают наблюдение за динамикой основных параметров и оказывают помощь в объеме базовой терапии.

Выявление признаков дыхательной недостаточности:

•мониторинг частоты дыхания;

•мониторинг SaO2.

Выявление нарушений сердечно-сосудистой системы:

•мониторинг АД, пульса, ЭКГ;

•мониторинг баланса жидкости (вводимой жидкости и диуреза);

• мониторинг центрального венозного давления (при наличии доступа в центральную вену).

При подозрении на инсульт объем помощи должен строго соответствовать Порядку оказания помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения непосредственно с момента появления предположительного диагноза (А, 1++)

Направления базовой терапии (D, 4)

1.Коррекция дыхательных нарушений. Для профилактики нарушений дыхания необходима оценка проходимости дыхательных путей. Всем больным в коме показано

постоянное или периодическое транскутанное определение SaO2, при снижении данного показателя менее 94% необходима оксигенотерапия с начальной скоростью подачи кислорода 2-4 л/мин. При снижении уровня сознания (<8 баллов по шкале комы Глазго), аспирации при или высоком риске аспирации, брадипноэ менее 12 в минуту, тахипноэ более 35-40 в минуту, появлении патологического типа дыхания показаны интубация трахеи и ИВЛ.

2.Коррекция АД. Постепенное снижение АД допустимо при значениях систолического АД, превышающих 180-220 мм рт.ст. Следует избегать любого резкого снижения АД. Предпочтение следует отдавать пролонгированным формам гипотензивных препаратов. Необходимо также ограничивать применение сосудорасширяющих препаратов (аминофиллина) из-за развития эффекта обкрадывания.

3.При необходимости повышения АД необходима адекватная (но не чрезмерная!)

волемическая нагрузка, иногда в сочетании с инотропными препаратами [допамином в начальной дозе 5 мкг/(кгхмин)].

4.Водно-электролитный обмен. Основным инфузионным раствором является 0,9% раствор натрия хлорида. Однако для быстрого восполнения объема циркулирующей крови в целях поддержания адекватного АД могут быть использованы и препараты на основе гидроксиэтилкрахмала 6 или 10%. Гипоосмоляльные растворы (0,45% раствор натрия хлорида, 5% раствор декстрозы) противопоказаны из-за риска увеличения отека мозга. Нецелесообразно также рутинное использование глюкозосодержащих растворов из-за риска развития гипергликемии. Единственным показанием к введению глюкозосодержащих растворов является гипогликемия.

5.Отек мозга и повышение ВЧД. Все больные со снижением уровня бодрствования должны находиться в постели с приподнятым до 30° головным концом (без сгибания шеи!). У таких больных должны быть исключены или минимизированы эпилептические припадки, кашель, двигательное возбуждение и боль.

Непременные условия для успешного лечения:

•достаточная свобода движения диафрагмы;

•оптимальные параметры АД (перфузионное давление >70 мм рт.ст.) и сердечной деятельности (ЧСС и ритм);

•достаточная оксигенация крови (SpO2 95-99%);

•нормоволемия и оптимальные реологические параметры;

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•нормализация температуры тела;

•нормализация гликемии в пределах 3-10 ммоль/л.

При необходимости транспортировать больного или при угрожающих признаках быстрого нарастания симптомов могут быть выполнены дополнительные лечебные воздействия - гипервентиляция кислородом или воздушно-кислородной смесью с высокой концентрацией О2 (>70%). Контроль эффективности осуществляется по факту снижения раСО2 до уровня 26-30 мм рт.ст. Метод является быстрым и эффективным, но обеспечивает непродолжительное противоотечное действие и составляет около 2-3 ч. Метод применим лишь в условия ИВЛ, при длительном и повторном использовании может усугублять имеющуюся гипоксию, приводя к стойкому сужению артерий и повышению периферического сопротивления.

Медикаментозная терапия предполагает использование гиперосмолярных растворов (класс III, уровень C) и гипертонических солевых растворов:

•маннита в суточной дозе 1,0-1,5 г/кг внутривенно капельно в течение 1-2 сут; первоначальная доза - 0,5-1,0 г/кг в течение 20 мин, затем по 0,25-0,5 г/кг каждые 3-6 ч с той же скоростью;

•10% раствора глицерола (4x250 мл до 30-60 мин);

•глицерина внутрь в дозе 1-2 г/кг в смеси с водой в пропорции 1:2.

