3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_топографической_анатомии_и_оперативной_хирургии_Волков

Практическое занятие 6

111

Следует запомнить пульсовые точки нижней конечности, так как пульсация артерий определяется при обследовании больных с сосудистой патологией.

Пульсовые точки нижней конечности. Пульсацию a. dorsalis pedis можно определить в области первого межпальцевого промежутка и на середине расстояния между лодыжками. Пульс на a. tibialis posterior определяется на середине расстояния между медиальной лодыжкой и пяточной костью. Пульсация подколенной артерии пальпируется на середине подколенной ямки. Под паховой связкой, на ее середине, определяют пульсацию бедренной артерии.

Вены нижних конечностей

Вены нижних конечностей представляют собой две относительно изолированные системы — поверхностную и глубокую, связь между которыми осуществляют коммуникантные­ (перфорантные) вены.

Глубокие вены ноги. На стопе и голени глубокие вены (по две) сопровождают одноименные артерии. Из наиболее крупных­ вен голени, передних и задних большеберцовых, образуется­ ствол подколенной­ вены.

Бедренная вена, продолжение подколенной­ , сопровождает­ бедренную артерию. По пути бедренная вена­ принимает глубокую вену бедра и парные медиальные и латеральные окружающие вены.

На уровне нижнего края паховой связки бедренная­ вена переходит в наружную подвздошную, которая вместе с внутренней подвздошной в забрюшинном пространстве дает начало общей подвздошной вене. Правая­ и левая общие подвздошные вены образуют нижнюю­ полую вену. Глубокие вены нижней конечности, располагаясь в общем соединительнотканном ложе с артериями­ , постоянны в топографическом отношении. На всем протяжении они получают очень большое количество­ мелких венозных ветвей из окружающих их тканей.

Поверхностные вены ноги. К наиболее крупным венозным коллекторам, располож­ енным под кожей на нижних конечностях, относятся большая и малая подкожные вены. Большая подкожная вена (vena saphena magna) самая длинная из подкожных вен

112	Практическое занятие 6

человека. Вена берет начало из медиальной­ краевой вены стопы, далее идет впереди медиальной лодыжки, где в нее впадают вены тыльной венозной сети стопы. На голени большую подкожную вену чаще всего можно найти в желобке, образующемся между медиальным краем большеберцовой кости и мышцами. Огибая задневнутреннюю поверхность мыщелка бедра, вена проходит вдоль внутреннего края нижней половины портняжной мышцы, располагаясь над длинной приводящей и гребешковой мышцами. Достигнув­ нижнего рога серповидного края широкой фасции бедра, вена прободает решетчатую пластинку и впадает в бедренную вену (сафено-бедренный анастомоз). По В. Н. Шевкуненко и А. Н. Максименкову уровень сафено-бедренного соустья находится на расстоянии от 2 до 5 см от паховой складки.

На всем протяжении в большую подкожную вену впадает множество коллатералей, собирающих кровь не только от нижней конечности, но и от наружных половых органов, передней брюшной стенки, кожи и подкожной клетчатки ягодичной области. Число, диаметр и направление коллатералей вариабельно, что в совокупности определяет сетевидное или магистральное строение подкожной венозной сети, обычно связанное с типом телосложения: соответственно брахиоморфный или долихоморфный. Иногда большая подкожная вена может быть представлена двумя или тремя стволами. Дополнительные стволы могут сопровождать основной коллектор на всем протяжении, на бедре или на голени.

У места впадения большой подкожной вены в бедренную­ , в подкожную вену впадают­ наружные срамные вены, поверхностная надчревная­ , поверхностная огибающая вена подвздошной кости. Вены, собирающие кровь от передненаружной и медиальнозадней поверхности­ бедра, довольно крупные, в большую подкожную вену впадают самостоятельно.

Глубина залегания большой подкожной вены меняется на протяжении нижней конечности. На голени вена расположена внутри поверхностной фасции, в области коленного сустава вена лежит непосредственно под кожей. С переходом на бедро основной ствол большой подкожной­ вены находится на широкой фасции бедра.

