tom_2 / ⮬ 2 / КЛИНИЧЕСКАЯ АНГИОЛОГИЯ том 2-1-128

кровоизлиянием,			изъязвленные			бля-	кации сонной артерии чаще возни-
шки, кальциноз. Именно при пере-							кает изъязвление или кровоизлияние
ходе II стадии в III наиболее вероят-							в бляшку.
но развитие таких осложнений, как							Липоидоз в коронарных артериях,
инсульт, инфаркт, эмболия.							так же как и изъязвление бляшек,
Следует отметить, что все эти из-							выражен слабо. Для венечных арте-
менения и стадии могут существовать							рий, напротив, характерен кальциноз.
одновременно в различных сочетани-							Очаги кальциноза в			отдельных
ях, обусловливая разнообразие кар-							бляшках	прогрессируют,		сливаются
тины поражения.							друг с другом, подчас превращая ко-
Первые проявления атеросклероза							ронарные артерии в плотную, обыз-
имеют определенные				закономернос-			вествленную на значительном протя-
ти в локализации. Раньше всего ате-							жении трубку.
росклеротические			изменения в виде				В гистогенезе атеросклеротической
липидных пятен и полосок появля-							бляшки ключевым является вопрос о
ются на задней стенке грудной аорты							возможности ее регрессии. Боль-
в области отхождения межреберных							шинство исследователей склоняются
артерий. Однако фиброзные бляшки							к мнению, что обратимой является
раньше возникают в				терминальном			только стадия липидного пятна. По
отделе брюшной аорты в области би-							мнению Г.Р. Томпсона (1990), ста-
фуркации и в области деления под-							бильное снижение уровня холесте-
вздошных артерий. Это, по мнению							рина на 12—18 мес может привести к
ряда авторов, свидетельствует о том,							увеличению просвета артерий за счет
что не все липидные пятна в даль-							уплотнения		атеросклеротической
нейшем	становятся			атеросклероти-			бляшки.	Компьютерная			оценка
ческими бляшками. Липоидоз в аорте							коронарограмм		позволила		некото-
выражен значительно сильнее, чем в							рым исследователям высказать пред-
других сосудах, здесь же раньше все-							положение, что происходит процесс
го появляется кальциноз. В результа-							спонтанного прогрессирования и рег-
те разрушения эластического каркаса							рессирования		некоторых	бляшек,
просвет	аорты		может		диффузно		связанный с выраженностью липид-
расширяться с образованием анев-							ных нарушений [Braun R. et al, 1990].
ризм (см.	Аневризмы аорты).						Клинические формы и диагностика
Частым		местом		возникновения			атеросклероза.		Клинические		прояв-
атеросклеротических				бляшек		явля-	ления атеросклероза различны. Па-
ются стенки сосудов, подвергающих-							тологический процесс может вызы-
ся постоянным травмирующим меха-							вать сужение или закупорку аорты
ническим		воздействиям,			например		или магистральных артерий или, на-
начальный		отдел	левой		коронарной		оборот, аневризматическое расшире-
артерии на стороне, прилежащей к							ние аорты. Майкл ДеБеки выделяет 4
сокращающемуся			миокарду,			или	основные формы окклюзирующе-го
участки венечных артерий, перекры-							процесса,	вызванного		атероскле-
тые миокардиальными мостиками.							розом: атеросклероз венечных арте-
Сосуды, кровоснабжающие голов-							рий, атеросклероз сосудов головного
ной мозг, в подавляющем боль-							мозга, атеросклероз аорты и артерий
шинстве случаев поражаются в экс-							нижних конечностей и атеросклероз
тракраниальных отделах. При этом в							почечных и висцеральных артерий.
сонных артериях частота поражения							Основным методом диагностики
в несколько раз выше, чем в позво-							атеросклероза венечных артерий яв-
ночных. Осложненные бляшки чаще							ляется коронарография. В диагнос-
возникают в местах, подвергающихся							тике других локализаций атероскле-
наиболее		выраженному			гемодина-		роза (сосудов головного мозга, аорты
мическому удару. В области бифур-							и артерий нижних конечностей, по-
20

medwedi.ru

чечных и висцеральных артерий) решающее значение приобретают неинвазивные методы диагностики — дуплексное сканирование, компьютерная томография. У значительного числа больных результаты дуплексного сканирования позволяют избежать ангиографического исследования.

