001021

5.4.ТЕРМИЧЕСКИЕПОРАЖЕНИЯ

5.4.1.Ожоги. Образуются при действии на тело тепла высоких степеней (пламя, раскаленные твердые тела и газы, горячие жидкости). Это наиболее частые повреждения бытового характера (ожоги кипятком, взрыв газа), производственного (работа в горячих цехах) и военного (результат воздействияогнеметов, разрывгранат, взрыв атомныхбомб).

Кроме того, ожоги появляются при воздействии ряда химических веществ: концентрированных растворов щелочей и кислот, некоторых солей металлов (ляпис, медный купорос, хлористый цинк), медикаментозных средств (йодной настойки). Все эти вещества при достаточной концентрации и длительном воздействии производят разрушающее действие на ткани. Так, кислоты и соли металлов, забирая воду из тканей, быстро образуют струп (корку) в результате свертывания белков ткани. Цвет струпа при воздействии азотной кислоты – желтый, серной – серый и черный, соляной – белый. Щелочи разрушают ткани медленнее, но значительно глубже, струп белесоватый. Химические ожоги бывают бытового, производственного характера (химическиезаводы).

Повреждения кожи, вызванные специфическим действием лучистой энергии, отличаются от воздействия тепла. Как правило, возникают через 15–30 дней после воздействия, причем образуют глубокие, длительно не заживающие раны. Особенность радиационных ожогов состоит в незначительнойспособностикзаживлению.

Тяжесть состояния ожоговых больных и течения болезни зависят от степени ожога, площади ожоговой поверхности. Значительно отягощает состояние больного наличие ожогов верхних дыхательных путей (трахеи, бронхи, легкие), которыевозникают привдыхании горячих продуктов.

Наиболее простым методом определения ожоговой поверхности считается метод «ладони» (поверхность ладони составляет приблизительно 1 % поверхности тела) и метод «девяток» – вся поверхность тела делится на участки, площадью кратные 9: грудная клетка, передняя поверхность – 9 %; живот, передняя поверхность – 9 %; грудная клетка, задняя поверхность – 9 %; поясничный отдел и ягодицы – 9 %; одна нога – 18 %; одна рука – 9 %; головаи шея – 9 %; промежность – 1 %.

Определение глубины ожога осуществляется согласно классификации. Разделениеожоговнаповерхностные(I, II, III астепени) иглубокие(III б, IV степени) обусловлено возможностью восстановления при поверхностных ожогах

141

покрова путем самостоятельной эпитализации. Как правило, встречается сочетание глубоких и поверхностных ожогов, поэтому важно как можно раньшеопределитьстепень поражения.

I – степень: гиперемиякожи;

II – степень: отслойкаэпидермисас образованием пузырей;

III а – степень: омертвение поверхностных слоев кожи с сохранением волосяныхлуковиц; потовых исальных желез;

III б– степень: гибельвсей дермы;

IV – степень: некрозкожи и расположенных поднейтканей.

Следует отметить, что в первые часы и дни после ожога очень трудно диагностировать глубину поражения. Ориентировочно, в первые двое суток при поверхностных ожогах болевая чувствительность сохранена или незначительно снижена, при глубоких – отсутствует, причем отмечается отек непораженных нижнележащих отделов, однако точно определить глубину пораже- нияможнона7–14-йденьпослетравмы.

Прогнозирование тяжести ожога основывается на индексе Франка, где учитывается площадь и глубина поражения. Индекс Франка предполагает, что глубокий ожог втрое утяжеляет состояние больного по сравнению с поверхностным. В частности, если 1 % поверхностного ожога приравнивается к единице, то глубокий ожог – к трем. Сумма показателей поверхностного и глубокого ожогов составляет индекс Франка. Если индекс составляет 30 единиц – прогноз благоприятный, 30–60 – относительно благоприятный, 61–90 – сомнительный исвыше90 – неблагоприятный.

Ожоговая болезнь развивается при поверхностных ожогах (II, III а степени) площадью более 15 % поверхности тела и глубоких – более 10 %. Ожоговая болезнь – это комплекс клинических симптомов, развивающихся вследствие термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей.

В течении ожоговой болезни выделяют 4 стадии: 1 СТАДИЯ – ожоговый шок; 2 СТАДИЯ – острая ожоговая интоксикация; 3 СТАДИЯ – интоксикация с присоединениеминфекции; 4 СТАДИЯ– выздоровление.

Ожоговый шок имеет свои особенности: в первые часы после травмы больной возбужден, неадекватно оценивает свое состояние, затем наступает заторможенность, адинамия и гиповолемия, степень которой зависит от тяжести ожога. При глубоких ожогах объем циркулирующей крови уменьшается врезультате депонированиякрови игемолиза.

