6 курс / Эндокринология / Диабетическая_стопа_Удовиченко_О_В_Практическое

)ИНО%ДЕСТРУКТИВНЫХ ПОРАЖЕНИИ СТОП

R (Red)

P (Pink)

Рис. 9.5. «Визуальная» классификация стадий раневого процесса. Эпителизирующиеся участки отмечены стрелками (объяснение в тексте)

(в частности, с трофической язвой) попадают в специализированные клиники в разном состоянии, т.е. имеют разную стадию (цвет)

ивлажность (рис. 9.7).

Видеале адекватное лечение должно «выводить» рану на естественную траекторию: быстрее проходят все стадии, и рана, в конечном итоге, быстрее заживает (рис. 9.8). Именно влажная среда обеспечивает более быстрое заживление, чем слишком сухие или слишком влажные условия.

При отклонении от этой траектории (при неадекватном, или неоптимальном, применении ПМ) заживление займет больше времени (рис. 9.9), может осложниться мацерацией кожи, раневой инфекцией и прекратиться.

Таким образом, необходимо выбирать такой ПМ, который «выводит» рану на желаемую «траекторию». Поясним это на следующих примерах. На стадии В со скудным экссудатом применяют ПМ, увлажняющие рану, что необходимо для начала аутолиза

иперехода в следующие стадии (Y и R). На

Рис. 9.7. Схематичное изображение состояния различных ран на момент начала лечения

13

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА

НММ№

Рис. 9.9. Варианты неоптимапьного течения раневого процесса

стадии Y с обильным экссудатом ПМ должен по возможности «уводить» из нее излишнюю жидкость, чтобы не допустить мацерации кожи и избыточного увлажнения раны. Если на стадии Р рана остается слишком влажной, правильно подобранный ПМ должен осушить ее, чтобы вывести на траекторию, изображенную на рис. 9.6.

Для оптимального лечения раны при СДС необходимо учитывать не только стадию процесса и влажность', но и такие факторы, как:

наличие ишемии; наличие раневой инфекции;

глубина раны (глубокая рана — синусы — требует иного материала, чем поверхностная); локализация раны: подошва или тыл

стопы (особенности кожи различных зон стопы обсуждаются далее).

Далеко не все существующие алгоритмы применения ПМ (вт.ч. рекомендуемые фирмами производителями) полностью учитывают все эти факторы.

Выбор названных двух факторов для создания «системы координат» при описании состояния раны не случаен. Эти показатели меняются в процессе заживления раны (т.е. являются переменными), в то время как остальные факторы это, скорее, константы.

132

Следует помнить, что указанная модель была разработана для типичных хронических ран (пролежни, варикозная язва). Диабетические язвы имеют ряд особенностей.

Кожа подошв (как и кожа ладоней) отличается от покрова других областей тела (отсутствие волос, обилие потовых желез, толщина и др.). При наложении на кожу подошвы ПМ с клейкими краями (таких, как бактерицидный лейкопластырь) или гидроколлоидных повязок часто развивается мацерация кожи (рис. 9.10). В этих случаях схему раневого процесса можно представить по другому (рис. 9.11). Однако повышенная влажность кожи стоп бывает не всегда, у больных СД нередка патологическая сухость кожи стоп (ксероз).

Диабетические язвы неоднородны по этиологии (наличие ишемии), локализации, времени действия повреждающего фактора, вовлечению различных подкожных структур (сухожилия, кости) и др. Разные формы СДС принципиально отличаются друг от друга. Так,

Рис. 9.10. Мацерация кожи края раны из за неполного поглощения экссудата перевязочным материалом

Рис. 9.1 Т. Схема течения раневого процесса на влажных участках кожи (подошвенная поверхность стопы)

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННЫХ И ГНОЙНО%ДЕСТРУКТИВНЫХ ПОРАЖЕНИИ СТОП

:::;:::;;;

ишемическая язва часто «застывает» под сухим струпом (стадия В), но его увлажнение опасно, тле приводит к быстрому развитию инфекции. Лечение ишемической язвы заключается либо в реконструктивной операции на артериях нижних конечностей с дальнейшим местным лечением по стандартной схеме (см. рис. 9.6), либо в консервативном ведении раны под струпом лишь с небольшим его увлажнением (размягчением) (рис. 9.12).

