6 курс / Эндокринология / Эндемический_зоб_Дубинина_И_И_,_Берстнева_С_В_

железы, увеличивая риск возникновения ее заболеваний. Они могут вызывать зобную трансформацию щитовидной железы, влияя на нее как непосредственно, так и опосредованно, через механизмы ее регуляции и периферический метаболизм или экскрецию тиреоидных гормонов, нарушать утилизацию йода и реализацию его биологического эффекта в условиях уже существующего йодного дефицита.

Бытовые и промышленные отходы, химические соединения, используемые в сельском хозяйстве, являются источниками различных зобогенных веществ: например, галогенизированные органические соединения, которые образуются при хлорировании питьевой воды, сточных вод и охлаждении силовых установок, ингибируют тиреопериксидазу и органификацию йода в щитовидной железе.

Антитиреоидный эффект производных 2,4-динитрофенола, используемых в сельском хозяйстве (в качестве инсектицидов, гербицидов и фунгицидов) и в промышленности, легко всасывающихся через неповрежденную кожу и дыхательные пути, связан с угнетением секреции ТТГ и ослаблением связывания белками крови тироксина (Т4) и трийодтиронина

(Т3).

Обнаружено, что высокотоксичное вещество дихлордифенилтрихлорэтан (ДДТ), которое также образуется при производстве пестицидов и гербицидов, резко изменяет структуру щитовидной железы, приводя к гиперплазии фолликулярного эпителия, увеличению размеров щитовидной железы, прогрессивному уменьшению коллоида и повышению активности микросомальных ферментов.

Установлено, что фталевые эфиры, используемые в строительстве, автомобильной промышленности, производстве мебели, одежды также обладают зобогенным эффектом.

В регионах йодного дефицита была выявлена четкая взаимосвязь распространенности зоба и курения, которая в регионах с достаточным йодным обеспечением выражена в значительно меньшей степени. Наиболее мощным зобогеном табачного дыма является тиоцианат, который действует как конкурентный ингибитор захвата йода. Считается, что

21

зобогенный эффект тиоцианата может быть ликвидирован путем дополнительного введения йода.

Фактор питания играет далеко не последнюю роль в формировании зоба: несбалансированное, с дефицитом йодсодержащих продуктов (привозных морепродуктов, мяса, фруктов), белка, витаминов, микроэлементов и кисломолочных продуктов питание является дополнительным фактором формирования эндемического зоба у детей.

В настоящее время проведен ряд исследований, доказавших отрицательное влияние дефицита железа на метаболизм тиреоидных гормонов, в том числе путем снижения активности тиреопероксидазы и нарушения процессов дейодирования. В зарубежной литературе опубликованы данные о возможности повышения эффективности йодной профилактики при одновременном назначении препаратов железа у детей, проживающих в условиях зобной эндемии.

При изучении влияния витамина А на функцию щитовидной железы у детей с эндемическим зобом было показано, что дефицит витамина А в питании ведет к увеличению объема щитовидной железы и концентрации ТТГ. Считается, что дефицит в питании витамина А приводит к нарушению структуры тиреоглобулина и, соответственно, синтеза тиреоидных гормонов. Назначение препаратов витамина А значительно повышает эффективность проводимой йодной профилактики.

Селен входит в состав ряда важных ферментов – глутатионпероксидазы и дейодиназ 1-го и 2-го типов, участвующих в гормоногенезе, в частности в конверсии тироксина в свободный или реверсивный трийодтиронин. Таким образом, недостаточный уровень поступления селена с пищей может существенно влиять на функцию щитовидной железы, при сочетании дефицита селена с йодной недостаточностью возрастает риск развития зоба и снижение функции щитовидной железы.

22

Диагностика эндемического зоба

В обычной клинической практике первым методом диагностики эндемического зоба является пальпация щитовидной железы, которая позволяет выявить наличие зоба, оценить его степень выраженности, определить нарушение консистенции (плотность) тиреоидной ткани, а также наличие и ориентировочный размер узловых образований в щитовидной железе. В настоящее время для оценки размеров эндемического зоба во всем мире принята классификация, рекомендованная в 1994 г. экспертами ВОЗ (табл. 6).

Таблица 7

Классификация степени зоба (ВОЗ, 1994г.)

