11.6. Атопический дерматит.

Атопический дерматит– аллергическое заболевание кожи, характеризующееся гиперчувствительностью кожи, как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям.

В основе хронического воспаления –1 тип аллергическихих реакций.

Особенности атопического дерматита: рецидивирующий характер, проявляется в раннем детском возрасте, имеет наследственную отягощенность.

Клинические признаки АД:

• зуд кожи;

• воспалительная реакция кожи с экссудацией (или без нее);

• инфильтрация, лихенизация, шелушение.

Диагностические критерии:

- зуд кожи;

• сухость кожи;

• белый дермографизм;

• склонность к кожным инфекциям;

• хейлит;

• дополнительная складка нижнего века;

• гиперпигментация кожи периорбитальной области;

• обострение процесса под влиянем провоцирующих факторов, включая эмоциональные стрессы;

• наследственная отягощенность;

• начало в раннем возрасте;

• сезонность обострения (улучшение летом);

• повышение содержания IgЕ;

• эозинофилия периферической крови.

Возрастные периоды.

I период– младенческий, до 2-х лет. Имеет место экссудативная форма АтД.Клинические признаки: гиперимия кожи, отечность, экскориации, мокнутие, образование корок. Локализация: лицо, голени, сгибательные и разгибательные поверхности конечностей, шея, запястья.

II период- детский, от 2 до 13 лет. Хроническое воспаление кожи.Клинические признаки: шелушение, папулы, утолщение кожи (инфильтрация), усиление кожного рисунка (лихенизация), множественные экскориации (расчесы), трещины. На местах разрешения высыпаний - очаги гипер- или гипопигментации. У некоторых пациентов формируется дополнительная складка нижнего века. Высыпания локализуются в локтевых, коленных складках, задней поверхности шеи, голеностопных и запястных суставах, в заушных областях.

III период - от 13 лет и старше. Преобладают явления инфильтрации с лихенизацией, эритема имеет синюшний оттенок. Папулы сливаются в очаги папулезной инфильтрации, характерно вовлечение в процесс верхней половины туловища, лица, шеи, верхних конечностей.

11.6.1. Классификация атопического дерматита:

1) с учетом стадийности течения процесса:

- стадия выраженных клинических обострений;

- стадия умеренных клинических обострений;

- стадия ремиссии;

2) по распространенности процесса:

- ограниченный (локализованный);

- распространенный;

- диффузный;

3) по степени тяжести процесса:

- легкое течение;

- средней тяжести;

- тяжелое течение (крайним проявлением является атопическая

эритродермия).

Для определения степени тяжести атопического дерматита в баллах используют критерии SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis), включающие площадь поражения кожи, характеристику морфологических изменений (папулы, лихенификация, эрозии), интенсивность зуда, психо-эмоциональные расстройства (раздражительность, нарушения сна, нарушения концентрации внимания).

11.6.2. Принципы терапии атопического дерматита

Складываются из основных направлений:

• Элиминация причинных аллергенов – включает элиминацию причинных аллергенов, индивидуальные гипоаллергенные диеты и охранительные режимы.

• Наружная терапия. Топические ГКС различной степени активности назначают в зависимости от степени тяжести АтД:мометазон (элоком),бетаметазон (целестодерм), и др.. При назначении топических ГКС необходимо помнить о возможных побочных действиях этих препаратов (атрофия кожи, подкожно-жировой клетчатки, развитие телеангиоэктазий, эритроза, гипертрихоза, развитие вторичной бактериальной, микотической и вирусной инфекции, системное действие ГКС). Поэтому топические ГКС желательно назначать в соответствии с определенными правилами, позволяющими уменьшить вероятность возникновения побочных эффектов.

• Системная фармакотерапия (купирование обострений и базисная терапия)

• Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ)

• Образование больных и их родственников

• Реабилитация и профилактика

Купирование обострений (в случае выраженного обострения кожного процесса с явлениями эритродермии, экзематизации, лимфаденопатии, гипертермии) проводится в течение 3-7 дней, в отдельных случаях – в течение 10 дней.

- В/в капельное введение: гемодез 200 мл в сутки – ежедневно.

- Хлоропирамин гидрохлорид(супрастин) 1 мл иликлемастин(тавегил) 2 мл на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1-2 раза в сутки.Анигистаминные препаратыназначаются курсами по 7-10 дней, а также с профилактической целью:1-го поколения– хлороптрамид гидрохлорид (супрастин) по 1 табл. 2 - 3 раза в сутки; клемастин (тавегил) по 1 табл. 2 раза в сутки;2-го поколения– цетиризин (зиртек), лоратадин (кларитин) по 1 табл. в сутки; эбастин (кестин) по 1 табл. 1-2 раза в сутки; 3-го поколения– фексофенадин (телфаст) по 1 табл. (120 мг) в сутки.

- Дексаметазон(дексон) или бетаметазон (целестон) 4-8 мг на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1-2 раза в сутки (общая курсовая доза дексона 8-64 мг в зависимости от тяжести и распространенности кожного процесса).

