6 Ступень 4. Больные с тяжелым течением бронхиальной астмы.

Требуется ежедневный прием противовоспалительных препаратов и брон-холитиков. Базисная терапия: ингаляционные кортикостероиды в максимальных дозах (1000 - 2000 мкг), пероральные ГКС-постоянный прием. Прием препара­тов базисной терапии следует сочетать с применением в2-агонистов короткого или длительного действия, пролонгированных теофиллинов. Симптоматическая терапия: прием симпатомиметиков короткого действия по необходимости по­средством индивидуального дозированного аэрозоля (ИДА) со спейсером или небулайзера.

В отдельных методических рекомендациях по лечению бронхиальной ас­тмы рекомендуется введение в схему ступенчатой терапии пятой ступени -больные с тяжелым течением бронхиальной астмы, длительно получающие сис­темные кортикостероиды. Однако, принципиальной разницы между четвертой и пятой ступенями нет. Предполагает применение препаратов базисной терапии четвертой ступени, регулярный прием системных стероидов в течение длитель­ного времени, симпатомиметики короткого действия по потребности.

Амбулаторная тактика ведения больных бронхиальной астмой

Поводами для обращения пациента к врачу являются: наличие жалоб, ха­рактерных бронхиальной астме; посещение для оценки эффективности лечения; появление клиники обострения состояния. В первом случае проводится весь комплекс мероприятий, предусмотренных стандартом, при установлении диаг­ноза бронхиальной астмы (см. «Критерии постановки диагноза бронхиальной астмы»). После установления диагноза и определения степени тяжести заболе­вания назначается лечение в объеме ступени стандартной схемы лечения.

При первом визите точно установить степень тяжести заболевания слож­но, необходимы данные мониторинга ПСВ (пикфлоумониторинга) желательно в течение одной - двух недель. Вводный недельный период мониторирования на­значается, если у больного астма интермиттирующего или легкого персисти-рующего течения и не требуется назначения терапии в полном объеме. В про­тивном случае необходимо проводить адекватное лечение и мониторировать больного течение двух недель. При посещении по назначенной явке проводится анализ данных пикфлоуграммы, динамика изменений клинической симптома­тики, уточняется схема лечения. Важно помнить, что при положительной дина­мике уменьшать терапию следует «ступенчато», понижая, отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты до минимально эффективной. Снижение поддерживающей терапии возможно, если астма остается под контролем не ме­нее 3 месяцев.

Обострение бронхиальной астмы

Обострение бронхиальной астмы - это эпизоды прогрессивного нараста­ния одышки, кашля, появление свистящих хрипов и чувство нехватки воздуха, сдавления грудной клетки или различные сочетания этих симптомов. Отмечает­ся снижение ПСВ и ОФВ1, причем эти показатели более объективно отражают

степень тяжести обострения, чем выраженность клинических проявлений. Обо­стрение бронхиальной астмы следует начинать лечить как можно раньше.

Обострение обычно является результатом недостаточной базисной тера­пии или контакта с фактором риска астмы (триггером). Степени тяжести обост­рения могут быть от легкой до угрожающей жизни больного. Ухудшение обыч­но прогрессирует в течение нескольких часов или дней, но иногда может про­изойти за несколько минут. Тяжелые обострения и случаи смерти обычно свя­заны с недооценкой тяжести состояния, неправильными действиями в начале обострения или неправильным лечением обострения.

Оценка тяжести обострения определяется следующими параметрами.

Клиническая картина: кашель (чаще сухой, приступообразный), затруд­ненность дыхания, тяжесть в грудной клетке, свистящее дыхание, вынужденное положение.

Оценивается: спирометрия с определением ОФВ1 или пикфлоуметрия с определением ПСВ; физическая активность; речь; сфера сознания; частота ды­хания (ЧД); характер дыхания (свистящее); пульс; газовый состав крови (РаО2 и РаСО2) или сатурация О2.

Легкий приступ удушья

Параметры: физическая активность сохранена, разговаривает предложе­ниями, больной возбужден, тахипноэ, свистящее дыхание в конце выдоха, тахи­кардия, ПСВ около 80%, газовый состав крови в пределах нормы.