При аневризматических поражениях брюшной аорты наиболее информативны ультразвуковая эхолокация и компьютерная томография.

6.1.1. Принципы медикаментозного лечения атеросклероза

Лечение и вторичная профилактика атеросклероза являются единым процессом, поскольку ограничение факторов риска повышает эффективность проводимого лечения. Существует несколько направлений терапевтического влияния на атеросклеротический процесс.

1. Сбалансированность между энергозатратами и калорийностью пищи. Для достижения этого необхо димо содержание в суточном рационе не менее 30—40 г полноценных бел ков, но с ограничением на 10—15 % общей калорийности пищи. Этот принцип позволяет бороться с одним из основных факторов риска — из быточной массой тела.

2. Диетотерапия включает ограни чение, а в ряде случаев отказ от про дуктов питания, содержащих живот ные жиры (мозги, почки, яичный желток, сало, жирное мясо, сливоч ное масло, сыры с высоким содержа нием жира). Необходимо включать в рацион продукты, содержащие по линенасыщенные жирные кислоты (арахидоновая, линолевая), имеющи еся в растительных маслах (кукуруз ное и подсолнечное масло), а также эйкозапентаеновую и другие кисло ты, содержащиеся в жире холодноводных рыб (употреблением их в пи щу объясняют низкую заболевае мость атеросклерозом у эскимосов). При соблюдении диетотерапии уро-

вень холестерина удается снизить на 10-15 %.

3. Коррекция липидного дисбаланса медикаментозной терапией. В настоящее время считается, что назначение гиполипидемических препаратов целесообразно после месячной строгой диеты. При сохранении цифр общего холестерина более 240 мг% или уровня холестерина ЛПНП свыше 160 мг%, наличии двух и более факторов риска или атеросклеротическом поражении, а также у пациентов, перенесших реконструктивную операцию на артериях, целесообразно назначение медикаментозной терапии. Цель лекарственного лечения — снижение уровня общего холестерина ниже 200 мг%, а холестерина ЛПНП — ниже 130 мг%. У больных с наследственными формами гиперлипидемии (например, при наследственной гиперхолестеринемии) с целью ее уменьшения могут применяться сорбционные методы, в частности иммуносорбция с помощью моноклональных антител к ЛПНП.

Медикаментозные средства, используемые в клинической практике, делят на препараты, уменьшающие всасывание холестерина в желудочнокишечном тракте, и препараты, нарушающие синтез холестерина в печени. К первой группе относятся анионообменные смолы (холестирамин, колетепол), ко второй группе — фибраты и статины. Незначительное снижение уровня холестерина ограничивает применение препаратов первой группы у больных с выраженным повышением уровня холестерина, поэтому большее распространение получили препараты группы статинов.

Фибраты третьего поколения (липанор, безалип, фенофибрат) являются одними из самых эффективных для лечения липидемий типа 2 Б. Их действие направлено на повышение активности ферментов, расщепляющих жиры, увеличение секреции желчи и снижение синтеза триглицеридов. Фибраты не только оказывают влияние на уровень триглицеридов,

21

но и снижают уровень общего и хо-

ют стабилизации атеросклеротичес-

лестерина ЛПНП. Установлено так-

ких бляшек, препятствуя образова-

же, что под действием фибратов сни-

нию кровоизлияния в бляшку. Де-

жается уровень фибриногена, кото-

загреганты играют ключевую роль во

рый, по мнению некоторых исследо-

вторичной профилактике атеротром-

вателей, является важным фактором

боза. Анализ эффективности аспи-

прогрессирования

атеросклероза.

рина на основе рандомизированных

Фибраты оказывают умеренное тор-

исследований показал, что послед-

можение синтеза холестерина и бо-

ний снижает частоту инфарктов, ин-

лее значительное снижение уровня

сультов и сосудистой смерти на 25 %

триглицеридов,

поэтому

особенно

по сравнению с контрольной группой

показаны при форме липидемий 2 Б.

[Antiplatelet trial

collaboration, 1994].

При

недостаточной

эффективности

Еще большей эффективностью об-

монотерапии фибратами

назначают

ладает

тиклид,

который

уменьшает

фибраты в сочетании со статинами.

