6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Лазерная_терапия_в_неврологии_Кочетков_А_В

импульсных лазеров красного и ИК-спектров временной интервал между воздействиями составляет 1,5–2 мин [Москвин С.В., Ачилов А.А., 2008].

Воздействие на проекции сосудистых пучков

Осуществляется как на кровеносные, так и на лимфатические сосуды. Наиболееизвестнаметодикавоздействиянасинокаротиднуюзону(проекции сонныхартерий)симметрично,чащевсегоприразличныхцереброваскулярных патологиях [А.с. 1780770 SU; Вахтин В.И. и др., 2002; Кочетков А.В., Москвин С.В., 2004; Кочетков А.В. и др., 2009; Субботина Л.А. и др., 2009]. Метод может использоваться как альтернатива внутривенному лазерному облучению крови. Эффекты, вызываемые как ВЛОК, так и различными вариантами надсосудистого (надартериального или надвенного) лазерного облучениякрови,идентичны,ноподавляющеебольшинствоврачейнаоснове своего клинического опыта отдают предпочтение ВЛОК. Кроме того, часто выбортогоилииноговариантаопределяетсяналичием(вернее,отсутствием) необходимой аппаратуры.

Параметры методики: АЛТ «Матрикс» («ЛАЗМИК®»), матричная импульсная лазерная головка ИКили красного спектра МЛ01К (МЛ01КР), мощность40–50Вт(20–25ВтдляМЛ01КР),стабильноконтактно1,5–2или 5 мин на зону. Иногда используют МЛТ с магнитной насадкой 50 мТл (ММ-50). Менее эффективно использовать излучающие головки с одним лазером. В любом случае применяют импульсные лазерные излучающие головки с зеркальными насадками ЗН-35 или ЗН-50. При комбинировании импульсного красного и ИК-лазеров время воздействия составляет 1,5 мин каждым видом НИЛИ, а временнóй интервал между воздействиями составляет 1,5–2 мин [Москвин С.В., Ачилов А.А., 2008].

Воздействие на проекции иммунокомпетентных органов

Метод используется при различных иммунодефицитных состояниях, осуществляется воздействие непосредственно на проекцию составляющих иммунной системы. Исследования показали, что НИЛИ влияет практически навсе–какгуморальные,такиклеточные–компонентыиммуннойсистемы, однако направленность воздействия может меняться в зависимости от очень многих факторов. Выбор методики достаточно индивидуален для каждой нозологии, но литературы по этой теме вполне достаточно, чтобы определиться с назначением оптимальной схемы лечения каждому специалисту в своей области.

Параметры методики: АЛТ «Матрикс» («ЛАЗМИК®»), матричная им- пульснаялазернаяголовкаМЛ01К(МЛ01КР),мощность40–50Вт(20–25Вт

81

для МЛ01КР), стабильно контактно 1,5–2 мин на зону. Иногда используют МЛТсмагнитнойнасадкой50мТл(ММ-50).Вполнедопустимоиспользование излучающихголовоксоднимлазером.Влюбомслучаеприменяютимпульс- ныелазерныеизлучающиеголовкисзеркальныминасадкамиЗН-35илиЗН-50. ПрикомбинированииимпульсногокрасногоиИК-лазеров,времявоздействия составляет 1,5 мин каждым видом НИЛИ, а временнóй интервал между воздействиями составляет 1,5–2 мин [Москвин С.В., Ачилов А.А., 2008].

Внутриполостные методы лазерной терапии

Различаются по локализации доступа к полым органам. Процедуры проводят с помощью специализированных оптических насадок (см. раздел «Аппаратура…»),посредствомкоторыхлазерноеизлучениедоставляютвнеобходимуюобластьсзаданнымпространственнымраспределениемэнергии. Используют как непрерывное, так импульсное излучение практически всех спектральных диапазонов. Поскольку площадь воздействия строго задана формой оптической насадки, мощность излучения устанавливается, как правило,намаксимальныйуровень(напоминаем,чтоунасадокестьпотери). Варьированиедозойвданномслучаеосуществляетсяспомощьюизменения времени воздействия и частоты для импульсного режима.

Внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК)

Одним из наиболее распространенных способов терапевтического воздействияНИЛИнаорганизмчеловекаявляетсяВЛОК,котороевнастоящее время успешно используется в самых разных областях медицины. Глубокая научная проработка вопроса и прогнозируемость результатов терапии способствуют применению ВЛОК как самостоятельно, так и в комплексе с другими методами лечения. Трудно найти аналог ВЛОК по простоте применения, универсальности и эффективности лечения.

Применение ВЛОК позволяет значительно сократить сроки лечения, увеличить время ремиссии, стабилизировать течение заболеваний, снизить количество послеоперационных осложнений и т. д. Успехи ВЛОК в кардиологиибылиотмеченывручениемрядуученыхГосударственнойпремии.Однако,нанашвзгляд,методнезаслуженномалозадействованвпрактическом здравоохранении в настоящее время.

Появившаяся недавно уникальная аппаратура, разработанная совместно Научно-исследовательскимцентром«Матрикс»иГосударственнымнаучным центром лазерной медицины ФМБА России, – лазерный терапевтический аппарат «Матрикс-ВЛОК», позволяет проводить воздействие излучением с несколькимидлинамиволн,от365нм(УФО)до808нм,имощностьюот1до

82

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

35мВт,чтообеспечиваетмаксимальноэффективныережимылечения.Уникальна и технология внутривенного лазерного облучения крови ВЛОК-405, которая обоснована как теоретически, так и клинически [Гейниц А.В., Мо-

сквин С.В., 2010(1)].

Универсальность биологического действия НИЛИ в целом, и метода ВЛОК непосредственно, обусловлена влиянием на низший (субклеточный и клеточный) уровень регулирования и поддержания гомеостаза, а при возникающих нарушениях этих механизмов, являющихся истинной причиной многихзаболеваний,воздействиеНИЛИкорректируетистратегиюадаптации (физиологическихреакций)болеевысокогоуровняорганизацииживого.На- пример,улучшениеподдействиемНИЛИкислородно-транспортнойфункции эритроцитов и реологических свойств крови приводит, в свою очередь, к улучшению трофического обеспечения и микроциркуляции практически во всех органах и тканях. А уже в зависимости от конкретной локализации патологического очага мы говорим о той или иной области медицины, в которой получен положительный эффект от применения ВЛОК.

Всюсовокупностьизмененийвкрови,наблюдаемыхприВЛОК,необходиморассматриватьвзначительнойстепеникакоткликсистемырегулирования гомеостаза на патологические процессы в отдельных органах и тканях, не выделяя принципиально одно звено как ведущее.

Исследования выявили многочисленные изменения под воздействием НИЛИ свойств крови на разном уровне. Активизация микроциркуляции под воздействием НИЛИ одной из первых реагирует на тканевом уровне, носит универсальный характер для всех органов и сопровождает их перестройку,связаннуюсинтенсификациейспецифическихфункцийклеточных компонентов. Неспецифический характер усиления микроциркуляции под воздействиемНИЛИпозволяетрассматриватьеекаксвоегородаиндикатор влияния НИЛИ на органы и ткани. Реакция системы микроциркуляции на воздействиеНИЛИобеспечиваетприспособлениеместнойгемодинамикик локальнымпотребностямклеток,осуществляющихспецифическиефункции органов, а также долговременную адаптацию трофических отношений в тканевых микрорегионах. Последнее сопряжено с активизацией неоваскулогенеза, имеющего в своей основе усиление пролиферативной активности эндотелиоцитов [Байбеков И.М. и др., 2008].

Улучшение микроциркуляции и обеспечения кислородом различных тканей при использовании ВЛОК также тесно связано с положительным влиянием НИЛИ на обмен веществ: возрастает окисление энергетических материалов – глюкозы, пирувата, лактата [Скупченко В.В., 1991].

