6 курс / Эндокринология / Неотложные_состояния_в_диабетологии_Дубинина_И_И_,_Твердова_Л_В

	Классификация
Выделяют	следующие	виды	лактат-ацидоза:

гипоксемический (тип А), метаболический (тип В1),

фармакогенный	(тип В2) и ферментопатический			(тип	В3)
(табл. 1).
				Таблица 2
Этиологическая классификация лактат-ацидоза
Лактат-ацидоз	Лактат-ацидоз типа В
типа А
Лактат-ацидоз,	Лактат-ацидоз, не связанный с тканевой гипоксией
связанный с	Тип В1	Тип В2		Тип В3
тканевой
гипоксией
Кардиогенный	Резко и длительно	Бигуаниды	Гликогеноз		1
шок	декомпенсирован		типа	(болезнь
	ный сахарный		Гирке – дефицит
	диабет		Г6ФДГ)
Эндотоксический	Нарушение	Парентеральн	Метилмалонова
гиповолемически	функции печени и	ое введение	я ацидемия
й шок,	почек	фруктозы,
отравление		сорбитола,
угарным газом		ксилита в
		больших
		количествах
Анемия	Злокачественные	Салицилаты
	новообразования
Феохромоцитома	Гемобластозы	Метанол,
		этанол
Эпилепсия	Инфекционные	Цианиды
	заболевания

Чаще всего при сахарном диабете развивается лактатацидоз смешанной этиологии (тип А, В), в патогенезе которого участвуют несколько провоцирующих факторов. Следует также дифференцировать понятия бигуанид-индуцированный и бигуанид-ассоциированный лактат-ацидоз. Под последним

21

следует понимать такой лактат-ацидоз, в патогенезе которого прием бигуанидов играет не главную, а второстепенную роль.

Этиология

Лактацидотическая кома развивается, как правило, у больных пожилого и старческого возраста, страдающих сахарным диабетом 2 типа, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями печени, почек, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, хроническим алкоголизмом, сопровождающимися тканевой гипоксией. Лактат-ацидоз представляет собой универсальную патологическую реакцию на ситуации, связанные с любым видом гипоксии.

Факторы, провоцирующие развитие лактат-ацидоза при сахарном диабете:

-повышенное образование лактата (прием бигуанидов, выраженная декомпенсация сахарного диабета, диабетический кетоацидоз, ацидоз другого генеза);

-снижение клиренса лактата и/или бигуанидов (нарушение функции печени, почек, алкогольная интоксикация, внутривенное введение рентгеноконтрастных средств);

-тканевая гипоксия (хроническая сердечная недостаточность, облитерирующие заболевания периферических артерий, тяжелые заболевания органов дыхания, анемия, тяжелые инфекции);

-сочетанное действие нескольких факторов, ведущих к накоплению лактата (острый стресс, выраженные поздние осложнения сахарного диабета, тяжелое общее состояние, возраст старше 65 лет, запущенные стадии злокачественных новообразований);

-беременность.

Патогенез

В условиях длительной гипоксии и усиления анаэробного гликолиза образование молочной кислоты значительно превалирует над процессами ее утилизации. В норме лактат, образующийся в эритроцитах, коже, мышцах и кишечнике, метаболизируется в почках и печени. В условиях гипоксии в

22

превращениях гликогена преобладает анаэробная фаза, что ведет к большому расходованию гликогена с избыточным образованием молочной кислоты. Гипоксия и функциональная недостаточность печени тормозят ресинтез лактата в гликоген и переход молочной кислоты в пировиноградную. Кроме того, пируват восстанавливается в лактат, что усугубляет явления ацидоза. Дефицит инсулина создает предпосылки для повышенного образования пирувата и лактата из аминокислот, ведет к угнетению активности пируватдегидрогеназы. Значительное накопление лактата в плазме и тканях приводит к выраженному ацидозу. Возникающий метаболический ацидоз и нарушения энергетического обмена способствуют развитию молочнокислой комы. Лактат-ацидоз оказывает блокирующее действие на адренергические механизмы регуляции сердечно-сосудистой системы, в результате чего развивается периферическая вазодилатация, снижается сократительная функция миокарда, развивается коллапс, шок.

