6 курс / Судебная медицина / Судебная медицина в лекциях

В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 311

Схема исследования спермы

1.Установление наличия спермы. Ориентировочные реакции (исследование в ультрофиолетовых лучах); Доказательные: проба с картофельным соком; исследование ферментов; морфологическое изучение препаратов спермы.

2.Установление видовой принадлежности спермы.

3.Определение индивидуальной принадлежности.

а) антигенные свойства (системы АВ0 и другие). б) сила выделительства.

Сперма может быть обнаружена на любых предметах носителях и, в зависимости от них, пятно её выглядит неодинаково (по плотности, цвету, характеру границ и пр.). Ориентировочные методы помогает эксперту обнаружить похожие на сперму пятна. К ним относится исследование пятна в ультрафиолетовых лучах (наблюдается голубовато-белое свечение, микрокристаллические реакции с обнаружением кристаллов йодохолина, реакция с картофельным соком (способность семенной плазмы препятствовать реакции агглютинации эритроцитов).

К доказательным методам выявления спермы относятся, прежде всего, морфологический - обнаружение неповрежденных сперматозоидов. При невозможности их обнаружения применяется ферментативный метод обнаружения специфического для семенной плазмы фермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и характерных белков -холина и спермина. Используется также метод электрофоретического обнаружения специфических для спермы белковых фракций.

Определение видовой: принадлежности спермы производится выявление видоспецифического белка, характерного для человека либо отдельных видов животных.

Индивидуальная принадлежность определяется, прежде всего, исследованием групповой принадлежности спермы по системе АБО

(Н). В обязательном порядке исследуется сила выделительства - выделители (Se) и невыделители (se). Указанный признак является наследственным, что делает его доказательным при индивидуализации спермы. Антигенный полиморфизм системы АВО (Н) обуславливает необходимость выявления в сперме других наследственных групп (гамма-глобулиновых), исследования ферментативной активности.

Исследование волос Волосы, являясь дериватом (производным) кожи относятся к

Стр. 312	Судебная медицина в лекциях

довольно часто встречающимся объектам судебно-медицинской экспертизы. Обнаруживаются они на месте происшествия в. качестве вещественных доказательств, в случаях преступлений против жизни и здоровья граждан - убийства, причинение телесных повреждений, половые преступления и пр. Роль их в судебно-следственной практике велика в связи с высокой информативностью и возможностями судебно-медицинской экспертизы при их исследовании. При этом возможно решение следующих вопросов:

Схема исследования волос

1.Установление наличия волос.

2.Определение видовой принадлежности.

3.Определение индивидуальной принадлежности: а) метод сравнительной морфологии; б) антигенная структура; в) определение удельного веса;

г) определение силы на разрыв, д) определение световой преломляемости;

е) определение электропроводности.

4.Определение пола.

5.Определение регионального происхождения.

6.Виды повреждений волос.

7.Давность стрижки.

8.Дифференциальная диагностика выпавшего и вырванного волоса.

9.Наличие ядов в волосах.

Проблема дифференциации волоса и других, похожих на него объектов (растительные или текстильные волокна), относительно проста в связи с характерным морфологическим строением волос, имеющих корневую часть и стержень с корковым веществом и сердцевиной.

При определении видовой принадлежности в первую очередь оценивается их анатомическое строение, в частности соотношение коркового вещества и сердцевины. Характерными признаками волос человека являются слабо выраженная зубчатость оптического края, сложный волнистый рисунок кутикулы, узкая без выраженного клеточного строения сердцевина, в ряде случаев прерывистая. Волос человека, как правило, веретенообразной формы тоньше, чем у животных.

В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 313

Определение происхождения волос от конкретного человека также начинают с исследования их морфологического сходства - метод сравнительной морфологии. Групповые антигены системы АВО

(Н) находятся во всех структурах и слоях волоса и не зависят от категории выделительства.

Половая принадлежность может быть установлена обнаружением X-и У-хроматина в ядрах клеток волосяных влагалищных оболочек. Половые различия состоят и в различном содержании ряда микроэлементов: в мужских волосах содержится в 2-4 раза меньше кальция, магния и в полтора раза меньше натрия по сравнению с женскими.

Волосы человека в зависимости от локализации подразделяются на 6 групп - длинные волосы головы, длинные волосы лица, длинные волосы туловища, короткие и толстые волосы тела, короткие и толстые волосы лица, короткие и тонкие волосы тела. Региональное происхождение волос определяют по совокупности признаков, учитывая их длину, форму и толщину, форму поперечного среза, расположение пигмента, характер свободных концов и др. Например, для волос головы характерна круглая или овальная форма поперечного среза, для волос усов, бороды, ноздрей и бакенбард - треугольная или многоугольная, подмышечных впадин груди и конечностей

-вытянутого овала, лобка и промежности - почкообразная. Центральное расположение пигмента характерно для волос усов и бровей, бороды - равномерное расположение, туловища и конечностей

-по периферии коркового вещества. Периферические концы волос тела чаще всего зашлифованы и редко расщеплены, не стриженные волосы головы имеют метлообразно расщепленные периферические концы.