Малая подкожная вена (vena saphena parva) является­ продолжением латеральной краевой вены стопы. На уровне лате-

Практическое занятие 6

113

ральной лодыжки в нее впадает много венозных ветвей от наружной подошвенной­ поверхности стопы. Вена располагается с латеральной стороны ахиллова сухожилия позади латеральной лодыжки, далее переходит на заднюю поверхность ахиллова сухожилия и ложится в бороздку между двумя головками икро­ ножной мышцы.

На уровне верхней трети голени вена ложится между двумя листкамисобственнойфасцииголени(каналПирогова).Достигнув подколенной ямки, вена уходит вглубь и впадает в подколенную вену. Малая подкожная вена более постоянна в топографическом­ отношении. Удвоение малой подкожной вены встречается редко, как и атипичность ее впадения в подколенную вену.

Между малой и большой подкожной веной на голени имеется множество анастомозов, наиболее крупные из них расположены в области коленного сустава.

Коммуникантные вены. Система поверхностных вен нижней конечности связана на всем протяжении с глубокими венами посредством коммуникантных вен.

Беря свое начало от вен, расположенных в подкожной­ клетчатке на голени или бедре, коммуникантные вены прободают собственную фасцию и направляются к глубоким венам.

Выделяют прямые коммуникантные­ вены, непосредственно соединяющие подкожные вены с глубокими. Они характеризуются прямым направлением, большим диаметром и располагаются­ преимущественно в нижней трети голени.

Многочисленные непрямые коммуникантные вены соединяют подкожные вены с мышечными венозными ветвями, которые и впадают в глубокие магистральные сосуды.

Количество коммуникантных вен зависит от строения подкожной венозной сети­ : их больше при сетевидном ветвлении, меньше при выраженном магистральном строении.

Наибольшее число коммуникантных вен расположено на стопе и в нижней трети голени. Коммуникантные вены имеют большое значение в патогенезе варикозного расширения вен нижних конечностей.

Вены нижних конечностей имеют клапанный аппарат. Венозный клапан представляет собой две створки полуовальной формы, которые препятствуют обратному току крови.

114	Практическое занятие 6

Наибольшее количество клапанов расположено в глубоких­ и коммуникантных венах, что стоит в прямой зависимости от их гемодинамической функции.

Расстояние между клапанами зависит от их количества­ . В малой подкожной вене клапаны отстоят один от другого на 25– 35 мм, в большой подкожной вене расстояние между ними колеблется от 35 до 90 мм и в глубоких венах — от 20 до 30 мм.

Подкожные вены ноги могут использоваться для венепункции,набольшойподкожнойвенеможнопроизводитьвенесекцию. Пункционный доступ через бедренную вену широко применяется в кардиохирургии для зондирования сердца и выполнения транскатетерных операций на сердце.

Проекционные линии сосудов и нервов области стопы:

1.Тыльная артерия стопы (a. dorsalis pedis) проецируется от середины расстояния между лодыжками к первому межпальцевому промежутку.

2.Внутренняя подошвенная артерия (a. plantans medialis) проецируется от середины расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием к первому межпальцевому промежутку, или проецируется по линии, проводимой от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку.

3.Наружная подошвенная артерия (a. plantans lateralis) проецируется от середины расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием к четвертому межпальцевому­ промежутку, или по линии от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки медиальной и латеральной лодыжек) к 4-му межпальцевому промежутку.

Коленный сустав

Коленный сустав — это самый крупный сустав человеческого тела. Функционально и по форме относится к вращательноблоковидным­ .

Коленный сустав образован суставными поверхностями бедра, мыщелками бедренной кости, надколенником и мыщелками большеберцовой кости. Конгруэнтность суставных поверхностей большеберцовой кости усиливается межсуставными хрящами — менисками, которые располагаются на мыщелках большеберцовой

Практическое занятие 6

115

кости. Своими передними и задними концами мениски прикрепляются к межмыщелковому возвышению. Впереди мениски соединены поперечной связкой. Наружный край менисков сращен с суставной капсулой. При резких сгибаниях в суставе с одновременной ротациейголенимогутвозникатьразрывыменисков,чащевнутреннего,таккаконимеетсвободныйпереднийизаднийрог.Менискипри этомоказываютсямеждудвухмыщелковкаквжерновах.