ишемические нарушения у больных,

Наиболее эффективными препара-

перенесших инсульт, на 30,2 %

тами,

назначаемыми

для

снижения

[TASS, 1989].

уровня холестерина, на сегодняшний

день

являются

статины,

механизм

6.1.2. Хирургическое лечение

действия

которых

заключается в

атеросклероза

блокировании фермента 2-гидрок-си-

3-метилглютаркоэнзим А-редукта-зы,

Хирургия

атеросклеротических

по-

которая служит ключом к синтезу

ражений

получила распространение

холестерина в печени. К препаратам

с середины 50-х годов. Этому в зна-

последнего поколения статинов от-

чительной степени

способствовали

носятся зокор, липостат, праваста-

успехи

ангиографических методик

тин, оторвостатин и др. Исследова-

исследований и появление синтети-

ние, получившее название 4S и про-

ческих

протезов, необходимых

для

веденное

в скандинавских странах,

выполнения реконструктивных

опе-

включало более чем 5-летнее наблю-

раций на аорте и ее ветвях.

дение за 4444 больными. Исследова-

В настоящее время при атероскле-

ние проведено двойным слепым ме-

ротических поражениях

применяют

тодом. Оказалось, что использование

различные реконструктивные опера-

зокора не только снижает уровень

ции — обходное шунтирование, про-

общего холестерина низкой плот-

тезирование аорты или артерии, эн-

ности на 25—35 %, но и снижает

дартерэктомию, операцию переклю-

смертность и прогрессирование ате-

чения артерии. К каждой из операций

росклеротического процесса. За вре-

имеются строго разработанные пока-

мя наблюдения в группе больных,

зания, обусловленные локализацией,

получавших плацебо, умерли 12 %, в

распространенностью

процесса

и

то время как в группе больных, по-

особенностями

гемодинамики

кон-

лучавших зокор, — только 8 %.

кретного артериального сегмента. В

Уменьшилось число случаев смерти

ряде случаев сочетают

несколько

от ишемической болезни сердца в 1,7

методик. Так, шунтирование может

раза. Риск выполнения аортокоро-

сочетаться с эндартерэктомией в об-

нарного

шунтирования у

больных,

ласти дистального анастомоза. Опе-

получающих зокор, также был ниже

рации, направленные на улучшение

на 37 %.

коллатерального

кровообращения,

в

4. Использование дезагрегантов (ас-

основном используются как вспомо-

пирин, тиклид, плавикс), которые, по

гательный метод.

данным некоторых авторов, не толь-

Обходное шунтирование — наибо-

ко тормозят агрегационную актив-

лее часто применяемый метод хирур-

ность тромбоцитов, но и способству-

гического лечения у больных с ате-

22

medwedi.ru

росклеротическими поражениями. Преимущество этой операции по сравнению с другими оперативными вмешательствами заключается в сохранении коллатеральных путей кровообращения. Наиболее часто шунтируют коронарные артерии, при операциях по поводу окклюзирующих поражений брюшного отдела аорты, при окклюзиях бедренно-под- коленно-берцового сегмента. Шунтирование не применяют при операциях на сонных и почечных артериях в связи с большей турбулентностью потока крови и изменением пульсовой волны в месте дистального анастомоза.

Протезирование аорты или магистральных артерий является операцией выбора при аневризматическом расширении аорты или магистральных артерий. Протезирование выполняют также при окклюзии брахиоцефального ствола или общих сонных артерий, при окклюзии терминального отдела аорты, иногда при вмешательствах на почечных или висцеральных артериях.

Эндартерэктомия заключается в удалении внутренней оболочки артерий, ее выполняют при локальных атеросклеротических поражениях, при локализации процесса во внутренних сонных артериях, почечных артериях, висцеральных артериях, при стенозах глубокой артерии бедра и иногда при операциях на коронарных артериях.

Операция переключения артерий состоит в перераспределении потока крови из одного артериального бассейна в другой. Примером данного вмешательства являются имплантация подключичной артерии в сонную или перекрестное шунтирование.

В последние годы все большее распространение приобретают рентгеноэндоваскулярные вмешательства, которые у ряда больных могут явиться альтернативой хирургическому лечению. Наиболее часто рентгеноэндоваскулярные вмешательства проводят на коронарных, подвздошных и почечных артериях.

