патфиз учебник новый

41

го дыхания. Одна из таких реакций - это гипервентиляция, которая при патологически высоком сопротивлении дыхательных путей приводит к росту потребления кислорода дыхательными мышцами без роста напряжения кислорода в артериальной крови, которому в основном препятствует все та же патологическая вариабельность вентиляционно-перфузионных отношений респиронов. В результате растет потребление кислорода всем организмом, что снижает напряжение кислорода в артериальной крови еще в большей степени.

Нарушения регуляции (дизрегуляция) - необходимый атрибут болезней, патологических состояний и процессов. Обязательное условие возникновения дизрегуляции и (или) ее причина - это результат взаимодействия организма с этиологическим фактором и (или) системная на него реакция. Результатом взаимодействия организма с этиологическим фактором может быть повреждение или утрата клеточных, молекулярных элементов систем регуляции или же невозможность их мобилизации в качестве эффекторов регуляторных систем. Одной из причин такой невозможности может быть врожденная или приобретенная недостаточность экспрессии генома клеток. Такова принципиальная схема индукции болезней, патологических процессов и состояний при прямом повреждении регуляторного аппарата или его патологическом изменении. Вне зависимости от уровня структурно-функциональной организации, на котором происходит повреждение или патологическое изменение эффекторов систем регуляции, они всегда приводят к системным патологическим реакциям в виде болезней, патологических состоянии и процессов.

Одним из примеров системной патологической реакции в ответ на недостаток или патогенное изменение молекулярных эффекторов систем регуляции на субклеточном уровне является гиперлипидемия второго типа. Ведущим звеном патогенеза гиперхолестеринемии, высокого содержания в плазме крови атерогенных липопротеинов низкой плотности и атеросклероза при этом виде гиперлипидемии является или полное врожденное отсутствие рецепторов к липопротеинам низкой плотности на наружной клеточной поверхности или нарушения их строения вследствие мутации аллелей генов Rb0, Rb-, Rtio.

Нарушения нормальных межклеточных взаимодействий клеточных эффекторов систем регуляции иммунного ответа как результат генетических дефектов дифференциации, инфицирования и других аномалий Т-и В-лимфоцитов, лежит в основе разнообразных первичных и вторичных иммунодефицитов, а также аутоиммунных заболеваний.

Повреждения центральных супрасегментарных звеньев систем нервной регуляции при черепно-мозговых ранениях и травмах вызывают целый спектр патологических состояний и процессов, из которых представляется целесообразным выделить нейрогенный респираторный дистресс-синдром взрослых, пневмонию, острую нейродистрофию миокарда и др.

42

Одним из основных механизмов регуляции функций и образования функциональных систем служат антагонистические отношения между системами регуляции на различных уровнях их структурно-функциональной организации. При этом у каждой из систем регуляции есть своя антисистема, функционирование которой направлено на альтернативный по биологическому смыслу (компенсаторно-приспособительному значению) полезный приспособительный результат. Дефицит массы и энергии в одной из антисистем регуляции вызывает устойчивый сдвиг соответствующей составляющей функционального состояния организма к одному из пределов возможных физиологических колебаний показателей функций. Тем самым за счет преобладания на уровне систем регуляции, а также исполнительных органов регуляторных влияний одной направленности снижаются приспособительные возможности организма (снижение пластичности конечного полезного приспособительного результата) и возникает потенциально патогенная гиперактивация функциональных систем.

При одной из самых частых эндокринопатий человека, инсулинзависимом сахарном диабете, дефицит массы обладающих нормальными физиологическими свойствами молекулярных эффекторов регуляторных антисистем приводит к гиперактивации нейроэндокринной катаболической системы. В результате эффектам целого спектра гормонов катабо-лической системы на организменном уровне не противодействует инсулин как главный анаболический гормон и главный гормон-антагонист катаболических гормонов. Устойчивые блокада анаболизма и интенсификация катаболизма у больных сахарным диабетом приводят к дефициту массы тела и вторичному иммунодефициту, что в частности отличает таких пациентов от больных неинсулинзависимым сахарным диабетом.