Клиника

Лактацидотическая кома развивается достаточно быстро, в течение нескольких часов. У больных появляется жажда, тошнота, рвота, слабость, головные боли, боли в животе, диффузные мышечные боли, не купирующиеся анальгетиками, учащение дыхания, боли в области сердца, не купирующиеся антиангинальными препаратами. Потере сознания иногда предшествует возбуждение и бред. Развивается дыхание Куссмауля. Клиническая картина характеризуется, как правило, симптомами острой сердечно-сосудистой недостаточности. Кожные покровы бледные, с цианотичным оттенком. Пульс частый, иногда аритмичный. Снижается артериальное давление, возникает коллапс с олигурией и анурией, гипотермия, шок. Возможно развитие тромбозов.

Диагностика

Диагноз основывается на клинической картине, наличии тяжелого метаболического ацидоза с гиперлактацидемией и

23

повышением отношения лактат/пируват без кетоза и выраженной гипергликемии.

Содержание в крови молочной кислоты поднимается более 2 ммоль/л (специфический признак – более 4,0 ммоль/л) при норме – 0,4-1,4 ммоль/л. Характерно снижение резервной щелочности крови, сдвиг рН в сторону ацидоза (<7,3), снижение бикарбонатов крови (НСО3- < 18 мэкв/л) в сочетании

сдефицитом анионов (Nа+-(Сl-+НСО3-) > 10-15 мэкв/л). Наряду

слактатацидемией отмечается пируватемия (от 0,3 до 0,5 ммоль/л) при умеренной гипергликемии, отсутствие кетонемии и ацетонурии.

Лактат-ацидоз следует дифференцировать с кетоацидозом, почечным ацидозом, а так же интоксикацией салицилатами, отравлением метанолом и этиленгликолем. Необходимо определение уровня кетоновых тел, креатинина, мочевины, фосфатов в крови, что помогает в диагностике кетоацидоза и уремического ацидоза. При интоксикации салицилатами вначале может быть дыхательный алкалоз, затем развивается ацидоз с повышением содержания лактата, пирувата и ацетоацетата. Определение концентрации салицилатов в крови так же помогает правильной диагностике.

Таблица 3

Лабораторные изменения, важные для диагностики и дифференциальной диагностики

Биохимически	Лактат>4,0 ммоль/л, реже 2,2–4,0 ммоль/л
й анализ крови	Гликемия: любая, но более типична
	гипергликемия
	Часто – повышение мочевины и креатинина,
	гиперкалиемия
КЩС	Декомпенсированный	метаболический
	ацидоз:
	рН<7,3, уровень бикарбоната в сыворотке ≤
	18 мэкв/л, анионная разница ≥ 10-15 мэкв/л
	(с коррекцией на гипоальбуминемию)
	Лечение
	24

Основные компоненты:

-уменьшение образования лактата,

-выведение из организма лактата и бигуанидов (если применялись),

-борьба с шоком, гипоксией, ацидозом, электролитными нарушениями,

-устранение провоцирующих факторов.

На догоспитальном этапе: в/в инфузия 0,9% NaCl.

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:

Уменьшение продукции лактата осуществляется внутривенной инфузией инсулина короткого действия со скоростью 2-5 ЕД/час в/в в зависимости от уровня гликемии (или 10-20 ЕД каждые 4 часа) и введением 5% глюкозы по 100125 мл в час.

Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись): единственное эффективное мероприятие – гемодиализ с использованием безлактатного буфера, позволяет сохранить жизнь до 60% больных с лактат-ацидозом. Если причиной лактат-ацидоза явилась острая передозировка метформина, показана его отмена и введение сорбентов (активированный уголь или другой сорбент перорально или через зонд).

Для проведения регидратации используют изотонический раствор NаСl до 1 л в сутки, 5% раствор глюкозы по 100-250 мл/час (до 1 л с сутки), что способствует стимуляции аэробного гликолиза.