Литература

Болезни органов кровообращения/Под ред. Е.И.Чазова. — М.: Медицина, 1977.

Грацианский Н.А. Гиполипидемические средства // Кардиология. — 1994. — Т. 3— 4. - С. 49-69.

Давыдовский И.В. Патологическая анатомия. — М.: Медицина, 1980.

Покровский А. В. Клиническая ангиология. — М., 1979.

Покровский А.В., Зотиков А.Е. Перспективы и действительность в лечении атеросклеротических поражений аорты. — М., 1996.

Рандомизированное исследование гипохолестеринемической терапии у 4444 больных ишемической болезнью сердца: Скандинавское исследование выживаемости при приеме симвастатина // Lancet. — 1994. — V. 344, № 19. - Р. 1-8.

Томпсон Г. Р. Руководство по гиперлипидемии, 1991.

6.2. Аневризмы брюшной аорты

Под аневризмой брюшной аорты по-	дано Vesalius в 1557 г., а в 1806 г.
нимают увеличение диаметра аорты	Laennek впервые сообщил о симпто-
более чем в 2 раза в сравнении с нор-	матике разрыва абдоминальной аорты.
мой или локальное выбухание ее стен-	Частота. Аневризмы брюшной аорты
ки. В среднем диаметр брюшного от-	составляют 29—37,8 % от аневризмы
дела аорты в норме равен 18—20 мм.	всех локализаций. Среди патоло-
Впервые аневризма брюшной аорты	гических расширений различных от-
как анатомическая находка была	делов аорты на долю брюшной ее
описана в 1554 г. Fornel. Первое кли-	части приходится около 80 % [Бура-
ническое описание этой патологии	ковский В.И., Бокерия Л.А., 1989].
	23

Это одно из наиболее тяжелых и прогностически неблагоприятных заболеваний. У 40 % больных в течение первого года после установления диагноза наступает разрыв аневризмы [Петровский Б.В. и соавт., 1989].

В последние годы наблюдается отчетливый рост числа больных с этой патологией, что связывают с увеличением продолжительности жизни населения, распространенностью атеросклероза и совершенствованием методов неинвазивной диагностики. В настоящее время в США частота аневризм брюшной аорты составляет 36,2 случая на 100 тыс. населения, в России — 10—40 случаев. По данным вскрытий аневризмы данной локализации обнаруживаются от 0,16 до 1,2 %. С возрастом частота заболевания увеличивается. Так, среди умерших в возрасте до 50 лет и после 70 лет частота аневризм возрастает с 6 до 12 %. Около 80 % больных с аневризмой брюшной аорты старше 60 лет. Соотношение мужчин и женщин составляет 8—10:1.

Этиология и патогенез. Причины развития аневризм брюшного отдела аорты весьма разнообразны. Заболевание может быть обусловлено как врожденными, так и приобретенными факторами. Врожденные заболевания аорты (фибромускулярная дисплазия, кистозный медионекроз Эрдгейма, синдром Марфана и др.) наблюдаются очень редко. Возникновение аневризм в таких случаях связано с дефектами развития стенки аорты. Наиболее часто встречаются приобретенные аневризмы воспалительного и невоспалительного происхождения. Воспаление аорты возникает при внедрении различных микроорганизмов (сифилис, туберкулез, сальмонеллез и пр.) или как результат аллер- гическо-воспалительного процесса (неспецифический аортоартериит).

Невоспалительные аневризмы наиболее часто развиваются при атеросклеротическом поражении аорты, реже являются результатом травмы ее стенки. Следует отметить, что в пос-

24

леднее время наблюдается значительный рост числа травматических аневризм, в том числе брюшного отдела аорты, вследствие бытовых, до- рожно-транспортных и боевых повреждений. Растет также количество ятрогенных аневризм после диагностических и лечебных манипуляций. Если в первой половине XX в. основной (до 90 %) причиной развития аневризм являлся сифилис, то в настоящее время главное значение имеет атеросклероз (до 96 %). По различным данным, сейчас инфекционные (специфические и неспецифические) аневризмы брюшной аорты в целом составляют лишь 3—5 % от их общего числа.