Действие различных патогенетических механизмов возникновения дефицита массы нормальных молекулярных эффекторов функций, возникающего в одной из регуляторных антисистем, приводит к одному и тому же патологи-

ческому результату. Так, инсулинзависимый сахарный диабет могут обусловить:

связывание эпитопов инсулина с аутоантителами;

генетически детерминированные дефекты строения молекулы данного полипептидного гормона;

аутоиммунное поражение инсулиновых рецепторов. Вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП) можно считать молекулярным эффектором системы регуляции, действие которого направлено на снижение сопротивления дыхательных путей через активацию системы аденилатциклазы клеток стенок бронхов. Активация внутриклеточной системы аденилатциклазы не только расслабляет гладкомышечные элементы дыхательных путей, но и тормозит высвобождение в их просвет бронхиального

43

секрета. В настоящее время есть определенная совокупность фактов, которая позволяет считать дефицит ВИП как молекулярного эффектора регуляторных антисистем причиной развития бронхиальной астмы у значительного количества больных.

Непосредственное повреждение или патологическое изменение функционального состояния эффекторов систем регуляции вовсе не является обязательным условием наличия у дизрегуляции качества ведущего звена патогенеза. Через формирование патологических систем регуляции в ответ на результат взаимодействия организма с этиологическим фактором (причина болезни) дизрегуляция может порепетировать и после элиминации из организма первопричины заболевания.

Если считать необходимым условием патологического состояния организма его постоянное взаимодействие с этиологическим фактором, то легко впасть в противоречие с ,философским законом основания, то есть принципом детерминизма. Не исключено, что уместным тут будет обращение к немецкой классической философии в лице Шопенгауэра, который основные положения закона основания определяет следующим образом: «Бытие материи - это ее действие; только действуя, наполняет она пространство, наполняет она время

...Таким образом, причина и действие - в этом вся сущность материи: ее бытие и есть действие... Какое состояние должно последовать в это время и на этом месте - вот определение, на которое только и распространяется законодательная сила причинности».

При возникновении болезни любой из экзоили эндогенных этиологических факторов, воздействуя на организм, через активный и системный характер реагирования его биологической системы, придает организму в определенный момент времени качественно новое состояние. Это патологическое состояние качественно отлично от здоровья и работы функциональных систем в физиологических условиях и само по себе может обуславливать ряд патологических реакций, которые мы назовем вторичными. Непосредственной причиной этих реакций выступает результат взаимодействия организма с этиологическим фактором (первичная реакция). В момент возникновения вторичных реакций взаимодействие организма с этиологическим фактором может быть прекращено. Сохранение взаимодействия организма с этиологическим фактором по ходу болезни и патологического процесса утяжеляет их течение и без элиминации причин патологических состояний придает аномалиям необратимость, индуцируя танатогенез. Особенно жестко эта нозологическая закономерность проявляет себя при инфекционных болезнях. По-

этому поиск способа лечения больного, в этиопатогенетическом отношении наиболее приближенного к причине болезни и ориентированного на элиминацию этиологического фактора, следует признать непреложным императивом для любого врача у постели любого больного. Тем не менее, следует признать, что танатогенез может начаться, находясь в связи с причиной бо-

44

лезни, но после прекращения ее действия. Иными словами, непосредственные причины физических состояний и танатогенеза могут быть связаны цепью причинно-следственных отношений с первопричиной болезни (взаимодействие этиологического фактора и организма), но могут и возникать под действием причин, не представляющих собой такой первопричины. В этом и заключается практический смысл концепции эндогенизации болезней и патологических процессов. Следствие (патологическая реакция организма) не возникает из ничего и всегда имеет свою причину в виде взаимодействия этиологического фактора с организмом. Как причина патологическая реакция организма в соответствии с диалектическим законом основания обуславливает появление во времени новых следствий, которые могут быть и патологическими реакциями.

Примеров тому в патофизиологии несть числа, но наиболее яркий - патологическое состояние вследствие тяжелых боевых ранений. Системная воспалительная реакция (СВР) у больных с тяжелыми ранениями и травмами вторична по отношению к некробиотиче-ским изменениям тканей, и является особенно частой при той их протяженности, которая обуславливает невозможность эффективной первичной хирургической обработки (минновзрывные ранения и травмы). При этом первопричиной патологического состояния следует считать взаимодействие организма с этиологическим фактором, то есть повреждающим ткани механическим воздействием ранящего снаряда. Вторичная по отношению к первопричине болезни СВР представляет собой основную причину множественной системной недостаточности, индуцирующей танатогенез.

Наша попытка описать наиболее общие закономерности дисфункций функциональных систем на пути развития болезней и патологических состояний нуждается в некотором итоговом завершении, императивом которого выступает связь с основными положениями теории функциональных систем акад. П.К. Анохина.