Применение двух курсов ВЛОК при раннем его использовании после нейрографииседалищногонерваспособствуетулучшениюнервно-мышечной проводимостииболеепозднемупоявлениюменеевыраженныхтрофических

83

нарушений на оперированной конечности, что позволяет сделать вывод о целесообразности раннего применения ВЛОК при травматическом повреждении периферических нервов [Танин Л.В. др., 2004]

Основными механизмами лечебного действия ВЛОК являются:

–коррекция клеточного и гуморального иммунитета;

–повышение фагоцитарной активности макрофагов;

–усиление бактерицидной активности сыворотки крови и системы комплемента;

–снижение уровня С-реактивного белка, уровня средних молекул и токсичности плазмы;

–возрастание в сыворотке крови содержания иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG, а также изменение уровня циркулирующих иммунных комплексов;

–увеличение количества лимфоцитов и изменение их функциональной активности;

–увеличениеспособностиТ-лимфоцитовкрозеткообразованиюиДНК- синтетической активности лимфоцитов, стабилизация соотношения субпопуляции Т-хелперов/Т-супрессоров;

–повышение неспецифической резистентности организма;

–улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции;

–регуляция гемостатического потенциала крови;

–сосудорасширяющее действие;

–противовоспалительное действие;

–анальгезирующее действие;

–нормализация ионного состава крови;

–повышениекислородно-транспортнойфункциикрови,атакжеумень- шение парциального напряжения углекислого газа;

–увеличивается артериовенозная разница по кислороду, что является признаком нормализации тканевого метаболизма;

–нормализация протеолитической активности крови;

–повышение антиоксидантной активности крови;

–нормализация процессов ПОЛ в мембранах клеток;

–стимуляция эритропоэза;

–стимуляциявнутриклеточныхсистемрепарацииДНКприрадиационных поражениях;

–нормализация обменных процессов (белкового, липидного, углеводного, внутриклеточного энергетического баланса);

–нормализация и стимуляция регенераторных процессов.

Показаниядлявнутривенноголазерногооблучениякровиопределяются механизмами биологического действия НИЛИ (см. выше) и особенностями клинического применения метода.

84

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Противопоказания. Необходимо обратить внимание на то обстоятельство, что некоторые противопоказания для общеклинической практики отнюдь не являются таковыми для узких специалистов, работающих в специализированных учреждениях или подразделениях.

СуществуеттакжерядограниченийдляпроведенияВЛОК.Влитературе упоминаются следующие противопоказания:

–все формы порфирии и пеллагра;

–фотодерматозы и повышенная чувствительность к солнечным лучам;

–гипогликемия и склонность к ней;

–приобретенные гемолитические анемии;

–геморрагический инсульт;

–подострый период инфаркта миокарда;

–почечная недостаточность;

–гемобластозы в терминальной стадии;

–кардиогенный шок;

–крайне тяжелые септические состояния;

–выраженная артериальная гипотония;

–гипокоагуляционный синдром;

–застойная кардиомиопатия;

–лихорадочные состояния неясной этиологии;

–повышенная кровоточивость.

Не следует назначать ВЛОК пациентам, которые получают гепарин и другиеантикоагулянты.Сдругойстороны,применениелазерногооблучения крови при проведении искусственного кровообращения позволяет снизить объем назначаемых антикоагулянтов.

Методики,которыенереализуютсянаружнымиметодами,–этоУФОКи ВЛОК-405,посколькуНИЛИвэтойспектральнойобластинепроникаетчерез кожуидоставитьизлучениеможнотолькочерезсветоводвнутривеннымдоступом.Иэтиметодики(вернее,их«базовый»вариант)мыприводимниже.

«Классическая» методика ВЛОК. Лазерное излучение в красной области спектра, длина волны 635 нм, мощность на выходе световода 1,5–2 мВт. Такие параметры обеспечивает лазерная излучающая головка КЛ-ВЛОК к лазерным терапевтическим аппаратам серии «Матрикс» («Матрикс», «Матрикс-ВЛОК»,«Матрикс-Уролог»,«ЛАЗМИК»,«Узор-МЭЛТ»).Лечение проводят ежедневно или через день; на курс от 3 до 10 сеансов. Время воздействия при большинстве заболеваний 10–20 мин за сеанс для взрослых. Параметрыоблучениямогутварьироватьсявсоответствиисмедицинскими показаниями и конкретной методикой. Например, при лечении заболеваний тоническоготипанеобходимоиспользоватьлазерныеаппараты(излучающие головки) с повышенной мощностью излучения – до 20 мВт (излучающая головка КЛ-ВЛОК-М).