Дифференциация выпавших или вырванных волос производится по состоянию их луковиц. У первых она сухая ороговевшая, без клеточных элементов и оболочек влагалища, не имеет выраженного волосяного сосочки Форма её округлая. Вспомогательную роль при этом могут оказать гистохимические методы, определяющие жизнеспособность клеток луковицы волос. Для доказательства воздействия на волосы каких либо внешних факторов необходимо отличать наличие возможных болезненных изменений волос. При воздействии на волосы тупых твердых предметов они имеют вид

Стр. 314	Судебная медицина в лекциях

расширенных или расплющенных с растрескавшимся или разволокненным корковым веществом. Концы разделения могут быть расщеплены. При быстро отделении конец волоса может быть ровным или мелкозубчатым, при медленном - ступенеобразным. При действии ножниц - ровный, но раздавленный, При термическом воздействии волосы более светлые, скрученные. При высокой температуре в них появляются пузырьки воздуха, которые могу лопаться и нарушать целость коркового слоя, затем волосы могут обугливаться. При завивке клеточные слои кутикулы могут отходить от стержня и под увеличением выглядят “лохматыми”. При искусственной окраске краска выявляется обычно на поверхности волоса, наблюдается неравномерность её расположения, т.е. наличие светлых участков.

Взависимости от длительности пребывания тела в захоронении волосы могут изменять свой цвет: темные волосы становятся красно-каштановыми, светлые - светло-каштановыми, что связано с деструкцией коркового вещества под влиянием окислительных процессов и выщелачивания.

Вряде случаев при исследовании трупов подвергнувшихся гнилостной трансформации эксперт осуществляется исследование ногтей пальцев рук человека, как и волосы являющихся производными кожи. Установлено, что ногти могут дать научно обоснованную информацию о половой, возрастной и индивидуальной принадлежности. Основные половые и возрастные отличия выражены на тканевом уровне, индивидуальные - на молекулярном и атомном. Диагностика региональной принадлежности ногтей осуществляется метрическим методом с установлением средних величин ширины, толщины и модуля ногтей I-V пальцев руки.

Вкачестве веществ иных доказательств биологического происхождения судебно-медицинскими экспертами могут быть исследованы части тела и ткани человека. К ним могут относиться фрагменты костей, отделенные мягкие ткани и наложения на орудиях преступлений (клинках ножей, лезвия топора, пиле и др.) в виде отдельных клеточных элементов.

Алгоритм исследования указанных объектов аналогичен вышеописанному при исследовании других вещественных доказательств. Первоначально решается видовая принадлежность, затем индивидуальная - путем определения пола, групповой принадлежности и,

В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 315

по возможности, возраста. Принципы исследований тождественны тем, что применяются при исследовании крови. Видовая, половая и др. особенности костей исследуются, прежде всего, сравнительным анатомическим методом. Изолированные клетки исследуются гистологическим и биохимическими методами для выявления тканевой специфичности ряда ферментов.

Исследование других объектов Объектами судебно-медицинской экспертизы могут быть и дру-

гие выделения организма человека - слюна, моча, пот влагалищные выделения, женское молоко и молозиво, кал (меконий), выделения из носа и др.

Порядок исследования этих следов, выявленных на предметах носителях, аналогичен алгоритму исследования вышеописанных:

-наличие следов.

-определение видовой принадлежности.

-установление индивидуальной принадлежности.

-определение пола.

Наличие слюны подтверждается установлением фермента амилазы, имеющего высокую активность. После выявления наличия слюны определяется характер антигенов системы АВО (Н) для ответа на возможность происхождения слюны от конкретного лица. Возможно выявление и других антигенов. Известно 11 систем собственных групп слюны человека с установлением 41 белковых групп. Половая принадлежность слюны определяется по клеткам эпителия слизистой оболочки ротовой полости. Используемая при этом методика аналогична таковой при исследовании крови.

Пятна мочи выявляется облучением ультрафиолетовыми лучами, в которых дает бледно-голубое свечение. Для подтверждения использует химическую реакцию на выявление креатинина либо метод тонкослойной хроматографии. Последний выявляет также и мочевину. Методика является высокоточной и специфичной, однако, сложной для применения. Для уточнения индивидуальной принадлежности в моче возможно выделение антигенов системы АВО

(Н)и степени выделительства.

Выявление следов пота осуществляется реакцией на аминокис-

лоту серин, которая обладает высокой чувствительностью и обнаруживает его даже в смеси с кровью. Индивидуализации принадлеж-

Стр. 316	Судебная медицина в лекциях

ности потожировых наложений возможна только лишь по системе АВ0 (Н). Ориентировочной пробой на наличие пятен пота их смеси

сжировыми выделениями является ультрафиолетовое облучение, при котором выявляется голубоватое свечение пятен.