Сухой струп (стадия В) при нейропатичес ких язвах образуется редко (только при неадекватном лечении).

Все эти особенности необходимо учитывать при местном лечении раны.

Классы перевязочных материалов

Современные ПМ, как простые атравматич ные (рис. 9.13 и 9.15), так и высокотехнологичные (рис. 9.14), в достаточно большом разнообразии доступны в России. В табл. 9.1 приведены основные классы ПМ и принятые аббревиатуры для их обозначения, а в табл. 9.2 — коммерческие названия ПМ разных классов.

	Рис. 9.14. Вид раны при применении перевя-
	зочного материала из класса альгинатов:
	А — до лечения; Б — материал на ране;
Рис. 9.13. Простой атравматичный перевя-	В — материал, впитывающий экссудат и раство-
	ряющийся в ране; Г — вид раны через 6 нед. на
зочный материал на ране	фоне лечения

I ^3

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА

Рис. 9.15. Вид раны на фоне лечения различными повязками:

А — марлевой повязкой с раствором антисептика; Б — после 10 дней лечения сетчатой повязкой

ПМ	разных	классов сильно различаются
по цене. К дорогим относятся высокотех-
нологичные		средства	(полиуретановая
пена,	гидроколлоиды,		гидрогели, альгина;

ты и др.). Простые атравматичные повязки (Inadine, Branolind, Atrauman и др.) стоят 30;80 р. (примерно 1;2,7 дол. США) за салфетку, которую можно разрезать на несколько частей. Самый доступный из допустимых при СДС ПМ (обладающий достаточной атравма; тичностью) ; это отечественная салфетка «Колетекс» («Активтекс»). При стоимости 30;37 р. она входит в пере;

Таблица 9.1

Основные классы существующих перевязочных материалов

	Класс	ХарактерисF
		тика
	Альгинаты (Alginates, A)
	Гидрофильное волокно (Ну
	drofiber, HF)
	Гидроколлоиды (Hydrocol
	loids, НС)
	Гидрогели (Hydrogels, HG)
	в тубах и гидрогелевые по-
	вязки
	Повязки из полиуретановой	Высокотехно
	пены (губчатые) (Foams, F)	логичные
	Гидроколлоидные порош-
	ки для заполнения глубоких
	ран (Powders, P)
	Прозрачные полупроница-
	емые пленки (Transparent
	films, T)
	Особые типы повязок со
	специфическими показа-
	ниями
	Атравматичные сетчатые
	повязки (Gauses, G):
	без лекарств
	содержащие мази	Простые
	Адсорбирующие повязки:
		атравматичные
	на основе активированно-
	го угля
	на нетканевой основе
	на тканевой основе1
	Марля и ПМ на ее основе	Устаревшие2

' Адсорбирующие ПМ на тканевой основе («Колетекс», «Активтекс») можно условно отнести к простым атравматичным, т. к. они менее травматичны, чем марля. Хотя эти ПМ по ряду показателей уступают другим современным материалам, это единственный тип относительно современных ПМ, который имеется в аптеках всех городов России. Кроме того, у этих материалов низкая стоимость.

2 Не следует применять как первичную повязку, но вполне применимы в качестве вторичной.

чень «жизненно важных лекарственных препаратов» и поэтому имеется в аптеках каждого города (равно как и в каждой автомобильной аптечке).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Материал

Альгинаты

Коллагеновые

губки1

Повязки из

гидрофильного

волокна

Гидроколлоиды

Гидрогели в тубах

Гидрогелевые

повязки

Повязки из

полиуретановой

пены

Порошки

Полупроницаемые

пленки

Особые типы ПМ

	Перев я з о ч н ы е м а т е р и а л ы , представленн ые в России
Smith &	Johnson	Coloplast	.	Convatec	Molnlycke	3M
Nephew	P. Hartmann
	& Johnson
Algisite,
Acticoat3	Sorbalgon	Sea Sorb	SuprasorbA	Kaltostat	Melgisorb	Tegagen