Восстановление КЩС: Для устранения избытка СО2 проводится ИВЛ в режиме гипервентиляции (цель: рСО2 25-30 мм.рт.ст.). Введение бикарбоната натрия только при рН < 7,0 (опасность парадоксального усиления внутриклеточного ацидоза и продукции лактата) – не более 100 мл 4% раствора однократно, в/в медленно, с последующим увеличением вентиляции легких для выведения избытка СО2, образующегося при введении бикарбоната. При выраженной сердечно-сосудистой недостаточности или инфаркте миокарда, когда применение бикарбоната натрия противопоказано, для

25

борьбы с ацидозом используется трисамин. Препарат проникает в клетки организма быстрее, чем бикарбонат, снижает концентрацию водородных ионов и повышает щелочной резерв крови. Вводится в/в в виде 3,66% раствора из расчета 500 мл в час (до 2,5 л в сутки). Показано введение 1% раствора метиленового синего – в/в 50-100 мл (2,5 мг/кг массы тела), который связывает ионы водорода, стимулирует переход молочной кислоты в пировиноградную. Полезны также инсуффляции увлажненного кислорода и в/в введение кокарбоксилазы по 100 мг 2 раза в день.

Борьба с шоком и гиповолемией проводится по общим принципам интенсивной терапии с использованием объемзамещающих жидкостей и вазопрессоров.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Гипогликемическая кома – неотложное состояние при сахарном диабете, обусловленное дисбалансом между количеством инсулина и глюкозы в крови, с последующим развитием нейрогликопенического и адренергического синдромов.

Эпидемиология

Частота гипогликемий у больных сахарным диабетом (СД) зависит от многих факторов: пол, возраст, тип СД, течение заболевания, наличие сопутствующей патологии. По данным статистики, тяжелая гипогликемия отмечается 1-2 раза в год у 10% больных СД 1 типа при уровне гликозилированного гемоглобина 7,5%. У пожилых больных СД 2 типа, получающих инсулинотерапию, частота тяжелых гипогликемий в среднем составляет 5% в год.

У мужчин, по сравнению с женщинами, более выражена реакция на гипогликемию, в виде активации контринсулярных гормонов и эндогенной продукции глюкозы.

26

Несмотря на высокую распространенность гипогликемий, гипогликемические комы приводят к смерти 3 – 4% больных СД.

Этиология и патогенез

Основной причиной гипогликемии является избыток инсулина в организме по отношению к экзогенной (поступающей с пищей) или эндогенной (глюконеогенез, гликогенолиз в печени) глюкозе, а также при повышенной утилизации углеводов в мышцах.

Причины возникновения гипогликемии у больных СД могут быть связаны непосредственно с сахароснижающей терапией, а также с питанием (табл.1)

Таблица 4

Факторы развития гипогликемий у больных сахарным диабетом

1	Передозировка инсулина,	Ошибка больного, ошибка
	пероральных	функции полуавтоматического
	сахароснижающих	дозатора, ошибка глюкометра,
	препаратов	намеренно низкий целевой
		уровень гликемии.
2	Нарушение режима	Пропуск приема пищи,
	питания	недостаточное количество
		углеводов, прием алкоголя,
		преднамеренное снижение
		массы тела или голодание,
		нарушение всасывания и
		замедление опорожнения
		желудка.
3	Повышение	Длительная физическая
	чувствительности к	нагрузка, ранний
	инсулину	послеродовый период,
		сопутствующая патология.

27

Гипогликемия может возникать при приеме лекарственных препаратов (салицилаты, сульфаниламиды, пентамидин, дизопирамид, противомалярийные препараты, некоторые антибиотики), при употреблении алкоголя. Энзимопатии, эндокринопатии, в основе которых лежит снижение секреции контринсулярных гормонов, также могут явиться причиной гипогликемического состояния. Печеночная недостаточность, развивающаяся на фоне цирроза, жировой инфильтрации печени, приводит к снижению глюконеогенеза, гликогенолиза и развитию гипогликемии. При длительном течении СД нередко причиной гипогликемии является наличие выраженной нефропатии.

Воснове патогенеза гипогликемической комы лежит уменьшение содержания глюкозы в крови, что ведет к снижению энергетического обмена в клетках, острой гипоксии головного мозга. Наиболее чувствительна к гипогликемии кора головного мозга, как филогенетически более поздние структурные образования мозга, не имеющие запасов углеводов и не способные использовать в качестве источника энергии свободные жирные кислоты. В связи с этим, в клинике гипогликемического состояния преобладают симптомы нарушения интеллектуально-мнестической сферы высшей нервной деятельности.