Функциональная система представляет собой единицу интеграции целостного организма, которая динамически складывается для достижения целей его приспособительной деятельности (конечного полезного приспособительного результата, КППР). Для достижения КППР функциональная система избирательно объединяет специальные центрально-периферические образования. Физиологическая суть нормальных компенсаторных приспособлений к дисфункциям функциональных систем и нарушениям гомеостаза состоит в том, что каждый этап деятельности организма, направленный через работу функциональных систем на устранение дефекта, может наступить только тогда, когда произошла оценка предыдущего этапа. Таким образом, на каждом отдельном этапе ком-пенсаторного процесса как необходимого элемента всего комплекса реакций саногенеза имеется оценка полученного результата для определения степени его полезности и закрепления функциональной системы

45

компенсации. Таким образом, конечный полезный приспособительный результат выступает системообразующим фактором.

Рост системного транспорта		Устранение первичной недоста-
кислорода в результате		точности тормозных механизмов в
гемодилюции		генерации нейронов ГПУВ

Устранение		Снижение степени
дефицита энер-		дизрегуляции как на-
гии и массы в		рушения межсистем-
клетках анти-		ных отношений ноци-
ноцицептивной		цептивной и антино-
системы		цицептивной систем

Проводниковое обезболивание для блокады ноцицептивной афферентации и устранеия вторичной недостаточности тормозных механизмов в генерации нейронов ГПУВ

Рациональные дозы анестетика		Гиперактивация
и аналгетика		антиноцицептивной системы

Рис.1.2. Патогенетические принципы устранения и предупреждения па-

тологической боли вследствие тяжелых ранений и травм (ГПУВ - генератор патологически усиленного возбуждения)

Болезни и патологические процессы развиваются по своим законам, которые качественно отличны от закономерностей работы функциональных систем в физиологических условиях. В этой связи исследователи, никогда не подходившие к больному и по-настоящему не моделировавшие патологического процесса в эксперименте, не могут выступать как эксперты в области патофизиологии, основанной великими Вирховом и Пашутиным. Если же они персистируют в потугах приписать себе такое общемедицинское значение, то мы видим перед собой полностью генетически детерминированный и препятствующий достижению полезного социального результата итог многолетней работы патологической системы регуляции высшей нервной деятельности.

46

Глава 2. БОЛЕЗНЬ И ТИПОВОЙ ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС

Болезнь - это ключевое понятие нозологии и общей патологии, которую в основном составляют патофизология и патологическая анатомия. Термин «болезнь» используется для обозначения отдельных заболеваний (нозологических единиц). Для определения конкретных нозологических единиц, обладающих спецификой развития при возникновении у разных больных, необходимо определение болезни как философской категории. Категория болезни должна вобрать в себя содержание и признаки, необходимо присущие всем конкретным болезням при их каждый раз новом течении у разных по реактивности больных.

Болезнь как философская категория, обозначающая определенное биологическое явление и особый вид жизнедеятельности организма, - это результат абстрагирования от всей совокупности отдельных нозологических единиц и всего множества случаев их возникновения и развития у конкретных больных. В этой связи небесполезно будет привести определение абстракции, данное К. Юнгом: «Абстракция ... есть извлечение или отвлечение какого-нибудь содержания (какого-нибудь значения, общего признака и т.д.) из связного контекста, содержащего еще и другие элементы, комбинация которых, как нечто целое, является чем-то неповторимым или индивидуальным

и потому не поддающимся сравнению».1

При определении философской категории болезни мы должны извлечь из всех случаев возникновения и развития конкретных нозологических единиц те содержание и признаки, которые всегда содержат неповторимые случаи всех разнообразных болезней у неповторимых по геному и онтогенезу больных.

Анализ классических и современных определений категории болезни позволяет выделить основные содержание и признаки, которые всегда есть при возникновении и течении отдельных заболеваний у каждого больного:

1.Болезнь как объективное явление всегда имеет определенную первоначальную причину. Причина болезни может быть взаимодействием с чемто внешним относительно организма больного (экзогенный этиологический фактор). Первоначальную причину заболевания может содержать и сам организм в виде своего взаимодействия с внутренним этиологическим фактором.

2.Болезнь - всегда системная, то есть всего организма, реакция на действие этиологического фактора, которую определяют: а) специфика, сила и дли-

1 Юнг К .Психологические типы. - СПб.: «Ювента», 1995. - С. 498.