142

Кожные покровы бледные, отмечается жажда, тошнота, уменьшение количества мочи. Артериальное давление снижается только при тяжелых степенях ожога. Длительность ожогового шока 2–72 часа и зависит от степени гемодинамических нарушений. В случае стабилизации гемодинамики наступает следующаястадия ожоговойболезни.

Острая ожоговая интоксикация продолжается 7–8 дней, наступление ее сопровождается повышением температуры тела. Жидкость, возвращаясь в сосудистое русло, восстанавливает гемодинамические показатели, а содержащиеся в ней токсины вызывают интоксикацию организма, нарушают функциюпочек, печени.

Интоксикация с инфекцией развивается на 10 сутки. Возбудителем инфекционного процесса является стафилококк, синегнойная и кишечная палочки. Отторжение ожогового струпа начинается с 7–10 дня, это время является расцветом инфекции и развитием различных гнойно-септических осложнений (пневмония, пролежни, сепсис). Полное восстановление кожного покровасвидетельствует об окончанииэтойстадии.

Выздоровление характеризуется нормализацией функции органов и систем, нарушенных в трех стадиях, однако нарушение функции сердца, почек, печени может наблюдаться длительное время (2–4 года), что требует постоянного диспансерного наблюдения за больными, перенесшими ожоговуюболезнь.

Первая помощь при ожогах направлена на устранение термического агента и охлаждение обожженных участков (холодная вода, пузыри со льдом, экспозиция не менее 10–15 мин). После уменьшения болей накладывают асептическую повязку, дают анальгин, амидопирин, теплый чай, минеральную воду, тело укутывают. Перед транспортировкой больным вводят обезболивающие препараты. При длительной транспортировке (более 1 часа) – оксигенотерапия, сердечныепрепараты, обильноещелочноепитье.

Местное лечение ожогов. Для этого используется 2 метода: закрытый и открытый. Вначале производят первичный туалет раны. Тампонами с фурацилином обмывают от загрязнения кожу, удаляют обрывки одежды, инородные тела, отслоившиеся участки эпидермиса, кожу, крупные пузыри. Ожоговая поверхность высушивается стерильными салфетками. Перед обработкой раны вводят обезболивающие.

Закрытый метод лечения является более распространенным и имеет ряд преимуществ. С его помощью изолируют обожженную поверхность, создают условия для местного медикаментозного лечения, обеспечивают более

143

активное поведение больных при значительных ожогах и их транспортировки. Недостатком этого метода является трудоемкость, большой расход перевязочного материалаиболезненность перевязок.

При открытом методе лечения ускоряется формирование плотного струпа на месте ожога за счет высушивающего действия воздуха, ультрафиолетового облучения, применения веществ, вызывающих коагуляцию белков. К недостаткам этого метода относится затруднение ухода за больными с обширными глубокими ожогами. Для этого необходимы специальные камеры, каркасы с электрическими лампами, существует опасность внутрибольничной инфекции. Обычно используется реальное сочетание обоих методов. Так, поверхностные ожоги II – III а степени при открытом методе, заживают самостоятельно. Ожоговую рану при открытом способе лечения 3–4 раза в суткисмазывают антисептиками.

При глубоких ожогах формирование струпа продолжается 3–7 дней по типу влажного или коагуляционного (сухого) некроза. В первом случае отмечается распространение некроза, выраженный нагноительный процесс, интоксикация. Отторжение сухого ожогового струпа происходит с 7–10 суток. Поэтапно ожоговый струп удаляют. Хирургическое лечение состоит из ряда операций: ранних (некротомия и некроэктомия), аутодермопластика, ампутация конечности и восстановительно-реконструктивные операции. Аутодермопластика – единственный способ лечения глубоких ожогов (III б – IV степени). Забор трансплантата (толщина 0,2–0,4 мм.) производится с поверхности здоровой кожи, желательно с симметричных сторон, с помощью дерматома. Забордонорскойкожи недолжен превышать800 – 1500 см².

Химические ожоги. Под воздействием кислот происходит сухой – коагуляционный некроз, щелочей – влажный – колликвационный. Оказание первой помощи при химических ожогах включает раннее (в первые секунды и минуты) удаление химических веществ с поверхности кожи, промывание проточной водой в течение 10–15 мин., а при ожогах плавиковой кислотой – 2–3 часа. Промывают доисчезновениязапахахимического вещества.

При ожогах негашеной известью промывание водой недопустимо, поскольку вследствие химической реакции образуется большое количество тепла. Негашенуюизвестьудаляют механическимпутем.

После удаления химического вещества на обожженную поверхность накладывают сухую асептическую повязку и пострадавшего направляют в лечебное учреждение. Смерть больных с ожоговой болезнью наступает от почечнойнедостаточностии гнойно-септических осложнений.