Absorbable

SuprasorbC

Cutinova

Hydro

Intrasite Gel

Intrasite

Conformable

Allevyn

Opsite

Acticoat3,

Opsite Spray,

Cavi Care,

Leukostrip

Silvercel'								Aquacel,
								Aquacel Ag3
		Hydrocoll4,		Comfeel ulcer,		Suprasorb H,		Granuflex,
		Hydrotulle		Comfeel plus4		Opragel		DuoDerm
								extra thin
Nu gel		Hydrosorbgel		Purilon gel		Suprasorb G		_	i
								Granuqel3
		Hydrosorb
Tielle	4	n	t	Biatain,	3,	, ..
		Permafoam		. . . .		Suprasorb M
				nBiatain Ag		^
				Comfeel
				powder
Bioclusive		. . .	t.,	Comfeel		,	r
		Hydrofilm		transparent		Suprasorbr	F
Promogran2		Syspur derm,
		TenderWet

Tegasorb

Normqel,

,, э ,

Hypergel

Mepilex

3M Foam

Tegaderm

Mepitel

Таблица 9.2

Отечественные

Альгипор,

Альгимаф

Гемостатиче

ская губка, Сангвикол и др.

Гелепран

Кератан П

Окончат ie на след. стр.

ON							Окончание таблицы 9.2
Материал	Smith &	Johnson	P. Hartmann	Lohman	Convatec	Molnlycke	3M	Отечествен-
	Nephew	& Johnson		Coloplast				ные
				Rausher
Атравматичные			Atrauman,					Воскопран без
сетчатые без	Bactigras	Adaptic	Grassolind,
								мази
лекарств			Branolind
Атравматичные		Inadine	Branolind
			с перуанским					Воскопран
сетчатые,	Cuticerin	(повидон
			бальзамом,					с мазями
содержащие мази		йод)
			Atrauman Ag3
Адсорбирующие
на основе	Carbonet	Actisorb
активированного		plus3
угля
Адсорбирующие	Melolin,		Cosmopor E4,	Oprasorb		Mesoft,	Medipore
на нетканевой	Primapore		Zetuvit	(Vliwasoft)		Mesalt	+ Pad
основе
Адсорбирующие	Cutiplast,							Колетекс,
на тканевой
	Hansapor							Активтекс
основе

1 Близки к альгинатам по свойствам.

2 Дополнительное свойство связывает матриксные металлопротеиназы, которые осуществляют протеолиз в фазу очищения. Их избыточное содержание в более поздние сроки — один из факторов хронического течения раневого процесса.

3 Содержат ионы серебра в качестве противомикробного агента. " Выпускается только с клейкими краями.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННЫХ И Г НО

РУКТИВНЫХ

ПОРАЖЕНИИ

СТОП

Выбор класса перевязочного материала

«Ниша» (сфера применения) для различных ПМ определяется главным образом их физическими свойствами, т.е. способностью поглощать экссудат. Эта «ниша» для высокотехнологичных ПМ представлена на рис. 9.16.

Очень важно помнить о противопоказаниях к применению этой схемы.

Она предназначена в первую очередь для лечения неинфицированных ран (или для ситуаций, когда раневая инфекция надежно подавлена антибиотиками). Из высокотехнологичных ПМ при раневой инфекции можно применять только повязки из гидрофильного волокна, альгинаты и порошки, но лишь при условии смены повязки 2 3 раза в сутки и тщательного контроля.

Ишемическую язву лечат по несколько иным принципам, которые описаны ниже.

Схематически представленное на рис. 9.16 стрелками действие разных ПМ можно охарактеризовать следующим образом.

Альгинаты: большая впитывающая способность (в т.ч. захват части бактерий + удаление фибрина с поверхности раны). Дополнительным свойством альгинатов является их гемостатическое действие (за счет высокого содержания кальция).

Повязки из гидрофильного волокна состоят из нейлоновых волокон с нанесенными на них частицами альгината и карбок

Рис. 9Л6. Показания к применению высокотехнологичных перевязочных материалов. Вертикальные стрелки — изменение влажности раны под действием материала; горизонтальные стрелки — переход раны в следующую стадию под его действием

(по Lohmann &J*ausher, 1998; Coloplast, 1999): А — альгинаты; F — губчатые ПМ; НС — гидро коллоиды; HF — ПМ из гидрофильного волокна; НС — гидрогели; Р — порошки; Т — полупроницаемые пленки

симетилцеплюлозы, в результате чего достигается впитывающая способность, гораздо большая, чем у альгинатов. Часть ПМ этого класса содержит атомы серебра в качестве противомикробного агента.