Степень зоба	Характеристика щитовидной железы
0	Зоба нет (размер каждой из долей не превышает
	размер дистальной фаланги большого пальца
	обследуемого)
I	Зоб пальпируется, но не виден при нормальном
	положении шеи (сюда же относятся узловые
	образования, которые не приводят к увеличению
	самой щитовидной железы
II	Зоб виден при обычном положении шеи
Помимо	пальпации щитовидной железы, проводится

эхография (УЗИ) щитовидной железы. При помощи УЗИ возможно:

-точно определить размеры щитовидной железы;

-определить структуру и эхогенность щитовидной железы;

-визуализировать узловые образования и определить их размеры;

-подсчитать объем щитовидной железы.

Суммарный объем (V) подсчитывается путем сложения произведений ширины (Ш), длины (Д), и толщины (Т) каждой

доли с умножением на коэффициент эллипсоидности – 0,479:

V1 = Ш1 х Д1 х Т1 х 0,479 мл (см2)

V2 = Ш2 х Д2 х Т2 х 0,479 мл (см2)

23

Vобщ. = V1 + V2 мл (см2)

Согласно международным нормативам при использовании УЗИ у взрослых лиц (старше 18 лет) зоб диагностируется, если объем железы у женщин превышает 18 мл, у мужчин – 25 мл.

У детей используются нормативы объема щитовидной железы относительно площади поверхности тела (ППТ), которая рассчитывается по номограмме или по формуле:

ППТ = М 0,425 х Р 0,725 х 71,84 х 10-4,

где М – масса тела в кг, Р – длина тела в см.

В таблице 7 представлены верхние пределы нормальных значений (97 перцентиль) объема щитовидной железы (мл) в зависимости от площади поверхности тела у детей, проживающих в условиях нормального обеспечения йодом (ВОЗ

2001г., Zimmermann М. В.).

Таблица 8

Нормативы объема щитовидной железы (мл) у детей в зависимости от пола и площади поверхности тела

(ВОЗ, 2001г)

ППТ (м2)	0,8	0,9	1,0	1,1	1,2	1,3	1,4	1,5	1,6	1,7
Девочки	3,4	4,2	5,0	5,9	6,7	7,6	8,4	9,3	10,2	11,1
Мальчики	3,3	3,8	4,2	5,0	5,7	6,6	7,6	8,6	9,9	11,2

Лечение эндемического зоба

При наличии диффузного увеличения щитовидной железы по данным пальпации, в соответствии с классификацией ВОЗ (1994/2001), и/или увеличения ее объема по данным эхографии, после исключения аутоиммунного тиреоидита, диагностируется эндемический зоб I или II степени.

Назначается прием препаратов Калия йодида в суточной дозе 200 мкг (для взрослого и подростка) курсом не менее 6 мес. Если через 6 мес. отмечается нормализация размеров щитовидной железы, рекомендуется продолжить прием препаратов йода в

24

профилактической дозе (100 мкг/сут.) с целью предотвращения рецидива зоба.

В том случае, если на фоне приема препаратов йода в течение 6-ти мес. не отмечено нормализации размеров щитовидной железы или явной положительной динамики, то показано применение препаратов левотироксина (L-тироксин) или комбинация L-тироксина с Калия йодидом (100-150 мкг/сут). Контроль адекватности дозы L-тироксина проводится по уровню ТТГ и Т4 св. После нормализации размеров щитовидной железы по данным эхографии (проводить не реже 1 раза в 6 мес.), рекомендуется переход на длительный прием профилактических доз йода (Калия йодид 100 мкг/сут.).

Алгоритм лечения и противорецидивной профилактики диффузного эндемического зоба

Диагноз: эндемический зоб

Калия йодид 200 мкг/сут. 6 мес.

Нормализация или		Отсутствие положительной
уменьшение размеров		динамики
щитовидной железы
Продолжительный прием		Левотироксин в возрастных
профилактической дозы		дозах до нормализации
Калия йодида 100 мкг/сут.		размеров щитовидной железы
длительно		(контроль каждые 6 мес)

После нормализации – переход на длительный прием Калия йодида 200 мкг/сут.

Рис. 5. Алгоритм лечения и противорецидивной профилактики диффузного эндемического зоба

25

Противопоказаниями к назначению препаратов йода являются:

-тиреотоксикоз любой этиологии;

-узловой зоб с повышенным накоплением радиоактивного изотопа («горячий узел») или снижение базальной концентрации ТТГ менее 0,5 мМЕ/л.

Монотерапия препаратами йода нецелесообразна у лиц старше 45 лет в связи с увеличением риска развития йодиндуцированного тиреотоксикоза. Если планируется ее назначение таким пациентам, предварительно целесообразно провести сцинтиграфию щитовидной железы.