- Лечебный плазмаферез на фракционаторе крови или прерывистым методом: 3-4 сеанса с удалением за сеанс 1000 мл плазмы. Замещение производится белковыми растворами эквивалентно в пересчете на белок и физиологическим раствором. Плазмаферез противопоказан при обострении пиодермии и других очагов хронической инфекции. Кратность сеансов 2 раза в неделю.

Антибактериальная терапия

При обострении пиодермии целесообразно провести курс антибактериальной терапии (на фоне антигистаминных препаратов). Категорически противопоказаны препараты пенициллинового ряда! При вялотекущих, торпидных к терапии гнойных процессах антибактериальную терапию следует проводить с иммунокоррегирующими препаратами. Больным с респираторными проявлениями атопии необходимо проводить базисную корригирующую терапию.

Невротические расстройства

Психотропные препараты с седативным действием(назначаются при необходимости): алимемазин (терален) – 2,5-5 мг 2 раза в сутки или на ночь курсами в течение 1 мес.; тиоридазин (сонапакс) – 10мг 2-3 раза в сутки курсами в течение 1 мес.; оксазепам (тазепам) – 10мг на ночь; феназепам (феназепам) – 0,0005г на ночь.

Дисбактериоз:

Пиобактериофаг(комбинированный или поливалентный),пробиотики в зависимости от выраженности нарушений микрофлоры кишечника (бификол, бифидумбактерин, ацилакт, примадофилус, флорадофилус, нормадофилус, линекс) в сочетании сферментными препаратами:панкреатин (фестал, энзистал, мезим-форте, креон, панзинорм).

Базисная терапия:Стабилизаторы мембран тучных клеток: кетотифенафумарат (кетотифен, задитен) по 1 табл. 2 раза в сутки курсами продолжительностьюне менее 3 мес. до 6-12-24 мес.; динатриевая соль кромоглициевой кислоты (налкром) по 1 капсуле 3 раза в сутки за 10-15 мин до еды курсами продолжительностью 1-2 мес.

Продолжительность стационарного лечения:

1-й этап– купирование обострения, обследование и коррекция сопутствующих заболеваний; продолжительность этапа от 20 до 35 дней.

2-й этап– проведение СИТ аллергенами; продолжительность этапа 14-20 дней.

• По достижении клинической ремиссии проведение АСИТ (специфической иммуноактивной терапии)причинно-значимыми аллергенами ускоренным методом, при необходимости – на фоне антигистаминных препаратов или кетотифена (задитена). СИТ следует проводить ежегодно в течение 3 лет.

• Реабилитация и профилактика.

Правила ухода за кожей:

1. Ежедневный душ с гелями, не содержащими мыла.

2. Смягчающие, питательные кремы, крем Унны на оливковом

масле, топические ГКС. На периоральную область, заеды – комбинированные препараты: тридерм, травокорт и др.

3. При обострении пиодермии:обработка кожи3% раствором перикисиводородас целью удаления гнойного содержимого и корочек, после чего –0,2% раствором хлоргексидинаилираствором фурацилина, затем –фукорцином илибриллиантовым зелеными (как заверщающий этап) – местными антибактериальными препаратами (бактробан,оксициклозоль, левавинизольи др.). Обработку кожи проводить 1-2 раза в сутки.

Необходимо проводить обучение больных и их родственников правилам ухода, соблюдения гигиенических мероприятий, в особенности при наличии бытовой и эпидермальной сенсибилизации, мерам профилактики обострений.

Рекомендуется физиотерапевтическое лечение грязями, ультрафиолетовое облучение, селективная фототерапия, ПУВА-терапия, климатическое лечение на морских курортах.

Требования к результатам лечения:

- Исчезновение зуда, уменьшение площади и интенсивности поражения кожи вплоть до клинической ремиссии, нормализация сна, улучшение психоэмоционального и общего состояния больных, стабилизация респираторных проявлений атопии и сопутствующих заболеваний.

- Больные АтД подлежат диспансерному наблюдению у аллерголога для проведения своевременных лечебно-профилактических мероприятий, направленных на сокращение временной утраты трудоспособности.

- Пациенты с ограниченной формой АтД подлежат амбулаторному лечению; пациентам с генерализованной формой АтД показано стационарное лечение продолжительностью 20-35 дней.

Контрольные вопросы:

1. Какими общими свойствами обладают облигатные пищевые аллергены?

2. Какие клинические проявления наиболее характерны для пищевой аллергии?

3. Какие механизмы могут быть реализованы при пищевых псевдоаллергичческих реакциях?

4. Чем принципиально отличаются подходы к лечению истинно аллергических и псевдоаллергических реакций?

5. Дайте определение понятия «атопический дерматит» и приведите классификацию вариантов атопического дерматита.

6. Перечислите принципы терапии атопического дерматита. Какова роль базисной терапии в профилактеике обострений атопического дерматита?