Гидроколлоиды: умеренная впитывающая способность. В какой то мере регулируют влажность раны, поглощая небольшое количество экссудата, но увлажняя сухие раны. Однако их впитывающая способность низка, поэтому они затрудняют отток экссудата из влажных ран. Кроме того, они стимулируют процесс очищения раны (аутолиз). Противопоказаны при ишемии!

Гидрогели: аналогичное действие, но значительно сильнее увлажняют рану. Противопоказаны при ишемии!

Порошки: по химической структуре эти материалы родственны гидроколлоидам, но из за отсутствия в их составе воды для них характерна большая впитывающая способность + частичное поглощение продуктов некроза, фибрина и др.

Полупроницаемые пленки: прикрывают рану, позволяя испаряться небольшому количеству экссудата. Увлажняют сухие раны.

Губчатые ПМ: умеренная впитывающая способность (HG < НС < F < А < Р ~ HF). Способны немного разбухать, заполняя небольшие неровности раневой поверхности.

Частота смены повязок: на стадиях В и Y — ежедневно (при необходимости — 2 3 раза в день). На стадиях R и Р многие высокотехнологичные ПМ можно менять каждые 3 5 дней, на коже голеней этот интервал увеличивается до 7 10 дней.

Простые атравматичные ПМ меняют ежедневно или чаще, а по мере заживления возможна смена через 2 3 дня (иногда до 7 дней).

Показания к применению простых атрав; матичных ПМ представлены на рис. 9.17.

К их преимуществам относятся невысокая стоимость, а также безопасность при раневой инфекции и отсутствии постоянного наблюдения за состоянием раны медицинским персоналом1 .

Высокотехнологичные ПМ подобны сильнодействующим лекарствам: их эффективность высока только при адекватном применении и под контролем специалиста. Если нет достаточного контроля или адекватной оценки состояния раны (нерегулярные визиты, снижение зрения у пациента и т. п.), безопаснее простые атравматичные ПМ.

137

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА

ММИКШ/'/'Л''

Рис. 9.17. Показания к применению простых атравматичных перевязочных материалов (черные линии) и адъювантных средств (зеленые линии):

7 — ферментные препараты в виде мазей (Ирук сол); 2 — ферментные препараты в порошках (Трипсин, Химотрипсин); 3 — мази на водорастворимой основе (Бетадин, Левомеколь и т.п.)

Ниже приведена характеристика отдельных классов простых атравматичных ПМ.

Сетчатые повязки: основное свойство — атравматичное покрытие раны, предохранение от высыхания. Впитывающей способностью не обладают, но поверх обычно накладывается марлевая (или нетканая адсорбирующая) повязка, которая впитывает умеренное количество экссудата. Этот класс ПМ может содержать лекарства бактериостати ческого действия, размягчающие струп, и др.

Адсорбирующие повязки: способны впитывать экссудат, связывать продукты распада тканей. Обычно содержат проти вомикробные агенты. Данных о сравнении с высокотехнологичными повязками по впитывающей способности нет.

Особенности лечения глубоких ран

Глубокие раны при СДС — обычно это карманы (синусы) сузким (иногда до 1 2 мм) входом и глубиной в пределах 1 2 см. Особенности их лечения заключаются в следующем.

1.Поскольку ПМ должен контактировать со всей поверхностью раны, то материалы, выпускаемые в виде листков (салфеток), в этой ситуации непригодны. Используются ПМ волокнистого строения — альгинаты, гидрофильное волокно, а также порошки, гели, водорастворимая мазь.

2.В силу специфических механизмов возникновения раны (травма или распространение гнойных масс) и малого испарения с ее поверхности в стадии некроза экссудация обычно обильная, по-

138

этому график течения раны имеет иной вид (рис. 9.18). На рисунке обозначены основные классы ПМ, применяемые при лечении глубоких ран.