144

Лучевые ожоги возникают при воздействии ионизирующего излучения, дают своеобразную клиническую картину и нуждаются в специальных методах лечения. При облучении живых тканей нарушаются межклеточные связи и образуются токсические вещества, что служит началом сложной цепной реакции, распространяющейсяна всетканевыеи внутриклеточные обменные процессы. Нарушение обменных процессов, воздействие токсических продуктов исамих лучей, преждевсего, сказываетсянафункции нервнойсистемы.

В первое время после облучения отмечается резкое перевозбуждение нервных клеток, сменяющееся состоянием парабиоза. Через несколько минут в тканях, подвергшихся облучению, происходит расширение капилляров, а черезнесколькочасов – гибельи распадокончанийи стволовнервов.

Перваяпомощь:

•удалить радиоактивные вещества с поверхности кожи путем смыва струей воды или специальными растворителями;

•дать радиозащитныесредства(радиопротектор – цистамин);

•напораженнуюповерхностьналожить асептическуюповязку;

•пострадавшеговкратчайшиесроки доставить в лечебноеучреждение. Оказание первой помощи нередко не только облегчает страдания боль-

ного, нои помогает спасти людямжизнь.

5.4.2. Обморожение

Обморожение участков тела наблюдается в результате действия низких температур. Иногда обморожение наблюдается даже при температуре около 0 ºС или немного выше. Этому способствует влажность, тесная, мокрая и долго не снимавшаяся обувь, общее истощение организма, малокровие, понижение деятельности сердца (у больных, раненых). Наиболее часто обмораживаютпальцыног, затемпальцы рук, ушиикончик носа.

Обморожение– местноепоражениехолодомкожи и глублежащихтканей. Некроз их обусловлен не непосредственным воздействием холода, а расстройствами кровообращения: спазмом капилляров, мелких артерий, замедлением кровотока, стазом форменных элементов крови, тромбообразованием. Затем наступают морфологические изменения в стенке сосудов: набухание эндотелия, плазматическое пропитывание эндотелиальных структур, некроз соединительной ткании облитерация сосудов.

Таким образом, некроз тканей при обморожениях является вторичным и развитие его продолжается в реактивную фазу обморожения. Изменения в

145

сосудах после обморожения создают фон для облитерирующих заболеваний, трофическихнарушений.

Втечении обморожений различают два периода: дореактивный (скрытый) и реактивный. Дореактивный период и период гипотермии, продолжается от нескольких часов до суток, то есть до начала согревания и восстановлениякровообращения.

Вдореактивном периоде больные отмечают появление парестезии, онемения в области зоны охлаждения. Кожа в области обморожения чаще всего бледная, синюшная, чувствительность ее снижена или отсутствует. По чувствительностикожи можносудить остепени обморожения.

При согревании обмороженного участка, по мере восстановления кровообращения, наступает реактивный период. При осмотре кожа становится красной, а при глубоких обморожениях – синюшной с мраморным оттенком. По мере согревания появляется отек ткани, наиболее выраженный при глубоком обморожении.

Установить распространенность и степень обморожения можно через несколькодней, когдаразовьютсявсепризнаки.

Реактивный период делится на 2 стадии: ранний и поздний. Ранний реактивный период продолжается 12 ч от начала отогревания, характеризуется нарушением микроциркуляции, изменениями в стенке сосудов, гиперкоагуляцией и тромбообразованием. Поздний реактивный период наступает за ранним, характеризуется развитием некротических изменений и инфекционныхосложнений, интоксикацией, анемиейигипопротеинемией.

По глубине поражения различают 4 степени обморожения: I и II – поверхностные обморожения, III и IV – глубокие. При I степени нарушение кровообращения не сопровождается омертвением тканей. Полное выздоровление наступаетк 5–7–мудню.

II степень характеризуется повреждением поверхностного слоя кожи без вовлечения росткового слоя. Восстановление элементов кожи происходит через 1–2 недели.

Обморожение III степени сопровождается омертвением всей толщины кожи, подкожной клетчатки. Восстановление кожи невозможно, поскольку после отторжения струпа развивается грануляционная ткань с образованием рубца.

При IV степени некротизируется не только кожа, но и глублежащие ткани (кости, суставы). Развивается сухая или влажная гангрена пораженных тканей, чащевсегостоп, кистей.

146

При обследовании больного необходимо выяснить жалобы, условия, при которых произошло обморожение (температура воздуха, влажность, ветер, длительность воздействия холода). Важно установить факторы, снимающие общую сопротивляемость организма (истощение, переутомление, шок, кровотечение, авитаминоз, алкогольное опьянение), местную устойчивость тканей (заболевание сосудов, нарушение иннервации, ранее перенесенные обморожения, расстройствапитаниятканей).

При обморожении I степени больных беспокоят боли при отогревании, кожа становится гиперимированной, отек незначительный, чувствительность сохранена.

При обморожении II степени больные жалуются на зуд кожи, жжение, напряженность тканей, образуются пузыри, наполненные прозрачным содержимым. При вскрытии пузырей определяется розовая или красная поверхность сосочкового слоя кожи, болезненная при прикосновении. Отек кожи выходит зазону поражения.