85

МетодикакомбинированнаяВЛОК+УФОК.Лазерныетерапевтические аппараты серии «Матрикс» («Матрикс», «Матрикс-ВЛОК», «МатриксУролог», «ЛАЗМИК», «Узор-МЭЛТ»). Лазерная излучающая головка КЛ-ВЛОК(длинаволны635нм,мощностьнавыходесветовода1,5–2,0мВт, времяэкспозиции15–20мин)илазернаяизлучающаяголовкаКЛ-ВЛОК-365 дляУФОК(длинаволны365–400нм,мощностьнаконцесветовода1,0мВт, время экспозиции 3–5 мин). На курс 10–12 ежедневных сеансов с чередованием режимов через день, по нечетным дням (начиная с первого) – ВЛОК, по четным дням – УФОК.

Даннаяметодикаделаетвозможнымоптимальноевоздействиекакнасистемутрофическогообеспечения(максимумпоглощениявкраснойобласти спектра), так и на иммунную систему (максимум поглощения в ультрафиолетовой области) [Москвин С.В., Купеев В.Г., 2007]. В настоящее время все большийинтереспредставляетноваяметодика–ВЛОК-405,объединяющая преимущества«классического»методаВЛОКсдлинойволны635нм(красный спектр) и УФО крови с длиной волны 365–400 нм.

Комбинированиевнутривенныхметодиклазерногоиультрафиолетового облучения крови в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний женских половых органов способствует устранению нарушений микроциркуляции, активному перемещению продуктов клеточного метаболизма в сосудистое русло с последующей их инактивацией и выведением изорганизма,чтообеспечиваетболеебыструюсанациюочагавоспаленияи нормализациюфизиологическихфункцийполовыхорганов.Эффективность ВЛОК и УФОК обеспечивается применением индивидуальных режимов облучения крови с использованием современных методик и аппаратуры [Марченко И.А. и др., 2007; Марченко К.А. и др., 2007].

Методика ВЛОК+УФОК у пациентов пожилого возраста способствует коррекции клеточного и гуморального иммунитета, улучшению реологических свойств крови и микроциркуляции, стимуляции эритропоэза и регенераторных процессов. Характерной особенностью этого метода являются: быстрое наступление терапевтического эффекта и сохранение его в течение длительного времени; отсутствие побочных эффектов; широта диапазона лечебнойэффективностипозволяетврядеслучаевотказатьсяотназначения некоторыхмедикаментов(дезагрегантов,противовоспалительных,десенсибилизирующих, седативных средств) [Ионова З.А. и др., 2008].

Применение ультрафиолетового и внутривенного лазерного облучения крови при воспалительных процессах женских гениталий позволяет существенно быстрее купировать острые, сопровождающиеся альтерацией тканейпроцессы,предотвращаетразвитиеспаечныхпроцессоввмаломтазу, способствуетисчезновениюболевогосиндромаистиханиювоспалительного процесса в придатках матки [Наговицына А.И. и др., 1995, 1995(1)].

86

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Взарубежнойлитературедостаточноактивнообсуждаетсявозможность применения комбинированного воздействия (внутривенно) НИЛИ ультрафиолетового спектра (азотный лазер) и красного спектра (ГНЛ). Было показано, что имеет место не только специфическое ингибирующее действие УФ-лазеранапалочкиКоха,ноинеспецифическоевлияниелазеракрасного спектранаиммуннуюсистемучеловека,чтооказалосьнеменееважнымдля получениялучшегорезультаталечения,особенноубольныхсрезистентно-

стью к антибиотикам [Hemvani N. et al., 1998; Puri M.M. et al., 1995, 1997; SachdevaR.Etal.,1995;SinghH.M.P.,1997].Интересныйипечальныйфакт,

что иностранные авторы ссылаются на российский опыт в данном направлении, а у нас выдающиеся результаты многочисленных исследований, в первую очередь проведенных под руководством проф. Добкина В.Г., почти не применяются на практике, хотя позволяют сократить сроки лечения в несколько раз!