При всем многообразии причинных факторов основную роль в развитии аневризм брюшной аорты играют дегенеративные и воспалительные изменения ее стенки. Поражение мы- шечно-эластических элементов средней оболочки аорты вследствие липоидоза, атероматоза или скопления плазматических и лимфоидных клеток приводит к облитерации ваза вазорум, нарушению питания, разрушению эластических мембран, мышечного слоя и замещению их рубцовой тканью. В конечном итоге стенка аневризматического мешка фактически состоит из новообразованной соединительной ткани, выстланной изнутри фибрином, который, постепенно накапливаясь, вместе со спрессованными тромботическими массами образует тромботическую чашку, обычно заполняющую большую часть аневризматического мешка. В результате питание стенки аневризмы еще более ухудшается и наступает ее некроз.

Образовавшаяся аневризма имеет тенденцию к увеличению из-за прогрессирующего снижения прочности стенки аорты, продолжающегося действия основного патологического процесса (атеросклероз) и обычно сопутствующей артериальной гипертензии. Установлено, что за год диаметр аневризмы увеличивается в сред-

medwedi.ru

нем на 1,5—3 мм. В конечном итоге							По этиологии:
роль каркаса аорты выполняет ее на-							1. Врожденные.
ружная оболочка, не способная про-							2. Приобретенные:	(специфи
тивостоять резко возросшему вследс-							а) воспалительные
твие турбуленции потока крови бо-							ческие и неспецифические);
ковому давлению на ее стенку и							б) невоспалительные	(атеро-
предотвратить дальнейшее увеличе-							склеротические,	травмати
ние аневризматического мешка и его							ческие).
разрыв. Частота разрыва					аневризм		По морфологии:
увеличивается в зависимости от диа-							1. Истинные.
метра. Так, при диаметре аневризмы							2. Ложные.
менее 5 см средняя частота разрывов							3. Расслаивающие.
составляет 5 %, а при диаметре 7 см							По форме:
и более — 76 %.							1. Мешковидные.
В большинстве случаев аневризмы							2. Диффузные.
брюшной аорты имеют веретенооб-							По клиническому течению:
разную форму.						анев-	1. Неосложненные.
Ложные	(травматические)						2. Осложненные (разрыв).
ризмы формируются из пульсирую-							3. Расслаивающие.
щей гематомы, поэтому стенки ее							По локализации:
представлены			лишь	окружающей			I тип — аневризмы проксимально
фиброзной тканью, изнутри покры-							го сегмента брюшной аорты с вовле
той уплотненными сгустками фиб-							чением висцеральных ветвей.
рина и тромботическими					массами.		II тип — аневризма инфрареналь-
Независимо от природы, по мере							ного сегмента без вовлечения бифур
роста аневризма сдавливает окружа-							кации.
ющие ткани и органы (желудок, две-							III тип — аневризма инфрареналь-
надцатиперстная кишка, мочеточник,							ного сегмента с вовлечением бифур
лоханка, корешки спинного						мозга,	кации аорты и подвздошных артерий.
симпатические			сплетения		и	пр.),	IV тип — тотальное поражение
вызывая соответствующую					симпто-		брюшной аорты.
матику. В результате компрессии поз-							Практически важно, что у боль-
воночника возможна узурация пере-							шинства больных (89—96 %) анев-
дней поверхности тел				поясничных			ризма имеет инфраренальную лока-
позвонков. В		тканях,		окружающих			лизацию. В некоторых классифика-
аневризму, развивается асептическое							циях аневризмы брюшной аорты по
воспаление, приводящее к ин-							размерам подразделяются на малые
тимному спаянию ее с нижней полой							(до 5 см в диаметре), средние (5—7 см)
веной, двенадцатиперстной кишкой и							и большие (более 7 см). Учитывая,
пр.				Рациональная			что потенциально возможен разрыв
Классификация.							аневризм любых размеров, подобное
классификация помогает определить							разделение не влияет на выбор ле-
вид и характер аневризмы брюшной							чебной тактики. С хирургической
аорты, оценить ее клиническое тече-							точки зрения более важна локализа-
ние, выбрать оптимальную тактику и							ция и протяженность поражения, что
метод хирургического вмешательства.							отражено в классификации А.В.Пок-
Большинство			авторов		руковод-		ровского. Выделение асимптомных
ствуются	классификацией				А.В.Пок-		аневризм также нецелесообразно.
ровского, предложенной в 1968 г. и							Гемодинамические нарушения при
построенной		с	учетом этиологии,				аневризме брюшной аорты заключа-
морфологии, локализации и клини-							ются в замедлении и турбуленции
ческого течения аневризм брюшной							потока крови, что ведет к увеличе-
аорты.							нию бокового давления на ее стенки
								25