Боли при обморожении III степени значительные и продолжительные. В реактивном периоде кожа багрово-синюшная, пузыри образуются редко, содержат кровянистое содержимое, отек тканей значительно выходит за границупораженнойкожи, все виды чувствительности отсутствуют.

При удалении пузырей их дно сине-багрового цвета не чувствительное к действию раздражителей. В последствии развивается сухой или влажный некроз кожи, послеегоотторжения появляется новаяткань.

ОбморожениеIV степенивпервоевремятруднодифференцироватьотобморожения III степени. Лишь спустя неделю отек спадает и образуется демаркационнаялиния, отграничивающаянекротизированныетканиотздоровых.

При длительном охлаждении и высокой влажности развивается особый вид местной холодовой травмы – «траншейная стопа», при которой возникают ноющие боли в ногах, жжение и чувство одервенения. Стопы бледные, отечные, холодные, чувствительность утрачена. Затем появляются пузыри с кровянистым содержимым. Отмечаются выраженные признаки интоксикации: высокаятемпература, тахикардия, слабость. Частоприсоединяетсясепсис.

5.4.3. Замерзаниеиознобление

Общее замерзание наблюдается в случаях, когда организм не вырабатывает достаточного количества тепла для поддержания необходимой для продолжения жизни температуры. Это тяжелое патологическое состояние

147

организма, когда температура тела ниже 34 ºС, а в прямой кишке – ниже 35 ºС. В основе возникающих в организме изменений лежат нарушения кровообращения, обменавеществ, гипоксиятканей.

Различают 3 степени охлаждения: легкую (адинамическую, при снижении температуры тела до 35–34 ºС); средней тяжести (ступорозная форма) – температура тела 33–29 ºС; тяжелую (судорожная форма) – температура тела ниже 29 ºС. Смерть пострадавших наблюдается при снижении температуры теладо25–22 ºС.

Адинамическая форма характеризуется слабостью, общей усталостью, сонливостью. Движения скованны, пульс редкий 60–65 ударов в минуту, артериальное давление умеренно повышенно (до 140/100 мм нд.). Отмечается жажда, озноб. Кожные покровы бледные или синюшные, появляется «гусиная кожа».

При ступорозной форме сознание угнетено, взгляд бессмысленный, движения в суставах резко ограничены, дыхание редкое (8–12 в мин.), брадикардия (55–35 в мин.), пульс слабого наполнения, артериальное давление умеренноснижено. Кожасинюшная, холоднаянаощупь.

При судорожной форме сознание отсутствует, зрачки узкие, реакция на свет слабая или отсутствует, отмечаются тонические судороги конечностей, распрямитьих удается сбольшимтрудом.

Жевательные мышцы и брюшного пресса сокращены, напряжены. Дыхание редкое (4–6 в мин), поверхностное. Пульс редкий, слабого наполнения. Артериальное давление снижено или вовсе не определяется, кожа холодная, бледная, синюшная.

Оказание первой помощи направлено на быстрое согревание пострадавшего. Его помещают в ванну при температуре 36 ºС, затем доводят ее до 38–40 ºС в течение 20 мин. Согревание продолжают в течение 1,5–2 часов, до повышения температуры тела до 35 ºС. Пострадавшему дают горячее питье: чай, кофе, внутривенно вводят 50–70 мл 40 % раствора глюкозы, 5–10 мл 10 % раствора хлорида кальция, 200 мл 5 % раствора бикарбоната натрия, сердечные, сосудистые средства (коргликин, кофеин), анальгетики, антигистаминныепрепараты.

После согревания в реактивном периоде начинают профилактику осложнений и лечение имеющихся осложнений (бронхиты, пневмонии, отек легких и мозга, невриты, парезы, параличи и др.). Предупреждают замерзание путем повышения в организме процессов теплообразования (усиленное движение, бодрствование, богатая жирами пища) и путем сокращения потери тепла (теплаясухая одежда, укутываниеи т. д.).

148

Ознобление. Результат длительного действия умеренно низких температур, наблюдается при нахождении в холодном сыром помещении, при частых сменах температуры. Выраженное ознобление чаще всего появляется на пальцах конечностей, кончике носа (яркое покраснение, припухлость, зуд, жжениеинебольшаяболезненность).

Профилактика озноблений состоит в закаливании организма, защите одежды от влаги, ношении свободной обуви, не пропускающей влагу, рациональном питании и своевременном отдыхе. Лечить ознобление следует защитой от охлаждения и применением сухого тепла и теплых ванн. Заболеваниебыстропроходит, однаконередкоповторяется.

Первая помощь. Главной задачей первой помощи при обморожениях являетсябыстроевосстановлениекровообращения.

При обморожении первой степени рекомендуется делать ванны с водой комнатной температуры, сочетая их с легким массажем до согревания пораженных участков тела. После согревания обмороженных участков на кожу можнонанестимазь с жировойосновой.