Методика ВЛОК-405. Лазерные терапевтические аппараты серии «Матрикс» («Матрикс», «Матрикс-ВЛОК», «Матрикс-Уролог», «ЛАЗМИК», «Узор-МЭЛТ»), лазерная излучающая головка КЛ-ВЛОК-405, длина волны 405–410нм,мощностьнавыходесветовода1,0мВт,продолжительностьпро- цедуры 2–5 мин (для взрослых). На курс 8–10 ежедневных сеансов. Таким образом,обеспечиваетсяоптимальноевоздействие,какнаиммуннуюсистему, так и на систему трофического обеспечения (максимумы поглощения в синей области спектра совпадают для обеих систем). Т. е. это альтернатива упомянутойвышекомбинированнойметодикиВЛОК+УФОК[ГейницА.В., Москвин С.В., 2010(1); Москвин С.В., 2008].

Необходимо заметить, что приоритет в разработке и внедрении данного метода, безусловно, принадлежит России, и в зарубежных странах это признают (там начали внедрять ВЛОК только в начале 2000-х годов). Но наши зарубежные коллеги преуспели в техническом плане: не только используют лазерысдлинойволны635нм,авесьмаширокийспектрлазерныхисточников, в том числе зеленого (532 нм) и фиолетового (405–410 нм) [Weber M.H. et al., 2007]. В то же время непонимание сути методологии, механизмов действия НИЛИ, общих принципов назначения процедуры и обоснования параметровприводитктому,чтовсяэта«техническаяоснащенность»недает должногорезультата.ДостаточночастоотпрактикующихколлегизЕвропы приходитсяслышатьоботсутствииэффектаприиспользованиизарубежных желазерныхаппаратов.Чему,впрочем,неудивляешьсяпослетого,какузнаешь,какие«методики»предлагаютвихмедицинскихинструкциях!Скорее, удивление вызывает факт наличия вообще какого-то эффекта.

Таким образом, важным является не только техническое оснащение, но также наличие качественных методических рекомендаций и грамотная реализация самого процесса.

87

Инструкция по проведению процедуры ВЛОК на аппарате «Матрикс-ВЛОК» с помощью одноразовых световодов КИВЛ-01

Проверка работоспособности аппаратуры

При каждом включении аппарата необходимо проверить его работоспособность, для чего:

1.Вскрытьупаковкуивынутьодноразовыйстерильныйсветоводсиглой КИВЛ-01.

2.Снять с иглы защитный колпачок, из иглы извлечь световод.

3.НаконечниксветоводаКИВЛ-01вставитьвразъем-защелкувыносной излучающей головки или магистрального световода до упора.

4.Направить световод в окно фотоприемника.

5.На АЛТ «Матрикс-ВЛОК» нажать кнопку «Пуск» и выставить требуемую мощность излучения в соответствии с инструкцией по эксплуатации.

Последовательность проведения процедуры ВЛОК (рис. 40)

1.Пациент находится в положении лежа на спине.

2.Закрепить на запястье пациента излучающую головку с помощью манжеты (или магистральный световод с помощью пластыря).

3.Установить на аппарате необходимое время процедуры.

4.Подготовить кубитальную вену для проведения внутривенной процедуры.

5.Вскрыть упаковку и вынуть одноразовый стерильный световод КИВЛ-01.

6.Снять с иглы защитный колпачок.

7.Сдвинуть иглу с «бабочки» на 2–3 мм (так, чтобы конец световода ушел в иглу).

8.Произвести иглой пункцию вены.

9.После появления крови в отверстии вставить иглу на «бабочку» до упора и зафиксировать «бабочку» на руке пластырем.

Рис. 40. Процесс проведения процедуры ВЛОК

88

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

10.Снять жгут.

11.НаконечниксветоводаКИВЛ-01вставитьвразъем-защелкуизлучаю- щей головки (или магистрального световода) до упора.

12.Нааппарате«Матрикс-ВЛОК»(базовомблоке)нажатькнопку«Пуск».