47

тельность действия этиологического фактора; б) реактивность организма. Реактивность - это генетически детерминированная и находящаяся под влиянием факторов внешней (физико-химической, биологической и социальной) среды совокупность качеств организма, определяющая характер системной реакции на действие этиологического фактора (Лисицын Ю.П., Петленко В.П.).

3.На каждом из этапов своего развития болезнь есть результат взаимодействия:

а) вызванных эффектом этиологического фактора как раздражителя патологических процессов и патологических реакций, которые могут привести к нарушениям гомеостазиса или вызывают их;

б) защитных реакций в ответ на угрозу нарушений гомеостазиса или возникшие его нарушения;

в) приспособления к нарушениям гомеостазиса и расстройствам функциональных систем, связанных с заболеванием;

г) компенсации расстройств функциональных систем, связанных с заболеванием.

Защитные, приспособительные и компенсаторные реакции составляют совокупность реакций саногенеза, которые через утилизацию резервов самого организма, восполняемых и повышаемых оптимальной терапией, направлены на выздоровление и реабилитацию больных.

4.Реакции саногенеза при нормальной реактивности, как правило, избыточны относительно действия стимулов, их вызвавших, что обуславливает возможность их превращения в звенья патогенеза патологических процессов и реакций.

5.На определенном этапе болезнь может потерять связь с первоначальным этиологическим фактором, и сама через взаимодействие патологических процессов, реакций и саногенеза может вызывать причины своего дальнейшего развития (эндогенизация болезни и патологического процесса) (Крыжановский Г.Н., 1995). При этом развитие болезни начинают детерминировать патологические системы регуляции, функционирование которых имеет прямо патогенное значение. Патогенному эффекту таких систем противостоит функционирование специфических антисистем, которые, регулируя реакции саногенеза, сами могут стать патологическими системами. Эндогенизация болезней и патологических процессов, связанная с взаимодействием патогенных систем регуляции и их антисистем, придает болезни свойство качественного отличия от физиологических процессов и состояний организма, при которых функционирование систем регуляции и функциональных систем направлено на достижение конечного полезного приспособительного результата. К. Маркс: «Болезнь -

48

есть ограниченная в своей свободе жизнь»2. Н.И. Лосев (1995): «Болезнь - это динамическое состояние организма, характеризующееся нарушениями нормального течения жизненных процессов, приводящими к снижению биологических и социальных возможностей человека».

Типовой патологический процесс - обладающий определенной последовательностью ряд явлений, который вызывает действие этиологического фактора. Типовой патологический процесс индуцируется взаимодействием этиологического фактора и организма. Поэтому его во многом определяет реактивность.

На определенном этапе развития патологический процесс может потерять связь с действием первоначального этиологического фактора, то есть приобрести свойство эндогенизации. После эндогенизации патологический процесс содержит внутреннюю причину своего развития в виде взаимодействия нарушений гомеостазиса и расстройств функциональных систем и противодействующих им реакций саногенеза. При типовом патологическом процессе реакции саногенеза часто теряют свое первоначальное значение и трансформируются в звенья патогенеза типового патологического процесса и болезни, которую он в данный момент отчасти составляет.

Такая патогенная трансформация реакций саногенеза служит одной из причин эндогенизации типового патологического процесса. Так при сепсисе интенсивные межклеточные взаимодействия клеток системы иммунитета обуславливают гиперцитокинемию, повреждающую органы эффекторы функций и после того, как патогенные бактерии перестают циркулировать с кровью. При гипоксии компенсаторная гипервентиляция повышает потребление кислорода организмом, что обостряет кислородное голодание.

После эндогенизации по ходу смены явлений, в основном составляющих типовой патологический процесс, происходит и смена его ведущих звеньев патогенеза. Если сразу после ишемии, ведущим звеном ее патогенеза на уровне клетки можно считать нарушения трансмембранного переноса ионов, обусловленное гипоэргозом, то после восстановления артериального кровоснабжения ранее ишемизированных тканей основным механизмом возникновения клеточных дисфункций и цитолиза является свободнорадикальное окисление наиболее в функциональном отношении активных фосфолипидов клеточных мембран. Для типового патологического процесса после эндогенизации свойственна вариабельность патогенеза на разных этапах развития.