При обморожении носа, ушных раковин, щек их растирают теплой рукой или мягкой тканью до покраснения, затем протирают 70 % спиртом. Ни в коем случае нельзя растирать снегом, поскольку это приводит к еще большему охлаждению, кристаллы льдаповреждают кожу, инфицируют ее.

В случаях, когда отсутствует возможность активного согревания пострадавшей части тела, используют теплоизолирующую повязку, предупреждающуютеплопотерюи дальнейшееохлаждение.

Для согревания конечности в полевых условиях используют костры, грелки, пораженную конечность можно поместить в подмышечную область, пах, наживот оказывающегопервуюпомощь.

Во всех случаях оказания первой помощи необходимо увеличить теплообразование и уменьшить теплоотдачу за счет согревания пострадавшего, горячего питья, введения спазмолитических средств. Все это позволит в дореактивном периодеизбежатьнекрозатканей.

При обморожении II и III степени первую помощь следует оказывать в теплом помещении. Обмороженные участки тела обмывают слабым раствором перманганата калия комнатной температуры, накладывают сухую стерильную повязку и обеспечивают транспортировку в специализированное отделение, гдеприменяютконсервативноеи оперативноелечение.

Основное место в консервативном лечении занимает инфузионная терапия. В дореактивный период (период гипотермии), когда имеется стойкий

149

спазм сосудов, повышается вязкость крови, внутриартериально и внутривенно вводят препараты, нормализующие обменные процессы, спазмолитики. Для профилактики тромбоза – гепарин. Эту терапию продолжают и в раннем реактивном периоде – первые 12 часов после отогревания конечности.

Хирургическое лечение при обморожениях направлено на иссечение некротических тканей и замещение дефекта собственными тканями. Применяют некротомию – рассечениенекротизированных тканей(срок до 3-х суток); некроэктомию – раннюю (в 1-е сутки) при гангрене и угрозе сепсиса и отсроченную (спустя 15–30 дней после отморожения); ампутацию конечности (удаление сегмента проксимальнее демаркационной линии); восстановительные и реконструктивные операции – пересадкакожи награнулирующие раны, улучшениефункциикульти, ликвидация косметических дефектов.

Местное лечение начинают с туалета, обработки спиртом и накладываниямазевойповязки (синтомициноваяэмульсия, пантенол).

При обморожениях I и II степени лечение консервативное, смена повязок каждые 2–3 дня, пузыри подрезают у основания, а при их нагноении содержимоеудаляют и накладывают повязкус антисептиком.

При III степени обморожения накладывают повязки с антисептиками, протеолитическими ферментами, мазями для ускорения рубцевания. В случаебольших ран прибегают кпересадкекожи.

При обморожении IV степени консервативное лечение рассматривается как этап к подготовке к хирургическому лечению (некротомия, некроэктомия и ампутация). Ампутациявыполняетсяспустя 2–3 недели посленекроэктомии с созданием функциональновыгодногоположенияконечностей.

5.5. ПОВРЕЖДЕНИЕЭЛЕКТРИЧЕСКИМТОКОМ

Под воздействием электрического тока высокого напряжения возможно развитие ожогов в местах входа и выхода тока. Ожоги всегда глубокие III б – IV степени, причем ткани, расположенные под кожей, гибнут на более широком протяжении, чем кожа. Некрозу подвергаются все ткани по ходу распространения тока, в сосудах образуются тромбы. Тяжесть состояния больного определяется не распространением некроза кожи (обычно диаметр 2–3 см), а повреждением глублежащих тканей по ходу тока. При поражении крупных сосудов развиваетсянекроз тканей, гангренаоргана.

150

В местах входа и выхода тока образуются «знаки тока» – глубокие ожоговыераны.

Первая помощь пораженному электрическим током. Необходимо осво-

бодить пострадавшего от токонесущего проводника, выключить рубильник, предохранительные пробки или перерубить электрический провод топором или лопатой с деревянной ручкой. Затем, отбросив провод палкой, доской и другим изолирующим предметом, нужно оттащить пострадавшего за край одежды.

Общее действие тока дает быструю потерю сознания и смерть в результате паралича центров дыхания и сердца. В данном случае необходимы реанимационные мероприятия (искусственное дыхание, закрытый массаж сердца). Искусственное дыхание проводят длительно, даже тогда, когда внешне кажется, что пострадавший умер, ибо даже в таких случаях иногда удаетсяспастипострадавшего(мнимаясмерть).

Следует отметить, что опасная граница напряжения электрического тока зависит от ряда условий и в первую очередь от влажности, причем при воздействии на влажную поверхность, например, в ванне, смертельное повреждениевызываетток из-заобычнойосветительнойсети(120 вольт).