13.Поистечениивременипроцедурыаппаратавтоматическиотключается

ираздается звуковой сигнал.

14.Из вены извлечь катетер. Обработать место прокола.

15.Снять излучающую головку. Процедура завершена.

16.Вынуть световод КИВЛ-01 из разъема-защелки и утилизировать. Одним из преимуществ лазерной терапии является возможность прове-

дения процедур как в стационарных, так и в амбулаторных условиях с использованиемпрактическивсехосновныхспособовлазерноговоздействия, описанных выше. Нами рекомендуется комбинированное воздействие с помощью нескольких излучателей, что является оптимальным, позволяет с наибольшей эффективностью реализовать возможности лазерной терапии [Москвин С.В., Ачилов А.А., 2008].

Сочетание и комбинирование лазерной терапии с другими лечебными факторами

Основные принципы сочетания и комбинирования различных методов физиотерапии

Комплексное воздействие несколькими физическими факторами – наиболее перспективное направление повышения эффективности лечения. Такое сочетание или комбинирование дает возможность без ущерба для эффекта сократить количество применяемых ежедневно методик лечения, обеспечивает большую экономию времени, затрачиваемого на раздельное проведение нескольких процедур.

Комплексное лечение физическими факторами проводится в двух формах – сочетанной и комбинированной [Улащик В.С., 1994].

Сочетанная форма – это одновременное воздействие физических факторов на одну и ту же область тела пациента. В этом случае взаимопотенцирование их физиологического и лечебного действия выражено сильнее, чем при комбинированном (последовательном) применении. Чаще наблюдается реакция общего характера, в нее активнее вовлекаются системынейрогуморальнойрегуляции.Ксочетанномудействиюлечебных физических факторов значительно реже и медленнее развивается привы-

89

кание. Воздействия могут быть меньшей интенсивности и продолжительности, что уменьшает нагрузку на организм и повышает переносимость процедур больными.

Комбинированная форма представляет собой последовательное (разно­ временное)воздействиефизическимифакторами,которыемогутприменяться в один день с вариантами: 1) последовательное, близкое к сочетанному (одно воздействие следует за другим без перерыва или с минимальным интервалом 10–20 мин) и с временным интервалом в 2–3 ч; 2) в разные дни (по методике чередования); 3) курсами, сменяющими друг друга.

При комбинировании и сочетании ЛТ с другими методами физиотерапии можно и нужно руководствоваться общими принципами, принятыми в физиотерапии. Приводим некоторые рекомендации В.С. Улащика (1994):

1.При проведении комплексной физиотерапии необходимо отличать основнуюпроцедуруотдополнительных,которыеприменяютсядлялечения сопутствующих заболеваний. Дополнительные процедуры должны быть ненагрузочными.

2.Нельзяводинденькомбинироватьпроцедуры,вызывающиевыраженнуюгенерализованнуюреакциюорганизма,оказывающиевлияниенаобщую реактивность, могущие вызвать утомление и перераздражение. В один день не назначают двух общих процедур.

3.Вднипроведениясложныхутомляющихдиагностическихисследований(рентгеноскопияпищеварительноготракта,дуоденальноезондирование, определение основного обмена, компьютерная томография и др.) следует воздержаться от физиотерапевтических процедур.

4.Несовместимы в один день процедуры на одну и ту же рефлекторную зону(воротниковаяобласть,слизистаяоболочканоса,зонаЗахарьина–Геда, синокаротидная зона и др.) и область проекции эндокринных желез, через которые осуществляется активное воздействие на общую реактивность организма.

5.Не применяются, как правило, в один день факторы, близкие по своей физической характеристике, сходные по механизму действия (суммарная дозараздражителяможетпревышатьоптимальнуюивызватьнеадекватную реакцию), и факторы разнонаправленного действия (кроме специальных воздействий).

6.Физиотерапевтические процедуры, не совместимые в один день, при наличии показаний можно назначать в разные дни.

7.При комбинировании водо- и светолечения учитывают объем воздействий: общие облучения предшествуют водным процедурам, местные проводятся после них.

А.А. Миненков (1989) конкретизирует, какие физиопроцедуры не совместимы с лазерной терапией:

90

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/