и росту аневризмы. Прогрессирующее увеличение размеров, напряжение и истончение стенки аневризмы, особенно на фоне артериальной гипертензии, создают постоянную угрозу разрыва и смертельного кровотечения. Свыше 60 % больных погибают от разрыва аневризмы. Вторая основная причина смерти этих больных — осложнения сопутствующих заболеваний, из которых наиболее часто наблюдается ишемическая болезнь сердца (у 61 % больных) и артериальная гипертензия (у 59 % больных).

Клиническая картина неосложненных аневризм брюшной аорты разнообразна и зависит от характера основного заболевания, локализации и размеров расширения, вовлечения в процесс висцеральных и почечных артерий. Важно, что у большинства больных аневризмы аорты протекают бессимптомно и являются случайной находкой при обследованиях или операциях по другому поводу. В ряде случаев первым и последним клиническим проявлением аневризмы брюшной аорты является ее разрыв. Выделяют характерные (классические) и косвенные клинические проявления данного заболевания.

Неосложненные аневризмы характеризуются классической триадой симптомов: тупая, ноющая боль в животе, наличие пульсирующего образования в брюшной полости и систолический шум над ним. Боль в животе — наиболее частая (90 %) жалоба, с которой обращаются больные. Обычно она носит тупой, ноющий характер и локализуется в мезогастрии слева от пупка, иногда с иррадиацией в поясничную, паховую область, нижние конечности. Боль в животе связана с давлением аневризмы на нервные сплетения и корешки спинного мозга, что нередко расценивается как проявление неврологической, урологической или абдоминальной патологии. Нарастание болевого синдрома указывает на увеличение аневризмы и возможный

26

скорый ее разрыв, однако даже при большой аневризме болей в животе может и не быть. Нередким симптомом (40 %) является чувство усиленной пульсации в животе, неприятное ощущение тяжести или распирания.

Пульсирующее образование в брюшной полости обычно определяется в средней и верхней половине живота, чаще слева. Оно имеет плотноэластическую консистенцию, округлую или овальную форму, плохо смещается, чаще безболезненно. Пульсация аневризмы передается во все стороны. Если при пальпации верхний полюс аневризмы удается отграничить от реберной дуги, то она, вероятнее всего, имеет инфраренальную локализацию. У худых больных, особенно гипертоников, при пальпации живота можно определить нормальную или извитую аорту, что дает повод для ошибочного диагноза. В то же время у тучных больных иногда трудно пропальпировать аневризму, особенно небольшого размера. Следует помнить, что если аневризма выявляется клинически, то она уже значительных размеров и вероятность ее разрыва очень велика.

При аускультации живота у 75 % больных обнаруживается третий главный симптом — систолический шум над аневризмой. Он обусловлен турбулентным потоком крови и дрожанием стенки аневризмы, но также может быть связан со стенозированием ее висцеральных ветвей.

Важное диагностическое значение имеют также косвенные признаки аневризмы брюшной аорты, укладывающиеся в ряд клинических синдромов.

1. Ишиорадикулярный синдром. Он в основном обусловлен компрес сией корешков спинного мозга в по ясничном отделе, в результате чего возникают боли в пояснице с ирра диацией книзу, чувствительные и двигательные расстройства в нижних конечностях.

2. Абдоминальный синдром, про являющийся в отрыжке, рвоте, неус-

medwedi.ru

тоичивом стуле или запорах, отсутствии аппетита и похудании. Он обусловлен либо компрессией двенадцатиперстной кишки, либо вовлечением в патологический процесс висцеральных ветвей брюшной аорты и наблюдается редко.

3. Урологический синдром, заключающийся в болях, тяжести в поясничной области, гематурии, дизурических расстройствах. Он связан с нарушениями уродинамики вследствие сдавления лоханки или мочеточника.

4. Синдром хронической ишемии нижних конечностей возникает при вовлечении в патологический процесс подвздошных и бедренных артерий. При этом возникает перемежающаяся хромота, возможны боли покоя, нарушения трофики нижних конечностей.