На стадии некроза (В, Y) безопаснее текучие субстанции (водорастворимые мази, раствор повидон йода или Димексида на марлевом тампоне), т.к. они не могут затруднить отток экссудата. Аналогичные предосторожности необходимы при наличии дополнительных карманов (синусов) в дне раны, которая формально может и не считаться глубокой.

Условия консервативного лечения глубоких ран:

Необходимо убедиться, что рана представляет слепой карман, а не свищ, ведущий в полость гнойного очага (абсцесс, остеомиелит). В этом случае необходимо лечение не свища (что бессмысленно), а очага инфекции.

ёЕсли глубокий дефект тканей возник

врезультате травмы (типичный пример — пациент наступил на острый предмет), целесообразна первичная хирургическая обработка, которая, как известно, обеспечивает максимальную скорость заживления ран. Может потребоваться иссечение некротизиро ванных участков сухожилий, препятствующих заживлению.

Нельзя допускать «тампонирования» раны, когда ПМ остается у ее входа, не достигает дна и служит препятствием для оттока экссудата (рис. 9.19). Аналогичные препятствия возникают, когда впитывающая способность ПМ оказывается меньше, чем количество отделя

Рис. 9.18. Схема течения раневого процесса в глубоких ранах и применения лечебных средств:

7 — резиновый выпускник, или раствор повидон йода, или водорастворимые мази; А — альгинаты; НС — гидрогели; Р — порошки

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННЫХ И ГНОЙНО;ДЕСТРУКТИВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ СТОП

VJ

Рис. 9.19. «Тампонирование» раны перевязочным материалом (схема)

емого. Поэтому смена повязки должна быть настолько частой (до 3 раз в сутки), чтобы полностью обеспечивать поглощение экссудата. В связи с этим при обильной экссудации и раневой инфекции, если нет гарантии достаточно частых перевязок в амбулаторных условиях, нередко применяется не проникающая вглубь раны повязка с водорастворимой мазью или устанавливается резиновый выпускник (редко).

• По мере уменьшения экссудации (стадии Y, R, Р) очень часто вход в рану суживается быстрее, чем уменьшается ее глубина. В этих условиях часто происходит ложное заживление: рана покрывается струпом, под которым сохраняется полость с нестерильным содержимым, далее происходит рецидив раневой инфекции. Поэтому необходима регулярная (от 2 раз в неделю до 1 раза в 2 нед.) обработка раны с удалением «козырьков» гиперкератоза, прикрывающих вход в рану. Цель лечения — заживление не с краев, а со дна раны (рис. 9.20).

Рис. 9.20. Заживление со дна раны, а не с краев (схема)

При промывании глубокой раны раствор для промывания должен достигать ее дна, вымывая инфицированные массы. Оптимально применять для этой цели тонкий (0,6 мм) кубитальный или подключичный катетер.

Особые ситуации

1.Подбор ПМ при активной раневой инфекции. Антибиотикотерапия и клинические признаки раневой инфекции описаны в соответствующем разделе.

Инфицированная рана обычно представляет собой стадию В (или ее аналог с обилием некротических масс), но с большим количеством экссудата. ПМ должен обеспечивать полное поглощение обильного экссудата, может оказывать также антибактериальное действие, скорее бактериостатическое, чем бактерицидное. Можно применять адсорбирующие повязки, гидрофильное волокно, порошки, в ряде случаев — марлевые салфетки, пропитанные повидон йодом, а также альгинатные ПМ с их частой сменой (до 3 раз в сутки).

2.(Нейро)ишемическая язва. При этой форме СДС консервативное лечение отличается низкой эффективностью. Поэтому часто создается ложное представление о недостаточном эффекте того или иного ПМ и о необходимости его смены на другой (хотя его выбор сам по себе не способен обеспечить заживление ишеми ческой раны). Для лечения необходимо «агрессивно» использовать все компонен-

ты консервативного лечения и хирургическую реконструкцию артерий. Оптимальную среду в ишемической ране создают бактериостатические ПМ (Inadine, Branolind, марлевая салфетка с повидон йодом — при выраженной раневой инфекции). После успешной артериальной реконструкции рана превращается в «неишемическую» стадии В. Течение раневого процесса в этом случае представлено на рис. 9.6.

