3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Руководство_по_экспериментальной_хирургии_Шуркалин_Б_К_

Наиболее благоприятным вариантом является расположение отверстия в средней части луковицы двенадцатиперстной кишки или на передней стенке желудка. В этих случаях имеется возможность оценить состояние краев перфорации и наложить швы на достаточном расстоянии, что позволяет избежать прорезывания стенки.

Расположение перфорации непосредственно по малой кривизне желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки является противопоказанием к эндоскопическому ушиванию. Для надежного ушивания такого перфоративного отверстия необходимо осуществить мобилизацию малой кривизны, что возможно лишь после лапаротомии, используя традиционные хирургические приемы.

Ушивание производится атравматичным шовным материалом. Размер используемой иглы определяется диаметром ушиваемого отверстия и степенью инфильтрации стенки в окружности перфорации. Чем больше перфоративное отверстие и выраженнее инфильтрация, тем большего размера должна быть хирургическая игла - до 40 мм длиной. В качестве шовного материала в классическом варианте должны использоваться монофиламентные нити, не обладающие фитильными свойствами, однако завязывание интракорпоральных узлов этим материалом труднее, нежели плетеным или крученым, из-за повышенной упругости нитей и "распускания" узлов. При ушивании перфоративного отверстия вкол иглы должен располагаться не менее чем в 5 мм от края. При перфорации небольшого размера ушивание может быть произведено без выкола иглы обычным узловым или 8- образным швом. Если размеры отверстия составляют 3 - 5 мм, то необходимо выкалываться через него.

Узлы возможно завязать как экстра- , так и интракорпорально. После завязывания швов в обязательном порядке проверяется герметизм швов путем раздувания желудка воздухом по зонду или введения в его полость раствора красителя (метиленовой синьки). Подтекание красителя между швами или появление пузырьков воздуха свидетельствуют об отсутствии герметизма швов и необходимости выполнения лапаротомии и закрытия перфоративного отверстия традиционным, "открытым" способом. Для "подкрепления" швов поверх них возможно фиксировать прядь большого сальника или пластину препарата "Тахокомб", представляющего из себя "сендвич" из коллагена и фибрина, обладающий гемостатическим и герметизирующим свойством.

Ушив перфоративное отверстие, необходимо осуществить окончательную санацию брюшной полости. Оставшийся после первичного осушивания экссудат аспирируется. Места его наибольшего скопления

— 94 —

промываются физиологическим раствором, в последние порции которого добавляется диоксидин. Поочередно придавая операционному столу максимально возможные отклонения в боковые стороны, поднимая тазовый и головной концы, тщательно эвакуируются выпот и промывная жидкость. С учетом того, что при лапароскопической санации никогда не удается полностью удалить жидкость, для ее оттока целесообразно дренирование брюшной полости. Дренаж удаляется на следующий день после операции.

Лапароскопическое ушивание перфоративных язв позволяет значительно облегчить для больных ближайший послеоперационный период, сократить время пребывания в стационаре и ускорить реабилитацию. Также сокращается риск развития послеоперационных раневых осложнений и улучшается прогноз развития отдаленных негативных последствий операции на брюшной полости - уменьшается послеоперационный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости, устраняется возможность для возникновения послеоперационных вентральных грыж.

Физические методы в хирургии

Впоследние годы широкое распространение в хирургической практике получили методы теплового воздействия на биологические ткани с целью гемостаза и рассечения тканей. Это электрокоагуляция, лазерное излучение и плазменные потоки.

Воснове действия этих установок лежит способность рассечения биологических тканей и коагуляции сосудов. Основой биологического действия этих термических установок является мгновенное испарение жидкой части тканей с образованием плотного карбонизированного слоя. Обработанные участки ткани как бы оседают вследствие обезвоживания, опускаясь ниже уровня интактных тканей.