Выявление перечисленных признаков обычно позволяет без труда поставить правильный диагноз. Наряду с этим в каждом конкретном случае необходимо пальпаторно и аускультативно оценить состояние артериальной системы в целом (ветви дуги аорты, артерии верхних и нижних конечностей).

Инструментальная диагностика служит для верификации диагноза и получения всей необходимой информации о имеющейся патологии аорты и ее ветвей. Для распознавания аневризмы брюшной аорты в настоящее время используется комплекс высокоточных методов исследований, позволяющих уже на амбулаторном этапе обследования больных подтвердить или отвергнуть диагноз аневризмы. Вообще следует считать правилом, что каждый больной старше 50 лет независимо от имеющейся у него патологии должен быть целенаправленно обследован для выявления возможной аневризмы брюшной аорты. В протоколе любого ультразвукового обследования органов брюшной полости непременно должны содержаться сведения о размерах (диаметре) брюшной аорты, состоянии ее стенок и пр.

Рис. 6.1. Аневризма инфраренального отдела аорты. Поперечное ультразвуковое сканирование в В-режиме.

Ультразвуковые методы исследований, особенно дуплексное сканирование, являясь доступными, безопасными и экономичными, позволяют провести скрининг больных и получить сведения о локализации, размерах аневризмы, состоянии ее стенок, наличии тромбов. Дуплексное сканирование дает возможность дифференцировать аневризму с девиацией аорты, подковообразной почкой, забрюшинными опухолями (рис. 6.1).

Практически все авторы рекомендуют начинать обследование больных с ультразвукового скрининга. Последующая детализация обнаруженных изменений достигается при компьютерной, магнитно-резонанс- ной или спиральной томографии и лишь в сложных и сомнительных случаях, при вовлечении в аневризматический процесс ветвей брюшной аорты, используется рентгеноконтрастная ангиография. В этом заключается современный алгоритм исследований у больных с аневризмой брюшной аорты.

Рентгеновская компьютерная томография дает высокоточную информацию о структуре аневризмы, ее наружном и внутреннем контуре, наличии надрывов интимы, тромботических масс. Она позволяет оценить

27

состояние близлежащих органов и анатомических образований. Исследование проводят до и после болюс - ного введения контрастного вещества с последующей компьютерной реконструкцией изображения аорты, что дает возможность судить о синтопии, особенностях изменения ее диаметра и конфигурации по протяженности, выявить важные морфологические детали (тромбы, кальцификаты, надрывы, расслоение и пр.). Информативность и разрешающая способность КТ возрастают при использовании методики компьютернотомографической ангиографии, магнитно-резонансной ангиографии, спиральной и электронно-лучевой томографии, обладающих еще большими возможностями и дающих исчерпывающую информацию о имеющейся патологии аорты и ее ветвей.

Рентгеноконтрастная ангиография в диагностике аневризм брюшной аорты в настоящее время применяется редко, в основном для уточнения состояния висцеральных сосудов, что определяет характер и объем хирургического вмешательства. При анализе ангиографической картины следует помнить, что диаметр аорты более 3 см уже является патологией. Так как аневризматический мешок часто содержит тромботические массы, размеры аневризмы на аортограмме в большинстве случаев меньше ее истинных размеров, а у 13 % больных просвет аорты выглядит как в норме. При оценке размеров измененной части аорты следует сравнивать ее с выше- и нижележащими участками аорты.

При подозрении на аневризму брюшной аорты может быть использована обзорная рентгенография брюшной полости в переднезадней и боковой проекции. В половине случаев на рентгенограммах обнаруживается тень аневризматического мешка и серповидный кальциноз ее стенки, значительно реже отмечается узурация тел И—IV поясничных позвонков.

28

Дифференциальная диагностика

аневризмы брюшной аорты требуется при наличии у больных заболеваний, проявляющихся сходной клинической симптоматикой. Так, опухоли желудка, поджелудочной железы и конгломераты лимфатических узлов, располагаясь рядом с аортой, могут иметь передаточную пульсацию и симулировать аневризму. Однако опухоль обычно имеет плотную консистенцию, бугристую поверхность, полигональные контуры, малоподвижна и не имеет экстенсивной пульсации. Над опухолью, как правило, не выслушивается систолический шум. В сомнительных случаях проводится ультразвуковое, рентгенологическое, эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки или лапароскопия.