Коленный сустав расположен в толстой фиброзной капсуле, которая укреплена многочисленными связками. Выделяют боковые связки, собственную связку надколенника, удерживатель надколенника, поперечную связку, а на задней поверхности сустава — косую и аркообразную связки.

Боковые связки препятствуют боковым движениям, поэтому при повреждении этих связок возникают качательные движения, суставная щель на рентгенограммах становится неравномерной. Отличительной особенностью сустава является наличие внутрисуставных крестовидных связок, передней и задней, lig. сruciatum anterius et posterius. Основная роль крестовидных свя- зок —ограничиватьсмещенияголенивперед-назад.Повреждение крестовидных связок приводит к грубой нестабильности сустава. При повреждении появляются движения голени вперед-назад относительно бедра, так называемый симптом выдвижного ящика.

Синовиальная оболочка в передней части сустава вдается в полость в виде двух крыловидных складок, в которых содержится слой жира, это plica alarae, или жировые тела. Крестовидные связки, мениски, жировые тела образуют своеобразную амортизационную систему коленного сустава, буферно-тормозную систему, которая имеет большое значение в функционировании сустава.

Объемполостисуставаувеличензасчетзаворотовсиновиаль- нойоболочки.Всегоихдевять.Самыйбольшойзаворот —передний верхний, непарный. Он образуется за счет перехода синовиальной оболочки с бедренной кости на собственную связку надколенника. Остальные завороты, парные, располагаются вокруг хрящевого покрова мыщелков бедра и большеберцовой кости. Служат местом скопления экссудата и крови. Пункция сустава производится из боковых точек, с отступом кзади от надколенника у верхнего полюса.

В области сустава имеются слизистые сумки. В сумках впереди надколенника (препателлярные) может возникать препателлярный бурсит.

Практическое занятие

7

Пункция суставов нижней конечности. Операции на сосудах. Перевязка сосудов. Венесекция. Сосудистый шов. Ампутации и экзартикуляции

Пункция тазобедренного сустава

Показания.Травматическийгемартроз,экссудативныйартрит. Анестезия. 1 % раствор новокаина, лидокаина.

Доступы. Пункцию тазобедренного сустава производят спереди или сбоку (рис. 59, 60). При переднем доступе точку вкола иглы определяют, проводя прямую линию от большого вертела бедренной кости к середине паховой связки.

Рис. 59. Точки пункции тазобедренного сустава: 1 — наружная и 2 — передняя точки

Техника. В точку, соответствующую середине указанной линии, вкалывают длинную иглу и продвигают ее перпендикулярно к поверхности кожи на глубину 4–5 см. Когда игла достигает шейки бедренной кости, ее конец поворачивают кнутри и при дальнейшем продвижении проникают в полость сустава.

Рис. 61. Пункция коленного сустава

Практическое занятие 7

117

При боковом доступе нащупывают верхушку большого вертела бедренной кости и над ним перпендикулярно к поверхности кожи вводят длинную иглу на глубину 8–10 см (см. рис. 60). Если игла упирается в шейку бедренной кости, ее конец слегка поворачивают краниально (кверху) и, продвигая иглу вглубь, попадают в полость сустава.

Рис. 60. Пункция тазобедренного сустава из наружной точки

Пункция коленного сустава

Доступ.Больнойлежитнаспине.Пункциюсуставапроизводят с латеральной или медиальной сторон сверху над коленной чашечкой,сбокуотсухожилиячетырехглавоймышцыбедра(рис. 61). При пункции с латеральной или медиальной стороны левой рукой ощупывают боковой край надколенника и на уровне середины его длины, тотчас сзади от края, определяют место вкола иглы.

Техника. Сместив пальцем левой руки кожу книзу, перпендикулярно (параллельно плоскости операционного стола) вкалывают пункционную иглу и осторожным движением продвигают ее сквозь кожу, боковые связки и суставную капсулу. Когда игла проходит через капсулу, ощущается упругое сопротивление.

Для пункции верхнего заворота коленного сустава иглу вкалывают с латеральной стороны конечности на 1–2 см выше верхнего полюса надколенника. Иглу продвигают на глубину 3–4 см под сухожильное растяжение четырехглавой мышцы бед-

118	Практическое занятие 7

ра. Момент прокола стенки верхнего заворота ощущается по преодолению эластичного сопротивления.