Исследование других выделений человека (сыровидной смазки, околоплодных вод, молока, молозива, влагалищных выделений, слезной жидкости, мекония) производится в казуистических ситуациях. Преимущество при этом отдается цитологическим методам

собнаружением характерных клеточных элементов. Для установления происхождения следов от конкретных лиц можно определить групповую принадлежность (кроме следов мекония и кала). В ряде случаев можно провести видовую дифференциацию следов и пятен.

Лекция XIX

Права, обязанности и ответственность медицинских работников

Изменение общественных отношений и ломка социальных институтов после событий августа 1991 года привели к принципиально новым для России взглядам на функционирование государственных структур, прав и обязанностей граждан. Это, безусловно, имеет отношение и к медицине. В том числе, появились новые понятия медицинских проблем, связанные с развитием генетики, трансплантологии, реаниматологии, повышением технического уровня, влияния экологии на здоровье человека и др. Это обусловило необходимость принятия новых законов, с одной стороны, обеспечивающих правовую регламентацию всех видов медицинской деятельности в новых условиях, с другой - соответствующих международным нормам.

В 1993 г. приняты Основы законодательства РФ “Об охране здоровья граждан”. В этом документе конкретизируются и развиваются статьи Конституции РФ, излагаются основные принципы охраны здоровья граждан, организации разных систем здравоохранения, гарантии осуществления медико-социальной помощи, права граждан и отдельных групп населения в области охраны здоровья. Для формирования взаимоотношений врача и пациента являются сформулированные права пациента и медицинского работника, регламентация прав и обязанностей лечащего и семейного врача. Зако-

В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 317

нодательно закрепляется право и порядок занятия целительством, порядок создания профессиональных медицинских и фармацевтических объединений, наконец, в новом законодательстве закреплено отношение к эвтаназии, определению момента смерти, отмечены права человека при проведении патологоанатомического вскрытия, трансплантации органов и тканей, регулировании репродуктивной функции человека, расширено и конкретизировано понятие врачебной тайны.

Новым является раздел законодательства об ответственности за причинение вреда здоровью, особенно в отношении медицинских работников, в случае нарушения ими прав граждан в области охраны здоровья. Конкретизирован порядок возмещения ущерба, нанесенного здоровью пациента.

В указанном законе четко прописано законоположение о привлечении к ответственности врача в случае профессиональных правонарушений, связанных с нанесением ущерба здоровью и жизни граждан. В отличие от прошлых лет, в соответствии с гражданским законодательством, нередко предусматривается только материальное возмещение ущерба пострадавшему.

Согласно ст. 31 Основ, каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, - их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-диагнос- тического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении.

Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.

Стр. 318	Судебная медицина в лекциях

Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих его состояние здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.

Информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным ст. 61 настоящих Основ.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства служит информированное добровольное согласие гражданина (ст. 32). В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать его - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц и законных представителей лечебно-диагностического учреждения. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных ч. 1 ст. 31 настоящих Основ.

Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения (ст. 33 Основ). Исключение составляют случаи, предусмотренные ст. 34 настоящих Основ.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином или его законным представителем, а также медицинским работником. В случае отказа родителей или иных законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этого лица.

В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 319

Статья 34 Основ отражает вопросы оказания помощи без согласия граждан. Оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, имеющих заболевания, представляющие опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами или совершивших общественно опасные деяния, на основании и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации. Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдении граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их представителей - судом.

Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, установленном Законом Российской Федерации “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”. В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния, могут быть применены принудительные меры медицинского характера на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Всоответствии со ст. 39 Основ, скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях - травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), осуществляемых безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу.

При угрозе жизни гражданина, согласно ст. 39 Основ, медицинские работники имеют право использовать бесплатно любой имеющийся вид транспорта для перевозки гражданина в ближайшее ле- чебно-профилактическое учреждение. При отказе владельцы несут ответственность по закону.

ВОсновах законодательства РФ об охране здоровья граждан медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии -

Стр. 320	Судебная медицина в лекциях

удовлетворения просьбы больного об ускорении его смерти каки- ми-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни (ст. 45).

Лицо, которое сознательно побуждает к эвтаназии или осуществляет ее, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Статья 52 Основ посвящена судебно-медицинской и судебнопсихиатрической экспертизе. Судебно-медицинская экспертиза производится в медицинских учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения экспертом бюро судеб- но-медицинской экспертизы, а при его отсутствии - врачом, привлеченным для производства экспертизы, на основании постановления лица, производящего дознание, следователя, прокурора или определения суда. Причем, гражданин или его законный представитель имеет право ходатайствовать перед органом, назначившим экспертизу, о включении в состав экспертной комиссии дополнительно специалиста соответствующего профиля с его согласия, а само заключение эксперта может быть обжаловано в суд в порядке, установленном законодательством РФ.

В ст. 61 Основ, отражена ответственность врачей за нарушение клятвы. В ней приводятся также сведения, составляющие врачебную тайну. В соответствии с этой статьей, информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Не допускается разглашение этих сведений лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей. Однако с согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных изысканий, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в других целях.

Предусмотрены случаи, когда предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, допускается без согласия гражданина или его законного представителя: в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;