Переменные токи очень большой частоты – 100000 и более колебаний в минуту – обладают более слабым повреждающим действием, даже при напряжении 1000 вольт, и используются в физиотерапии (токи Д Арсонваля, диатермия).

Поражение молнией представляет собой воздействие суммы токов чрезвычайно высокого напряжения, вызывающих разрушение отдельных частей телаи дажеотрывы конечностей.

При электротравме больные нуждаются в тщательном наблюдении и уходе ввиду возможности внезапной смерти и значительного распространениянекрозав области поражения.

5.6. УТОПЛЕНИЕ. ПЕРВАЯПОМОЩЬ

После извлечения утонувшего из воды его полость рта очищается от песка, водорослей, ила. При белой асфиксии (наступает в результате рефлекторной остановки дыхания за счет спазма голосовой щели) вода практически не попадает в дыхательные пути. Синяя асфиксия наблюдается при попадании жидкости в дыхательные пути, желудок. При белой асфиксии немедленно приступают к искусственному дыханию и непрямому массажу

сердца. При синей асфиксии пострадавшего укладывают животом на колено оказывающего помощь, причем голова должна находиться ниже туловища, надавливают на грудную клетку, удаляя воду из дыхательных путей и желудка, производят очищение полости рта от инородных предметов и после этого проводят реанимационныемероприятия.

5.7.ПЕРЕЛОМЫКОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ, ПОЗВОНОЧНИКА, ТАЗА. ТРАНСПОРТНАЯИММОБИЛИЗАЦИЯ. ПЕРВАЯПОМОЩЬ

5.7.1.Перелом кости – это нарушение целостности костной ткани. Различают закрытые и открытые переломы. Закрытые – без нарушения целостности кожи или слизистой оболочки, открытые – с нарушением целостности кожи или слизистой оболочки(наличие раны).

Открытые переломы опаснее закрытых, так как очень велика возможность инфицирования отломков и развития остеомиелита, что значительно затрудняет срастаниекостных отломков.

Перелом может быть полным и неполным. При неполном переломе нару- шаетсякакая-нибудьчастьпоперечникакости, чащеввидепродольнойщели– трещинакости.

Переломы бывают самой разнообразной формы: поперечные, косые, спиральные, продольные. Наблюдаются оскольчатые переломы, когда кость разбита на отдельные осколки. Этот вид чаще встречается при огнестрельных ранениях. Перелом, возникающий от сжатия или сплющивания, называетсякомпрессионным.

Рис. 59. Большеберцоваякость.

Рис. 60. Видыпереломовкостей

151

152

Большинство переломов сопровождается смещением отломков, что обусловлено, с одной стороны, направлением механической силы, вызвавшей перелом, с другой – тягой прикрепляющихся к кости мышц вследствие их сокращения после травмы. В зависимости от характера травмы, локализации перелома, силы прикрепляющихся мышц и т. д. смещения костных отломков могут быть различных видов: смещения под углом, смещения по длине, боковые смещения. Нередко встречаются вколоченные переломы, когда один из отломковвнедряетсяв другой.

Рис. 61. Смещениепереломовкостей

Признаки перелома: резкая боль, усиливающаяся при любом движении и нагрузке на конечность, изменение положения и формы конечности, нарушение ее функции (невозможность пользоваться конечностью), появление отечности и кровоподтека в зоне перелома, укорочение конечности, патологическая (ненормальная) подвижность кости. При ощупывании места перелома больной ощущает резкую боль; при этом удается определить неровность кости, острые края отломков и хруст (крепитация) при легком надавливании. Проводить ощупывание конечности, особенно определение патологической подвижности, надо осторожно, двумя руками, стараясь не причинять боль, и так, чтобы не вызвать осложнений (повреждение отломками кости кровеносныхсосудов, нервов, мышц, кожных покровов ислизистых).

При открытом переломе нередко в рану выступает отломок кости, что прямо указывает на перелом. В этом случае проводить ощупывание и исследованиеобластипереломазапрещается.

Первая помощь при переломах является одним из важнейших моментов их лечения. Быстро оказанная первая помощь во многом определяет заживление переломов, позволяет часто предупредить развитие ряда осложнений(кровотечение, смещениеотломков, шоки т. д.).

153

Основными мероприятиями первой помощи при переломах костей являются: 1) проведение мер, направленных на борьбу с шоком или на его предупреждение; 2) создание неподвижности костей в области перелома; 3) организациябыстрейшейдоставки пострадавшегов лечебноеучреждение.

Быстрое создание неподвижности костей в области перелома – иммобилизация – уменьшает боль и является главным моментом в предупреждении шока.

Основную массу переломов составляют переломы костей конечностей. Правильно проведенная иммобилизация конечности предупреждает смещение отломков, уменьшает угрозу возможного ранения магистральных сосудов, нервов и мышц острыми краями кости и исключает возможность повреждения кожи отломками (перевод закрытого перелома в открытый) во время перекладывания и транспортировки больного. Иммобилизация конечности достигается наложениемтранспортныхшинилишинизподручноготвердогоматериала.