Купирование судорожного синдрома.

Для купирования генерализованных судорожных припадков (тонических, клонических, тонико-клонических судорог во всех группах мышц с потерей сознания, уринацией, прикусом языка) и фокальных судорожных припадков (подергиваний в отдельных группах мышц без потери сознания) используют диазепам в дозе 10 мг внутривенно медленно, при неэффективности повторно 10 мг внутривенно через 3-4 мин (необходимо помнить, что максимальная суточная доза диазепама составляет 80 мг). Для купирования судорожного припадка возможно использование препаратов вальпроевой кислоты для внутривенного введения: вальпроевая кислота для внутривенного медленного болюсного введения или для внутривенной инфузии в дозе 0,5-1,0 мг/(кгхч). При необходимости быстрого достижения и поддержания высокой концентрации препарата в плазме рекомендуется следующий режим дозирования вальпроевой кислоты: внутривенное введение в дозе 15 мг/кг в течение 5 мин, через 30 мин начать инфузию со скоростью 1 мг/(кгхч); эффективна суточная доза, как правило, 20-25 мг/кг.

Часто встречаемые ошибки

•Применение кальция хлорида, менадиона натрия бисульфита, аминокапро-новой или аскорбиновой кислоты для остановки кровотечения при подозрении на геморрагический инсульт, внутричерепное кровоизлияние.

•Использование препаратов (комбинации препаратов), резко снижающих АД.

•Назначение ацетилсалициловой кислоты на догоспитальном этапе противопоказано, потому что невозможно исключить геморрагический характер патологии.

•Применение фуросемида для лечения отека мозга не показано из-за возможного резкого снижения АД и усугубления ишемии головного мозга, а также из-за развития гемоконцентрации.

•Применение гипотонических и глюкозосодержащих растворов в целях восполнения объема и в качестве среды для внутривенных инфузий.

Противопоказания и ограничения

•Противопоказания к введению гиперосмолярных растворов: почечная недостаточность, гиперосмолярная кома, гипергликемия, осмолярность выше 320 мосм/л, гематокрит выше 45-50%, ожирение III степени, декомпенсированная сердечная недостаточность.

•Использование глюкокортикоидов не получило доказательств своей эффективности в качестве средств для лечения отека мозга при инсультах.

•Проведение медикаментозного лечения при клинической картине острой окклюзионной гидроцефалии нецелесообразно и неэффективно, требуется оперативное лечение.

Список литературы

1.Афанасьев В.В. Острые отравления // Руководство для врачей скорой медицинской помощи. - 3-е изд. / Под ред. В.А. Михайловича, А.Г. Мирошниченко. - СПб.: СПбМАПО,

2001. - С. 661-695.

2.Афанасьев В.В., Мирошниченко А.Г., Комаров И.В. Основы диагностики и лечения острых отравлений // Скорая мед. помощь. - 2000. - № 3. - С. 16-26.

3.Виленский Б.С., Случек Н.И. Неотложные состояния при нарушениях нервной системы // Руководство для врачей скорой медицинской помощи / Под ред. В.А. Михайловича, А.Г. Мирошниченко. - 3-е изд., перераб. и доп. - СПб., 2001. - С. 572-595.

4.Виленский Б.С. Неотложные состояния в неврологии. - М.: Фолиант, 2004. - 512 с.

5.Дифференциальная диагностика нервных болезней. - 3-е изд. / Под общ. ред. Г.А. Акимова, М.М. Одинака. - СПб.: Гиппократ, 2004. - 744 с.

6.Инсульт: Клиническое руководство / М.Г. Хеннерицци, Ж. Богуславски, Р.Л. Сакко: пер. с англ. / Под общ. ред. В.И. Скворцовой. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 224 с.

7.Интенсивная терапия: Пер. с англ. - перераб. и доп. / Под ред. А.И. Мартынова. - М.,

1999.

8.Карлов В.А. Судорожный эпилептический статус: решенное и нерешенное // Неврол. журн. - 2000. - № 3. - С. 4-8.

9.Карлов В.А. Эпилепсия // Болезни нервной системы: Руководство для врачей / Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. - Т. 2. - М., 2001. - С. 195-232.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

10.Неврология: Национальное руководство / Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой и др. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 1040 с.