Ошибочный диагноз возможен при наличии опухоли или подковообразной почки, а также при опущенной, блуждающей почке, когда она прилежит к аорте и имеет передаточную пульсацию, однако почка смещается при пальпации, а шумовая симптоматика отсутствует. УЗИ, внутривенная экскреторная урография, радионуклидная сцинтиграфия и ангиография помогают поставить правильный диагноз.

Большую лимфосаркому брыжейки тонкого кишечника можно ошибочно принять за аневризму брюшной аорты. Ультразвуковое исследование, КТ и МРТ облегчают диагностику.

Девиация брюшной аорты, нередко выявляемая у гипертоников, может быть ошибочно принята за аневризму. Правильный диагноз устанавливают с помощью ультрасонографии, компьютерной томографии.

6.2.1. Показания и тактика хирургического лечения аневризм брюшной аорты

Консервативных методов лечения больных с аневризмой брюшной аорты не существует. При выявлении заболевания больной должен быть на-

medwedi.ru

правлен в специализированное сосудистое отделение, где после всестороннего и тщательного обследования возможна квалифицированная оценка имеющихся факторов риска (сопутствующие заболевания, поражение жизненно важных органов). Возраст сам по себе не является противопоказанием к операции. При аневризмах брюшной аорты показана ранняя операция, до развития различных осложнений. Мы разделяем точку зрения большинства хирургов и считаем, что раннее оперативное лечение показано при аневризме диаметром более 40 мм.

Плановое хирургическое лечение больных с аневризмой брюшной аорты противопоказано при наличии свежих нарушений коронарного или мозгового кровообращения, выраженном нарушении функции печени и почек, недостаточности кровообращения 1Б—III степени. Однако через 3 мес после инфаркта миокарда и через 6 нед после острого нарушения мозгового кровообращения, при условии стабильной гемодинамики и отсутствии грубых неврологических дефицитов больных можно успешно оперировать. Ранее перенесенные инфаркты или инсульты не являются противопоказанием к операции.

При угрозе или наступившем разрыве аневризмы брюшной аорты операция является единственной мерой спасения жизни больного и должна быть выполнена экстренно при любых обстоятельствах.

До операции необходимо тщательно оценить функцию сердца, легких, почек и провести соответствующую интенсивную лекарственную терапию. Кардиальная патология является наиболее значимым фактором риска хирургического лечения. Инфаркт миокарда как причина послеоперационной летальности наблюдается чаще всего. Поэтому в протокол дооперационных исследований обязательно включают различные провокационные нагрузочные тесты, поз-

воляющие установить резерв коронарного кровообращения. Обычно назначают коронаролитические, сердечные и гипотензивные препараты, седативные средства. При сердечной недостаточности необходимы сердечные гликозиды и мочегонные препараты. Регулируется функция кишечника. Производится эксфузия крови больного.

Хирургическое лечение. Первым хирургическим вмешательством при аневризме брюшной аорты, по-види- мому, является перевязка аорты выше аневризмы, произведенная A.Cooper в 1817 г. Впервые в мире успешную резекцию аневризмы брюшной аорты с замещением ее гомотрансплантатом выполнил Шарль Дюбост в 1951 г. во Франции. В России аналогичное первое вмешательство при данной патологии было произведено В.А.Жмуром в 1958 г.

Современная техника оперативного вмешательства при аневризме брюшной аорты инфраренальной локализации заключается в резекции аневризмы с последующим внутримешковым протезированием аорты линейным или бифуркационным синтетическим трансплантатом.

Полное удаление аневризматического мешка сопряжено с опасностью повреждения нижней полой, подвздошных вен, мочеточника, нервных стволов и пр. Поэтому такая методика практически не применяется.

При инфраренальных аневризмах оптимальным хирургическим доступом служит полная срединная лапаротомия, дающая широкую экспозицию всей инфраренальной аорты и подвздошных артерий. В отдельных случаях используют внебрюшинный доступ по Робу или параректальный разрез. У больных с I и IV типами аневризм доступом выбора является торакофренолюмботомия по VII— VIII межреберью. При необходимости реваскуляризации нижних конечностей эти доступы дополняются одно- или двусторонним бедренным разрезом.

29