Набрав в шприц окрашенную жидкость (вода с метиленовой синью), вводят ее в полость сустава, иглу извлекают. Из места прокола не должна вытекать жидкость. При повторном вмешательстве жидкость можно извлечь из полости сустава.

Опера ции на сосудах

Инструментарий. Скальпель, пинцеты, хирургические и анатомические, желобоватый зонд, ножницы Купера, диссектор, кровоостанавливающие зажимы Бильрота, Кохера, Холстеда, сосудистые ножницы, острые и тупые крючки, иглодержатель, хирургические иглы, атравматические иглы, лигатурные иглы Дешана (правая и левая), игла Купера, игла Дюфо, сосудистые зажимы для временной остановки кровотока в сосуде: окончатый зажим Поттса, Г-образный сосудистый зажим Блелока, сосудистый зажим Долиотти, сосудистый зажим Гепфнера, сосудистый зажим Сатинского, сосудистые клеммы Блелока. Шовный материал (шелк, полипропилен, лавсан, фторлон на атравматических иглах).

Остановка кровотечения в ране. Упражнение выполняет-

ся при проведении последующих операций, отыскиваются сосуды в подкожной клетчатке при создании доступа (рис. 62). Хирург производит захват сосуда с окружающими тканями кровоостанавливающим зажимом Бильрота и перевязывает его лигатурой. При этом отрабатывается взаимодействие рук хирурга и ассистента. Команду на снятие зажима ассистенту подает хирург. После снятия кровостанавливающего зажима хирург подтягивает завязанный узел и завязывает второй фиксирующий узел. Перевязку магистрального сосуда можно производить с помощью лигатурной иглы Дешана или Купера (рис. 63). При травматическом повреждении магистрального сосуда и невозможности наложить шов сосудперевязывают,чтобыостановитькровотечение.Такжесцелью остановки кровотечения в регионе кровоснабжения магистрального сосуда производят перевязку сосуда на протяжении. Показания для перевязки магистрального сосуда на протяжении возникают, когда сосуд находится в анатомически труднодоступном месте (например, при кровотечении из ягодичных сосудов или аррозивном кровотечении в гнойной ране).

Практическое занятие 7

119

Рис. 62. Перевязка сосуда в ране: 1 — захват сосуда кровоостанавливающим зажимом; 2 — подвод лигатуры; 3 — перевязка под носиком зажима

Рис. 63. Перевязка магистрального сосуда в ране, подведение лигатуры при помощи лигатурной иглы Дешана

	120		Практическое занятие 7
			Венесекция — хи-
			рургическая		операция,
			при которой производит-
			ся выделение подкожной
			вены, ее вскрытие и вве-
			дение в просвет катетера
			для продленной			инфузи-
			онной терапии.
			Показания.			Травма-
			тический, геморрагичес-
			кий и ожоговый шок, не-
	Рис. 64. Оперативный доступ к ве-		обходимость интенсивной
			инфузионной терапии.
	нам локтевой ямки: 1 — наружный		Доступы.Использу-
	кожный нерв предплечья; 2 — по-
			ют подкожные вены лок-
	верхностные локтевые вены; 3 —
	внутренний кожный нерв предпле-		тевого сгиба (рис. 64), бо-
	чья; 4 — собственная фасция		льшую	подкожную			вену
			бедра в	бедренном			треу-

гольникеинапереднейповерхностивнутреннейложыжки,наружную яремную вену на шее.

Обезболивание. Местная анестезия, 1 % раствор новокаина, лидокаина.

Техникаоперации.Накладываюткровостанавливающийжгут проксимальнее области операции. Инфильтрируют новокаином подкожную клетчатку. Разрез кожи над веной длиной 3–4 см. Используя изогнутый кровостанавливающий зажим Бильрота, вену выделяютизподкожнойклетчаткинапротяжении2см,слегкаприподнимают и проводят под вену две шелковые лигатуры (рис. 65).

Рис. 65. Венесекция: а — подведение лигатуры под вену при помощи лигатурной иглы; б — вскрытие вены; в — введение катетера в просвет вены