11.Одинак М.М., Дыскин Д.Е. Клиническая диагностика в неврологии. - СПб.: СпецЛит,

2010. - 529 с.

12.Пирадов М.А. Общие принципы реаниматологии // Болезни нервной системы: Руководство для врачей. - Т. 2. - М., 2001. - С. 457-464.

13.Попова Л.М. Нейрореаниматология. - М., 1982.

14.Руководство по скорой медицинской помощи / Под ред. С.Ф. Багненко, А. Г. Мирошниченко, А.Л. Верткина и др. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 816 с.

15.Руксин В.В. Неотложные кардиологические состояния // Стандартные оказания неотложной мединцинской помощи на догоспитальном этапе. - СПб.: СПбМАПО, 2000. - С. 15-32.

16.Стандарты оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе. - СПб.: СПбМАПО, 2002.

17.Старченко А.А. Клиническая нейрореаниматология / Под ред. В.А. Хилько. - СПб.,

2000.

18.Частная неврология. - 4-е изд. / Под ред. М.М. Одинака. - М.: МИА, 2010. - 232 с.

Глава 5. Оказание скорой медицинской помощи в психиатрии

5.1. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения

А.Г. Софронов, В.Э. Пашковский, А.Е. Добровольская, Е.Ю. Тявокина

Определение

Согласно МКБ-10 (класс V) под психическим расстройством подразумевается клинически определенная группа симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняют страдание и препятствуют личностному функционированию. Изолированные социальные отклонения или конфликты без личностной дисфункции не включаются в группу психических расстройств.

Коды по МКБ-10

•F00-F09 Органические, включая симптоматические, психические расстройства.

•F10-F19 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ.

•F20-F29 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства.

•F30-F39 Расстройства настроения (аффективные расстройства).

•F40-F48 Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства.

•F50-F55 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами.

•F60-F69 Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте.

•F70-F79 Умственная отсталость.

Классификация

Психические расстройства подразделяются на психотические и непсихотические. Психотические расстройства характеризуются радикальным искажением реальности в сознании пациента, обусловленным глубокой депрессией, бредом, галлюцинациями и другими выраженными нарушениями психической деятельности. В структуре психотического расстройства могут наблюдаться тяжелые нарушения поведения, связанные с неспособностью пациента считаться с требованиями реальности и здоровыми тенденциями собственной личности. Существенным признаком психоза является непонимание пациентом факта собственного психического расстройства, иными словами, отсутствие критического отношения к заболеванию (анозогнозия).

Для непсихотических психических расстройств характерно сохранение пациентом способности к реалистическому отображению действительности. Искажения общей картины мира и отдельных сторон жизни возможны и здесь, но они до известной степени доступны коррекции прошлым и настоящим опытом.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

К психическим расстройствам, требующим оказания скорой медицинской помощи, относятся все расстройства независимо от их нозологической принадлежности, сопровождаемые выраженными нарушениями психических функций. При этом уровень нарушений может быть психотическим или непсихотическим, а в клинической картине могут присутствовать угрожающие жизни физические симптомы (состояния с нарушением витальных функций). Скорая медицинская помощь может понадобиться при осложнениях (нежелательных явлениях) плановой психофармакотерапии (злокачественном нейролептическом синдроме, серотониновом синдроме).

Независимо от нозологической принадлежности психических расстройств выделяют следующие состояния, требующие оказания скорой медицинской помощи.

•Агрессия - склонность к разрушительным действиям и нападению на окружающих.

•Аутоагрессия - нанесение повреждений себе. Суицидальное поведение - разновидность аутоагрессии, включающая любую активность, направленную на лишение себя жизни (мысли, высказывания, угрозы, попытки, покушения и др.).

•Психомоторное возбуждение - двигательное беспокойство разной степени выраженности - от суетливости до разрушительных действий (агрессия и аутоагрессия), часто сопровождаемое речевым возбуждением (многоречивостью, выкриками фраз, слов, отдельных звуков). Наряду с этим характерны выраженные аффективные расстройства: тревога, растерянность, гнев, веселье и т.д. Выделяют психомоторное возбуждение без дополнительных симптомов и с дополнительными (преимущественно психотическими: бредовыми, галлюцинаторными, депрессивными и смешанными) симптомами.