Начальный этап лечения: назначаются в2-агонисты 3-4 раза в течение ча­са. При хорошем ответе на начальную терапию (ПСВ более 80%, хорошее само­чувствие в течение 4 часов). Рекомендуется продолжить прием в2-агонистов каждые четыре часа в течение 24-48 часов. Требуется консультация врача для определения дальнейшей тактики лечения. При недостаточном ответе в течение 1-2 часов (ПСВ 60-80%) рекомендуется принять кортикостероиды перорально, продолжить прием в2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 часов. Требует­ся консультация врача незамедлительно или в течение дня для коррекции тера­пии. При плохом ответе в течение 1 часа (ПСВ менее 60%) рекомендуется при

нять глюкокортикостероиды перорально, вызвать скорую медицинскую помощь или госпитализация в клинику.

Среднетяжелый приступ удушья

Параметры: физическая активность ограничена, речь отдельными фраза­ми, больной возбужден, выраженная экспираторная одышка, свистящее громкое дыхание, выраженная тахикардия, ПСВ в пределах 60-80%, газовый состав кро­ви РаО2 более 60 мм. рт. ст., РаСО2 менее 45 мм. рт. ст., мониторинг показателей ПСВ каждые 15-20 мин.

Начальный этап лечения: назначаются в2- агонисты 3-4 раза в течение 1 часа через спейсер или фенотерол (беротек) 1мг, сальбутамол 5мг через небу­лайзер, кортикостероиды перорально. При хорошем ответе на начальную тера­пию (ПСВ более 70%, ответ на принятые симпатомиметики сохраняется в тече­ние 4 часов) больного можно оставить дома. Дается рекомендация продолжить прием в2-агонистов в сочетании с ИГКС, пероральные стероиды. Необходима

8

консультация лечащего врача для определения дальнейшей тактики лечения. При неполном ответе в течение 1-2 часов (ПСВ 50-70%, сохраняются симптомы астмы) целесообразнее больного госпитализировать в клинику, равно как и при отсутствии эффекта на начальную терапию. В стационаре применяются ингаля­ционные в2-агонисты через небулайзер с кислородом в сочетании с холиноли-тиками. ГКС 30-60 мг в перерасчете на преднизолон перорально в течение суток или преднизолон 200 мг внутривенно каждые 6 часов. Оксигенотерапия. Тео-филлины короткого действия внутривенно. При угрожающем состоянии прове­дение ИВЛ.

Тяжелый приступ удушья

Параметры: физическая активность резко ограничена, речь в виде от­дельных слов, выраженное возбуждение, испуг, резко выраженная экспиратор­ная одышка, громкое свистящее дыхание, выраженная тахикардия, ПСВ менее 60%, газовый состав крови РаО2 менее 60 мм. рт. ст., РаСО2 более 40 мм. рт. ст.

Начальный этап лечения: в2-агонисты ежечасно через спейсер, небулай­зер, кортикостероиды перорально, внутривенно. Немедленная госпитализация в стационар, а при ПСВ менее 30% от должного, РаО2 менее 60%, РаСО2 более 45% - в отделение интенсивной терапии. Применяются ингаляционные симпа-томиметики (лучше в сочетании с холинолитиками) до 5мг через небулайзер с кислородом, кортикостероиды перорально 30-60 мг в пересчете на преднизолон в течение суток или преднизолон 200мг каждые 6 часов. Оксигенотерапия. Тео-филлины короткого действия внутривенно. При угрожающем состоянии ИВЛ. Необходимо помнить, что не разрешены к применению при обострении бронхи­альной астмы любые седативные средства, наркотические анальгетики. Пациент остается в стационаре: до прекращения ночных симптомов или пока ПСВ не достигнет уровня 75% от должного или наилучшего для больного.

Классификация тяжести обострения бронхиальной астмы

Признаки	Легкая	Средняя	Тяжелая	Жизнеугрожа-ющее обостр.
Физ. активность	сохранена	ограничена	резко снижена или отсутствует	резко снижена или отсутствует
Экспират. одышка	при ходьбе	при разговоре	в покое	в покое
Разгов. речь	сохранена	отдельн. фра­зами	отдельн. слова­ми	отсутствует
Сознание	может быть возбуждение	обычно возбу­жден	возбужден	заторможенность, кома
ЧД	повышена	повышена	более 30	повышена
Участие вспом. мускулатуры	обычно нет	часто	всегда	пародокс. тора-коабд. дыхание
Свист. хрипы	в конце вы­доха	в течение всего выдоха	громкое в тече­ние вдоха и вы­доха	отсутсвуют, дыха­ние поверхностное
Пульс	менее 100	100-120	более 120	брадикардия
ПОС в % к долж­ным или лучшим	более 80	50-80	менее 50	менее 33

9

Признаки	Легкая	Средняя	Тяжелая	Жизнеугрожа- ющее обостр.
РО2 мм.рт.ст.	более 80	60-80	менее 60	менее 60
РСО2 мм. рт. ст.	менее 45	менее 45	более 45	более 45
SaO2 %	более 95	91-96	менее 90	менее 90

Примечание: при наличии хотя бы одного критерия более тяжелой степени состояние боль­ных должно быть оценено как более тяжелое. Тяжелое обострение в отечественной литерату­ре соответствует термину « астматический статус 1», жизнеугрожающее обострение - терми­ну «астматический статус 2».