Процесс гемостаза заключается в том, что в зоне воздействия наблюдается деформация и уплотнение ткани из-за испарения цитоплазмы окружающих сосуд клеток с последующим сужением и смыканием просвета сосудов и формированием внутрисосудистых тромбов. Наилучшие условия для эффективного гемостаза создаются в тканях, временно выключенных из кровообращения, что достигается при наложении мягких зажимов либо на ворота органа (печень, селезенка, почки, легкие), либо на саму ткань выше операционного разреза.

Эти физические методы особенно хорошо показали себя в эндохирургии, без них развитие малоинвазивной хирургии было бы невозможно.

—95 —

В хирургической практике особенно широко применяются электрокоагуляторы различных типов и устройств с использованием моно- и биполярных электродов. Установки удобны в пользовании, малогабаритны, могут подсоединяться к различным инструментам, применяемым при операциях (пинцеты, зажимы, петли, ножницы и др.). Недостатком их является грубое повреждение подлежащих тканей, необходимость более длительной экспозиции при работе на паренхиматозных органах и не всегда достаточный гемостаз.

В настоящее время в хирургическую практику внедрены более мощные и эффективные установки с применением лазерного излучения и плазменных потоков.

Лазер или оптический квантовый генератор представляет собой техническое устройство, испускающее электромагнитное излучение в диапазоне от инфракрасного до ультрафиолетового, сфокусированного в строго определенном направлении. Все лазеры имеют одинаковую принципиальную схему, включающую три основных узла: активное вещество, источник накачки и оптический резонатор.

По активному веществу различают твердотелые, газовые и жидкостные лазеры. В качестве источника накачки служит либо электрический разряд (газовые лазеры), либо оптическая лампавспышка (твердотелые и жидкостные лазеры). Оптический резонатор представлен системой зеркал.

По характеру излучения лазеры делятся на импульсные и непрерывного действия. Для рассечения тканей используются мощные лазеры непрерывного действия, работающие на углекислом газе, неодиме, эрбии и др. Лазеры, генерирующие излучения малой мощности в видимой инфракрасной и ультрафиолетовой областях спектра, не обладают термическим действием на ткань и называются низкоэнергетическими или терапевтическими.

Процесс взаимодействия лазерного излучения с биологическим объектом начинается с поглощения энергии. Степень поглощения лазерного излучения и глубина его проникновения в ткани зависят от длины волны луча и характера биологического объекта, его плотности, кровенаполнения и т. д. Так излучение СО2 - лазера интенсивно поглощается водой и, следовательно, поверхностными слоями тканей, которые на 70-90% состоят из воды. Повреждение окружающих тканей минимально.

Вода является "прозрачной" для аргонового и ИАГ (иттрий-алю- миний-гранатовый) лазеров, поэтому их излучение в ткани более глубоко.

В хирургии применяются следующие лазеры (в зависимости от среды поглощения и физических характеристик):

- Аргоновый - для фотокоагуляции при кровотечениях из язв же

лудка и двенадцатиперстной кишки.

- Гелий-неоновый - для облучения брюшной полости при перитонитах, для стимуляции заживления послеоперационных ран и для внутривенного облучения крови (аппарат "АЛОК-1").

-На арсениде галлия - для лечения перитонитов, панкреатитов, воспалительных инфильтратов брюшной полости.

-СО2 - лазер - для рассечения тканей, остановки кровотечения из паренхиматозных органов, профилактики нагноения ран (аппараты "Скальпель-1", "Ромашка-1" или -2). Основные преимущества применения этого "светового" скальпеля перед режущими инструментами и электрокоагулятором следующие: малая кровоточивость, эффект "биологической сварки" стенки полых органов, минимальная зона некроза, наличие биологического барьера, препятствующего проникновению содержимого раневой поверхности в глубоко лежащие ткани, заживление ран в более короткие сроки и сни жение послеоперационных осложнений.

Низкоинтенсивные лазеры, так называемые терапевтические (ге- лий-неоновый . и инфракрасный)-, воздействуя на ткани, улучшают микроциркуляцию, стимулируют регенеративные процессы, оказывают противоотечное и противовоспалительное действие. Положительная их оценка получена при лечении перитонитов, острых панкреатитов, воспалительных инфильтратов брюшной полости, вялогранулирующих ран в послеоперационном периоде.