3.Трофическая язва вследствие ХВН. Хотя это состояние не относится к СДС, оно не так уж редко встречается у больных СД, как и язвы голени смешанного генеза (одним из патогенетических факторов которых является венозная недостаточность).

139

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА

Гипергликемия при СД вносит свой вклад в замедленное заживление трофических язв этого типа Согласно отечественной и зарубежной статистике, эти больные составляют до 10% пациентов с трофическими язвами в КДС. Принцип подбора ПМ при этих язвах не отличается от приведенного выше. Обычно применяют высокотехнологичные повязки (гидроколлоидные, гидрогелевые, губчатые) или сетчатые (типа Branolind, Inadine). При наличии раневой инфекции применяют антибиотики по общим правилам (см. разд. 9.3). У этих больных для заживления язвы крайне важны мероприятия по улучшению венозного кровотока: эластичное бинтование конечности, венотонические средства (детра; лекс, троксевазин), при упорном течении язвы — хирургические методы лечения ХВН. Следует помнить о язвах голени смешанного генеза (ХВН + артериальная недостаточность), но эта форма поражения встречается редко.

Вокруг таких язв часто образуется зона мацерации, микробной или гипостати ческой экземы. Для успешного лечения язвы необходимо активное устранение этих изменений кожи. Для этого применяются: а) вторичная повязка с высокой впитывающей способностью (Zetuvit, Vlivasoft), сменяемая несколько раз в день; б) смазывание кожи вокруг раны салици лово цинковой пастой (пастой Лассара); в) глюкокортикоиды в виде аэрозолей или кремов (при признаках экземы).

4.Допустимость ведения раны под струпом. С одной стороны, струп можно рассматривать как защитный слой (как ранее говорили хирурги, «повязка от Господа Бога»). Пациент легче переносит струп, чем любую повязку. Но если

упациентов без хронических заболеваний, замедляющих заживление ран, под струпом постепенно происходит эпителизация, то при наличии таких заболеваний (СД, ХВН, артериальная недостаточность) струп как бы консервирует рану, не способную зажить, отделяет ее от внешней среды, а в таком виде (не заживая и не увеличиваясь) рана может существовать очень долго. Но очень часто струп не способен защитить рану от инфицирования, через некоторое время появляются его признаки (гиперемия

140

вокруг раны, усиление боли), происходит дальнейшее расширение раны. Удаление струпа противопоказано лишь на фоне критической ишемии.

Вторая ситуация, при которой целесообразно создание на ране струпа, — лечение потертостей, вызванных разгрузочной повязкой (Total Contact Cast). В этих условиях влажность кожи повышена и велик риск мацерации, приводящей к увеличению раны (поэтому для лечения таких потертостей противопоказаны мазевые повязки). Наложение повязки с мягким дубящим действием (атравма тичная наклейка Cosmopor, пропитанная раствором повидон йода) способно обеспечить быстрое заживление, однако обязательным условием успеха является прекращение механической нагрузки (в т.ч. путем вырезания «окна» в разгрузочной повязке над потертостью или изготовления новой повязки).

В остальных случаях скорость заживления тем выше, чем полнее очищена рана от струпа и некротических тканей, поэтому активная тактика предпочтительнее.

9.1,4, Адъювантные (вспомогательные) средства для местного лечения ран

Лекарственных средств и ПМ с антибактериальным и стимулирующим репарацию действием было предложено очень много, но большинство из них не имеет доказанной эффективности. Современное состояние проблемы подробно освещается в консен сусном документе [IWGDF, 2007]. Их применение возможно в комбинации с простыми (сетчатыми) ПМ ввиду атравматичности последних. В этом случае такие лекарственные средства являются дополнением к применяемым ПМ, т. е. адъювантной терапией. В случае полной недоступности современных ПМ некоторые из этих средств могут применяться совместно с марлевой повязкой при нетяжелых поражениях.

1. Противомикробные средства. Некоторые из них в виде мазей (сульфатиа; зол/сульфадиазин серебра — Аргосуль; фан, Дермазан; повидон;йод ; Бетадин)

рекомендуются к применению экспертами (С), хотя РКИ по их применению не

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/