•Ступор (от лат. stupor - оцепенение, оглушенность) - двигательное расстройство в виде полной обездвиженности с отсутствием речевой продукции (мутизмом) и ослабленными реакциями на раздражители, в том числе болевые.

•Непсихотические реакции без нарушений витальных функций - состояния,

проявляющиеся острыми переживаниями (реакциями). Характерными проявлениями являются тревога, сниженное настроение, возбуждение или заторможенность, нарушения продуктивности мышления. Возникают в психо-травмирующих ситуациях (реакция на стресс) и в своем развитии не достигают уровня психоза. На фоне личностных расстройств, органических заболеваний головного мозга, а также при депрессии эти реакции могут быть очень выраженными, неадекватными ситуации, могут спровоцировать агрессию, аутоагрессию, суицидальное поведение.

•Непсихотические реакции с нарушениями витальных функций - острые реакции на стресс или патологические личностные реакции, наблюдаемые на фоне острой соматической патологии. В одних случаях эти реакции возникают одновременно с острой соматической патологией, например при получении травмы в чрезвычайной ситуации, в других - могут провоцировать развитие опасных для жизни состояний (коронарного синдрома, нарушения мозгового кровообращения и т.п.) и ухудшать их течение. Нарушения пищевого поведения, проявляющиеся резким ограничением приема пищи, злоупотреблением диуретическими и слабительными средствами, могут приводить к развитию опасных для жизни состояний (метаболическим расстройствам, тяжелой кахексии).

•Психотические состояния без нарушения витальных функций - состояния, проявляющиеся грубыми нарушениями психической деятельности, вызванными неадекватными ситуации переживаниями, имеющими в своей основе аффективные, бредовые и галлюцинаторные синдромы, синдромы помрачения сознания, деменцию, а также их сочетания. Наиболее часто встречаются следующие состояния:

◊делирий - синдром помрачения сознания, характеризующийся выраженными зрительными истинными галлюцинациями, иллюзиями, сопровождаемыми образным бредом и психомоторным возбуждением, нарушениями ориентации в месте и во времени. Галлюцинации преимущественно носят характер сценоподобных, подвижных, множественных, часто угрожающего содержания;

◊галлюциноз - состояние, обусловленное наплывом галлюцинаций преимущественно какого-либо одного вида. Протекает при ясном сознании и сопровождается аффектом тревоги и страха;

◊острый бред - характеризуется образностью, отрывочностью, непоследовательностью. Сопровождается аффектом страха, тревоги, предчувствием беды, катастрофы. Больной считает, что все вокруг изменилось, в том числе окружающие люди: незнакомые люди кажутся знакомыми, знакомых больной не узнает, считает их подставными, замаскированными под близких ему людей. Больному кажется, что ведется непонятная игра. Отмечается бред инсценировки, особого значения, преследования. На фоне экспансивного аффекта развивается бред величия, мессианства;

◊диссоциативные и конверсионные расстройства - состояния, возникающие у истерических, астенических и нарциссических личностей, связанные с травматическими событиями, внутриличностными конфликтами или нарушенными взаимоотношениями. Конверсия означает замещение тревоги соматическими симптомами, которые часто напоминают неврологическое заболевание (например, психогенные припадки). Диссоциация означает происхождение симптомов от недостаточного взаимодействия между различными психическими функциями и проявляется симптомами психических нарушений (например, диссоциативным ступором).

•Психотические состояния наряду с симптомами помрачения сознания, бредом и галлюцинациями могут проявляться агрессией, аутоагрессией, суицидальным поведением, психомоторным возбуждением, ступором.

•Психотические состояния с нарушением витальных функций - психотические состояния, наблюдаемые у больного одновременно с тяжелой соматической патологией. В одних случаях эти состояния могут быть реакцией психики на острую соматическую патологию, например делирий или аменция при черепно-мозговой травме или интоксикации. В других случаях острая соматическая патология может манифестировать на фоне имеющихся острых или хронических психических расстройств. Наиболее часто встречаются следующие состояния:

◊мусситирующий делирий - синдром помрачения сознания, при котором наблюдаются дезориентация в месте и во времени, галлюциноз, двигательное

беспокойство в форме простых, стереотипно повторяемых движений в пределах

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/