Контрольные вопросы

1.Пути превращения йода и образование тиреоидных гормонов в организме.

2.Что такое эндемический зоб?

3.Патогенез эндемического зоба.

4. Спектр йододефицитных заболеваний.

5.Критерии оценки степени тяжести йодного дефицита (согласно ВОЗ, 2001 г.)

6.Методы профилактики йодной недостаточности.

7.Особенности йодной профилактики у детей, беременных и кормящих женщин.

8.Как проводится мониторинг степени тяжести зобной эндемии и эффективности проводимой профилактики йодной недостаточности?

9. Какова роль природных и антропогенных струмогенов (гойтерогенов) в формировании эндемического зоба?

10. Диагностика эндемического зоба.

11. Лечение эндемического зоба.

12. Противопоказания к назначению препаратов йода.

26

Список сокращений

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ИРФ-1 - инсулиноподобный ростовой фактор ЙДЗ – йоддодефицитные заболевания

KI – Калия Йодид

МСКЙЗ (ICCIDD) – Международный Совет по контролю за йоддодефицитными заболеваниями (International Control Council Iodine Deficiency Disorders)

ППТ - площадь поверхности тела ТТГ – Тиреотропный гормон Т3 – трийодтиронин

Т4 – тетрайодтиронин (тироксин) ЭЗ – эндемический зоб

27

Содержание

Введение …………………………………………………………….3

Историческая справка ………………………………………………3 Превращение йода в организме ……………………………………5 Роль дефицита йода в развитии патологии щитовидной железы. .6 Спектр йододефицитных заболеваний …………………………….7 Оценка степени тяжести йододефицитных заболеваний ………...9 Профилактика йодной недостаточности ………………………... 10 Мониторинг степени тяжести зобной эндемии и эффективности проводимой профилактики йодной недостаточности …………. 13 Природные и антропогенные струмогены (гойтерогены) ………19 Диагностика эндемического зоба ………………………………...22 Лечение эндемического зоба …………………………………….. 23

Контрольные вопросы …………………………………………….25

Список сокращений ……………………………………………….26

28

Используемая литература

1.Балаболкин М.И. Фундаментальная и клиническая тиреоидология (руководство) / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская. - М.: Медицина. – 2007. – С.661-675.

2.Балаболкин М.И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний (руководство) / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская. - М.: Медицина. – 2002. – 273с.

3.Дедов И.И. Дефицит йода – угроза здоровью и развитию детей России. Пути решения проблемы: Национальный доклад / И.И. Дедов, Г.А.Мельниченко, Е.А. Трошина, Н.М. Платонова, Ф.М. Абдулхабирова, Л.Н. Шатнюк, Б.П. Апанасенко. – М., 2006.

4.Дедов И.И. Результаты эпидемиологических исследований йоддефицитных заболеваний в рамках проекта «Тиромобиль» / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.А. Петеркова, Е.А. Трошина, Ф.М. Абдулхабирова, Н.В. Мазурина и др. // Проблемы эндокринологии. – 2005. – Т.51, №5. – С.32-36.

5.Дедов И.И. Стратегия ликвидации йоддефицитных заболеваний в Российской Федерации / И.И. Дедов, Н.Ю. Свириденко // Пробл. эндокринол. – 2001. - №6. – С.3-11.

6.Йоддефицитные заболевания у детей и подростков: диагностика, лечение, профилактика. Научно-практическая программа. – М., 2005. – 44с.

7.Шилин Д.Е. Курение и беременность: влияние на щитовидную железу родильниц и новорожденных в йододефицитной местности / Д.Е. Шилин, М.И. Пыков, Т.С. Логачева, А.Д. Байков // Клиническая тиреоидология. – 2004. - Т.2, №1. – С.23-28.

8.Bartalena L., Bogazzi F., Tanda M. L. et. al. Cigarette smoking and thyroid // Eur. J. Endocrinol. – 1995. - Vol. 133. – P.507-511.

9.Delange F. Iodine deficiency as a cause of brain damage / F. Delange // Postgrad. Med. J. – 2001. – Vol. 77. – P.217-220. Indicators for assessing iodine deficiency disorders and their control programs through salt iodization. WHO/NUT.6. – Geneva, 1994. – P.1-55.

10.WHO, UNICEF and ICCIDD. Assessment of Iodine Deficiency Disorders and monitoring their elimination. – Geneva: WHO, WHO/Euro/NUT. – 2001. – P.1-107.

29