Вответ на гипогликемию происходит повышение активности симпатико-адреналовой системы, активация секреции контринсулярных гормонов (адреналин, глюкагон, кортизол, АКТГ, СТГ).

Длительное углеводное и кислородное голодание клеток приводит к отеку мозга, атрофическим и дегенеративным изменениям в различных участках головного мозга. Значительно дольше продолжает функционировать продолговатый мозг, в котором наименее интенсивно протекает процесс обмена веществ, в связи с чем дыхание, сердечно-сосудистая деятельность сохраняется даже тогда, когда тяжелая гипогликемия приводит к полной, необратимой утрате корковых функций.

28

Клиника

Клинические проявления гипогликемии обусловлены двумя факторами:

а) Дефицитом глюкозы и снижением энергетического обмена в клетках головного мозга (нейрогликопения). Нейрогликопенический синдром включает: слабость, головную боль, нарушение концентрации, координации движения, дезориентацию, головокружение, речевые, двигательные, поведенческие нарушения, амнезию, спутанность сознания, судороги, кому.

б) Стимуляцией симпатоадреналовой системы. Адренергический (вегетативный) синдром включает: сердцебиение, возбуждение, беспокойство, раздражительность, агрессивность, повышенную потливость, тремор рук, парестезии, чувство голода, обильное мочеиспускание.

Клинические проявления гипогликемии варьируют, зависят от уровня концентрации глюкозы в крови у пациента, от скорости снижения гликемии, от наличия и выраженности сосудистых осложнений СД.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Поскольку клиническая картина гипогликемии неспецифична, решающая роль в диагностике принадлежит лабораторным исследованиям.

Гипогликемическое состояние развивается при уровне гликемии ниже 3,3 ммоль/л, гипогликемическая кома – при уровне гликемии ниже 2,7 ммоль/л.

При случайном определении низкого уровня гликемии и отсутствии клинических симптомов, возможно наличие ложной гипогликемии. Ложная гипогликемия наблюдается при лейкоцитозе, эритроцитозе (лейкоз, хронический миелолейкоз, полицитемия).

После пролонгированных тяжелых гипогликемий необходимо провести неврологическое обследование, включая КТ, МРТ головного мозга.

29

Лечение

Легкое гипогликемическое состояние больной купирует самостоятельно, приемом легкоусвояемых (быстровсасывающихся) углеводов в количестве 1-2 хлебные единицы (ХЕ). Наиболее удобен прием быстрорастворимого рафинада (4-5 кусков, растворенного в чае), либо 200 мл фруктового сока, либо 5 таблеток глюкозы по 3г. Если гипогликемия вызвана действием пролонгированного инсулина, то необходим дополнительный прием 1-2 ХЕ

медленноусвояемых углеводов (хлеб, каша).
Гипогликемическая	кома,	тяжелая	гипогликемия,

сопровождающаяся потерей сознания больного, требует медицинской помощи. Родственники или окружающие должны предупредить асфиксию больного (уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи) и травматизацию, связанную с возможными тоническими, клоническими судорогами ( зафиксировать голову, язык). Догоспитальная медицинская помощь сводится к внутривенному введению 40% раствора глюкозы в дозе от 20 до 100 мл; внутримышечному введению 1-2 мл глюкагона. В стационаре на фоне инфузии 5% раствора глюкозы возможно ведение 0.1% раствора адреналина (1-2 мл) и глюкокортикоидов (преднизолон 40-60 мг, гидрокортизон 100-150 мг). Для профилактики гипоксии целесообразно использование ноотропов, препаратов метаболического ряда, витаминов группы С, В1. При гипогликемии, вызванной

приемом алкогольных напитков,	показано промывание
желудка, использование адсорбентов.

Профилактика гипогликемии

Профилактикой гипогликемии, так же как и других ургентных состояний, является обучение пациента в школе «Больного СД». Каждый больной СД должен знать симптомы гипогликемии, ее причины, провоцирующие факторы, правила купирования и предотвращения ее возникновения.

30