Наложение шины нужно проводить непосредственно на месте происшествия, и только после этого можно транспортировать больного. Шины необходимо накладывать осторожно, чтобы не сместить отломки и не вызвать у пострадавшего боль. Какие-либо исправления, сопоставления отломков проводить нерекомендуется.

При открытом переломе перед иммобилизацией конечности кожу вокруг раны необходимо обработать спиртовым раствором йода или другим антисептическим средством и наложить асептическую повязку. Если нет стерильного материала, рана должна быть закрыта любой хлопчатобумажной тканью. Не следует пытаться удалять или вправлять в рану торчащие костные отломки – это может вызвать кровотечение и дополнительное инфицирование кости и мягких тканей. При кровотечении из раны должны быть применены способы временной остановки кровотечения (давящая повязка, наложение жгута, закруткии др.).

При проведении транспортной иммобилизации надо соблюдать следующие правила: 1) шины должны быть надежно закреплены и хорошо фиксировать область перелома; 2) шину нельзя накладывать непосредственно на обнаженную конечность, последнюю предварительно надо обложить ватой или какой-либо тканью; 3) создавая неподвижность в зоне перелома, необходимо произвести фиксацию двух суставов выше и ниже места перелома (например, при переломе голени фиксируют голеностопный и коленный сустав) в среднефизиологическом положении конечности(дляверхнейконечности – рука приведена к туловищу, в локтевом суставе согнута под углом 90º,

154

кисть в среднем положении между супинацией и пронацией, пальцы полусогнуты для нижней конечности – в тазобедренном и коленном суставах сгибание5–10º, вголеностопном – 90º.

К средствам транспортной иммобилизации относятся – стандартные шиныи импровизированныеиз подручных средств.

Стандартные транспортные шины – это средства иммобилизации,

выпускаемые промышленностью для оснащения медицинских учреждений, машин скоройпомощии пунктов первойпомощи.

Импровизированные шины изготавливают из различных подручных средств попринципу фиксационныхшин.

Рис. 62. Импровизированныешины

На месте происшествия всегда можно найти различный материал для осуществления импровизированной транспортной иммобилизации. Наиболее удобны деревянные рейки, бруски достаточной длины, толстый или многослойный картон, пучки хвороста. Менее пригодны для транспортной иммобилизации различные предметы обихода или орудия труда (палки, лыжи, лопатыи т. д.).

Стандартные шины. Шина лестничная представляет собой металлическую конструкцию, напоминающую лестницу. Лестничные шины выпускают длиной 120 сми 80 см.

Шина медицинская пневматическая (ШМП). Шина представляет собой съемное устройство, изготовленное из прозрачной двухслойной пластмассовойполимернойоболочки.

Конструкция шины состоит из следующих элементов: двухслойная герметичная пленочная оболочка – камера, застежка-молния, клапанное устройствос трубкойдлянагнетаниявоздухавкамеру.

155

5.7.2. Транспортнаяиммобилизацияприповрежденияхбедра

Лестничные шины для осуществления иммобилизации бедра применяют следующим образом: две шины связывают вместе по длине, изгибая нижний конец одной из шин на расстоянии 20 см от края в поперечном направлении. Эта удлиненная шина предназначена для наложения по наружной поверхности поврежденной конечности и туловища от пятки до подмышечной ямки. Третью лестничную шину подготавливают для укладывания по внутренней поверхности бедра. Четвертая шина накладывается по задней поверхности конечности. Все шины тщательноукрепляют бинтом.

Рис. 63. Иммобилизация при повреждениях бедра и смежных суставов с помощью лестничныхшин:

а– моделирование4 шин; б– схематическоеизображениеналоженияшин

Однако могут возникнуть ситуации, когда не окажется никаких подручных средств для осуществления транспортной иммобилизации, и тогда следует применить методфиксации «ногакноге» (рис. 64).

Рис. 64. Методфиксации«ногакноге»

5.7.3. Транспортнаяиммобилизацияприпереломахкостейголени

На нижеприведенных рисунках представлен травмогенез переломов голени.

156

Рис. 65. Травмогенезпереломовголени

Положение конечности: слегка согнута в коленном суставе, стопа – подпрямымуглом.

Лестничную шину длиной 120 см накладывают по подошвенной поверхности стопы, задней поверхности голени и бедра. Для этого ее Г-образно изгибаем так, чтобы периферический конец выступал за кончики пальцев на 3–4 см и центральный – достигал середины бедра. На уровне коленного сустава

шину сгибаем под углом 175° и моделируем в области пятки. Для надежности иммобилизации шину подкрепляем двумя шинами по боковым поверхностям голени и фиксируем спиральной бинтовой повязкой. Пальцы оставляем открытыми.