Воснове действия плазменных установок лежит способность рассечения биологических тканей и коагуляция сосудов. Источник получения потока плазмы - плазмогенератор, общий принцип работы которого заключается в пропускании инертного газа (гелий, аргон) через электрический разряд. При этом происходит нагревание газа до температуры от 3 тыс. до 10 тыс. градусов и его ионизация. Поток плазмы, имея высокую температуру, легко рассекает путем испарения мягкие ткани, одновременно "заваривая" стенки сосудов, идеально дезинфицирует зону операции.

Надежный гемостаз при небольших краевых повреждениях печени или селезенки достигается за 5 - 7 с. при обработке 5 см по-

верхности.

В клинической практике и в экспериментальной работе в настоящее время применяются установки "СУПР-М" (скальпель управляемой плазменной резки - медицинский) и "ФАКЕЛ-1", "ФАКЕЛ-2". Наибо-

- 9 7 -

— 96 —

лее эффективно используется плазменный скальпель в хирургии паренхиматозных органов (печень, селезенка, легкие, почки). Глубокое рассечение паренхиматозных органов производится обычным режущим инструментом с последующей коагуляцией раневой поверхности плазменной струей под углом 20 - 30 для предотвращения газовой эмболии. Плазменный скальпель удобен при холецистэктомии для обработки ложа желчного пузыря и при удалении (испарении) видимых метастазов печени или опухолей мочевого пузыря.

Применение расфокусированной плазменной струи позволяет лечить вялотекущие гнойные раны за счет бактериостатического и бактерицидного действия плазмы.

Применение плазменного скальпеля в клинических условиях и в эксперименте показало его преимущества перед другими термическими инструментами из-за большей скорости рассечения тканей, эффективности коагуляции сосудов, асептичности рассеченной и коагулированной поверхности и самой раны. При коагуляции кровоточащей раны в отличие от лазерного луча не требуется осушения. Кровь, дым или какая-либо жидкая среда не являются препятствием для плазменного потока. Для защиты соседних органов и тканей от возможного повреждения используются только влажные марлевые салфетки.

— 98 —

СОДЕРЖАНИЕ

Введение .................................................................................................			3
Цели и задачи курса экспериментальной хирургии . . . .			3
РАЗДЕЛ I. Краткие сведения по сравнительной анатомии эк
спериментальных животных..............................................................			4
Передняя брюшная стенка .................................................................			4
Брюшная полость .................................................................................			6
Забрюшинное пространство ..............................................................			18
Анатомия груди ....................................................................................			22
РАЗДЕЛ II. Подготовка животных к эксперименту. Обезболи
вание в эксперименте. Общая хирургическая техника . . .			30
Подготовка животных к операции ...................................................			30
Наркоз у экспериментальных животных ........................................			31
Хирургический инструментарий .......................................................			36
Общая хирургическая техника ..........................................................			37
РАЗДЕЛ III. Частные вопросы экспериментальной.хирургии .			39
Типовые операции на желудочно-кишечном тракте . . . .			39
Экспериментальная хирургия желудочно -кишечного тракта .			49
Экспериментальные модели некоторых заболеваний желудка
и кишечника .........................................................................................			51
Экспериментальная хирургия печени, желчных путей и желч
ного пузыря ............................................................................................			53
Экспериментальная хирургия поджелудочной железы . .			56
Экспериментальная хирургия мочевого пузыря, мочеточников
и почек ...................................................................................................			58
Экспериментальная хирургия легких ..............................................			62
Экспериментальная хирургия сердца ..............................................			68
Экспериментальная хирургия кровеносных сосудов . . .			70
Лапароскопическая хирургия ...........................................................			72
Лапароскопические операции на желчных путях .	.	.	76
Лапароскопические операции при остром аппендиците . .			82
Перфоративные гастродуоденальные язвы......................................			91
Физические методы в хирургии ........................................................			95
— 9 9 -