В этой связи нельзя признать типовым патологическим процессом и реакцию повышенной чувствительности первого типа. Её причина известна. Это взаимодействие аллергена через антигенную стимуляцию системы иммунитета с

2 Маркс К., Энгельс Ф. Соч., изд. 2-е.- М., 1955. - Т. 1. - С. 64.

49

сенсибилизированным организмом. Основное звено патогенеза также четко очерчено. Это образование иммунных комплексов на поверхности тучных клеток как причина их дегрануляции. Известна и структура комплексов анти- ген-антитело, состоящих из гомоцитотропных антител и аллергена. Другие виды реакций повышенной чувствительности также имеют вполне определенный и специфический круг этиологических факторов и четко очерченный алгоритм звеньев патогенеза в пределах иммунной системы. В этой связи не исключено, что аллергические реакции следует считать не типовым патологическим процессом, а иммунопатологическими реакциями, которые могут составлять патогенез довольно четко определенной совокупности болезней

Типовой патологический процесс могут вызывать различные этиологические факторы, то есть его характеризует полиэтиологичность. Патологический процесс - это всегда системная реакция организма. Нельзя выделить функциональной системы, регуляторные сдвиги и дисфункции в пределах которой определяют развитие типового патологического процесса на всех его этапах. Например, гипоксия, ишемия и системная воспалительная реакция развертываются на разных этапах по-разному через сдвиги супрасегменгарной и эндокринной регуляции, изменение функционирования систем внешнего дыхания, транспорта газов с кровью, при компенсаторных и патологических изменениях периферического кровообращения, а также вследствие патогенных системных межклеточных взаимодействий. Поэтому нельзя считать относящимися к типовым патологическим процессам дыхательные расстройства кислотно-основного состояния, патогенез которых целиком ограничивается пределами функциональной системы внешнего дыхания.

Типовой патологический процесс сохраняет основную последовательность составляющего его ряда явлений при развертывании в рамках различных нозологических единиц. При этом одну нозологическую единицу могут составлять несколько типовых, патологических процессов.

При сепсисе и системной воспалительной реакции в организме одновременно происходят воспаление, циркуляторная гипоксия, а также ускоренное и стрессорное голодание.

50

Глава 3. НАРУШЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВО- И ЛИМФООБРАЩЕНИЯ

Нормальная жизнедеятельность организма во многом обусловлена адекватной работой органов крово- и лимфообращения, которые находятся в морфофункциональном единстве. При этом сердце - источник кровотока, сосуды

–магистрали кровераспределения и лимфосбора, микроциркуляторное русло

–плацдарм транскапиллярного обмена и тканевого метаболизма

Значение нарушений нормального крово- и лимфообращения состоит в том, что они ведут к ухудшению тканевого (клеточного) метаболизма с последующим повреждением структур ткани (клетки) через развитие того или иного вида дистрофии или некроза. При возникновении патологического процесса в сердце расстройства его деятельности приводят к общим, а расстройства функционирования сосудистого русла на том или ином участке - к местным нарушениям крово- и лимфообращения. Местные нарушения кровообращения могут стать причиной общих (например, кровоизлияние в головной мозг). Общие и местные нарушения крово- и лимфообращения наблюдаются при различных болезнях (травмах), могут осложнять их течение и приводить к опасным последствиям. Различают следующие виды нарушений кровообращения: полнокровие (артериальное и венозное), малокровие, тромбоз, эмболия, нарушения микроциркуляции, лимфообращения и др., причём многие из нарушений кровообращения патогенетически связаны и могут находиться в причинно-следственной взаимосвязи.

Полнокровие

Полнокровие (гиперемия) - это повышение содержания циркулирующей крови в том или ином участке сосудистой сети. Различают артериальное и ве-

нозное полнокровие. Каждая из указанных разновидностей может носить общий и местный характер. Артериальное полнокровие - это увеличенное кровенаполнение органов, тканей вследствие повышенного притока артериальной крови. Общее артериальное полнокровие отражает увеличение сер-

дечного выброса и объёма циркулирующей крови, что соответствует понятию «плетора» и необязательно сопровождается увеличением общего количества эритроцитов (эритремией). Клинически это проявляется повышением систолического артериального давления, покраснением кожи и слизистых оболочек, усилением обмена веществ и повышением температуры тела. Патологическая общая артериальная гиперемия возникает в условиях гипертермии при общем перегревании организма, а также при лихорадке у больных с инфекционными заболеваниями. Она может быть следствием быстрого падения барометрического давления (общая вакатная гиперемия).