Техника иммобилизации голени подручными средствами. Положение конечности: выпрямлена в коленном суставе, стопа – под прямым углом. Две доски кладем по боковым поверхностям голени от подошвенной поверхности стопы до средней трети бедра. К мыщелкам бедра подводим ватно-марле- выепрокладки. Шинуфиксируем бинтом.

При переломах лодыжек достаточно П-образно изогнуть лестничную шину (80 см), поместить ее через подошвенную поверхность стопы по боковымповерхностям голени досреднейеетрети и фиксироватьбинтом.

5.7.4. Транспортнаяиммобилизацияприпереломахплечевой кости

Положение конечности для иммобилизации: рука согнута в локтевом суставе под прямым углом, плечо приведено к туловищу, кисть – в среднем положении между супинацией и пронацией, пальцы кисти в полусогнутом положении.

Техника иммобилизации лестничной шиной (120 см). Шина должна захва-

тывать всю поврежденную конечность и спину до противоположной лопатки, фиксируя плечевой, локтевой, лучезапястный суставы и кисть. Изгибаем шину под прямым углом на уровне локтевого сустава так, чтобы периферический конец по локтевой поверхности захватил предплечье и кисть. Затем центральный конец шины примеряем по задней поверхности плеча и изгиба-

157

ем так, чтобы на уровне плечевого сустава образовался угол 115° и шина всей своей поверхностью прилегала к спине, достигая лопатки противоположной стороны. В полусогнутые пальцы помещаем ватно-марлевый валик. Шину фиксируем в области лучезапястного и локтевого суставов восьмиобразной, авобластиплечевогосустава– колосовиднойповязками. Пальцыдолжны оставаться открытыми. Противоположные концы шины (верхний и нижний) связываемдвумямарлевымибинтами, закрепленнымипоугламшины.

Рис. 66. Предварительное модулирование		Рис. 67. Лестничная шина, изогнутая
лестничной шины: а – формирование лок-		дляналоженияприпереломеплеча
тевогоизгиба;	б – моделирование пле-

чевогоучастка.

Изогнуть и отмоделировать лестничную шину можно также на себе, если длинаконечности соответствует длинеконечности пострадавшего.

Этапы накладываниялестничнойшины показаны нарисунке.

а

б

в

Рис. 68. Шинированиепереломаплеча:

а – связаны концы шины; б – укрепление шины мягким бинтом; в – подвешивание рукинакосынку

158

Техника иммобилизации плеча подручными средствами. Две деревян-

ные рейки (палки) соответствующей длины фиксируют плечо по наружной и внутренней поверхности. В полусогнутые пальцы кладем ватно-марлевый валик и ватно-марлевые прокладки в области мыщелков плеча. Импровизированные шины прибинтовывают по тому же принципу, что и лестничную шину. Руку подвешиваютнакосынку.

При отсутствии стандартных шин и подручных средств иммобилизация при переломе плечевой кости достигается фиксацией его к грудной клетке с помощью бинта (косынки). Достаточно эффективной в таких случаях являетсяповязкаДезо.

5.7.5. Транспортнаяиммобилизацияприпереломахкостейпредплечья

Положение конечности для иммобилизации: рука должна быть согнута в локтевом суставе под прямым углом, предплечье – в положении, среднем между супинациейи пронацией, кисть – полусогнута.

Рис. 69. Травмогенезперелома костейпредплечья

Техника иммобилизации лестничной шиной. Используется шина длиной

80 см. Шину сгибают под прямым углом так, чтобы она на 3–4 см выступала за кончики пальцев иммобилизируемой конечности и достигала средней трети плеча. Шину накладывают по локтевой поверхности предплечья и задней поверхности плеча. В согнутые пальцы кладут ватно-марлевый валик, между шиной и локтевым отростком – ватно-марлевую прокладку. Шину прибинтовывают. Руку подвешиваютнакосынку илибинт.

Рис. 70. Иммобилизация предплечья стандартной	Рис. 71. Транспортная иммоби-
лестничнойшиной	лизация предплечья с помощью
	подручныхсредств

Иммобилизация предплечья подручными средствами. Положение конеч-

ности как для иммобилизации стандартной шиной. Берут две деревянные рейки (палки) примерно по длине предплечья. Одну из них кладут по тыльной поверхности предплечья, другую – по ладонной. Все это прибинтовывают. Руку подвешиваемнакосынкуили бинт(рис. 70–71).

Если отсутствуют стандартные шины и подручные средства при переломах костей предплечья, можно ограничиться подвешиванием конечности на косынке. Можно также подвесить согнутую под прямым углом рукуназавернутуювверхполу пиджака, которуюфиксируютбулавкой.

5.7.6.Транспортная иммобилизация при повреждениях шейного отдела позвоночника

Травмогенез при переломах позвоночника представлен на нижеприведенном рисунке(рис. 72).

Рис. 72. Травмогенезпереломовпозвоночника

159

160