Показания для госпитализации больных с обострением БА:

1. Обострение средней степени тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение 1 часа;

2. Тяжелые и жизнеугрожающие обострения;

3. Отсутствие условий для оказания квалифицированной помощи и осуществ­ ления динамического наблюдения за больными;

4. Больные, составляющие группу риска неблагоприятного исхода (изначально тяжелое течение заболевания, в анамнезе госпитализации в реанимационное от­ деление по поводу обострений БА, гормонзависимая БА, повторные обращения за мед. помощью по поводу обострений БА в течение последних 1-2 дней, пси­ хические заболевания, низкий социальный и культурный уровень пациента, не­ соблюдение (невозможность!) врачебных рекомендаций и назначений).

Самым ярким и угрожающим жизни проявлением тяжелого течения брон­хиальной астмы является астматический статус. Наиболее частые причины возникновения астматического статуса:

1. бесконтрольный прием симпатомиметических и кортикостероидных пре­ паратов, резкое прекращение длительно проводимого приема кортикосте­ роидных препаратов.

2. обострение хронического или возникновение острого воспалительного процесса в бронхолегочном аппарате;

3. применение лекарственных препаратов, которые больной не переносит (нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, и др. ), злоупотребление снотворными и седативными средствами;

4. чрезмерное воздействие причинно-значимых аллергенов (пыль, пища, пыльца и др. ) и неспецифических воздействий (физическая нагрузка, хо­ лодный воздух и др. );

1. значительный нервно-психический стресс;

5. отсутствие адекватной терапии при постепенном ухудшении состояния: учащение приступов удушья, плохая их купируемость (так называемая «нестабильная астма»).

Классификация астматического статуса

1 стадия - затянувшийся приступ удушья, резистентность к симпатомиметикам. Симптомы: вынужденное положение больного, учащенное дыхание, приступо­образный кашель со скудной трудноотделяемой мокротой, тахикардия, часто повышенное АД. Отмечается умеренная артериальная гипоксемия (рО2 60-70 мм. рт. ст), нормо-или гипокапния (рСО2 меньше 35 мм. рт. ст).10

2. стадия - нарастание дыхательной недостаточности по обструктивному типу. Симптомы: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледно-серые, выра­ женная одышка, при аускультации - «немое легкое», хрипы и дыхание почти не слышны, учащенное поверхностное дыхание, частый пульс мягкого наполне­ ния, снижение АД. Периоды безразличия сменяются возбуждением. Выражен­ ная гипоксемия (рО2 50-60 мм. рт. ст. ), нарастающая гиперкапния (рСО2 50-70 мм. рт. ст. ).

3. стадия - гипоксемическая, гиперкапническая кома. Симптомы: сознание от­ сутствует, тахипноэ, выраженный цианоз, нередко коллапс. Гипоксемия (рО2 40-55 мм. рт. ст. ) и резко выраженная гиперкапния (рСО2 80-90 мм. рт. ст).

Лечение астматического состояния:

Общими принципами интенсивной терапии астматического состояния яв­ляются: устранение расстройств легочного газообмена (гипоксемии и гиперкап-нии), восстановление проходимости воздухопроводящих путей и чувствитель­ности в2-адренорецепторов бронхов, нормализация внутренней среды организ­ма. Начинать интенсивную терапию астматического статуса следует в макси­мально ранние сроки и лучше проводить в условиях отделения реанимации или палаты интенсивной терапии. Лечебные мероприятия:

Кислородотерапия - подача О2 осуществляется при РаО2 до 70 мм. рт. ст., что достигается при использовании систем низкого потока через назальные ка­тетеры при содержании О2 в кислородовоздушной смеси до 50%. Использова­ние более высоких концентраций опасно развитием в легких абсорбционных ателектазов.

Инфузионная терапия имеет целью восполнение дефицита жидкости в ор­ганизме и устранение гемоконцентрации, что способствует разжижению брон­хиального содержимого, облегчает откашливание мокроты и уменьшает об­струкцию бронхов. Объем инфузионной терапии, включающий гепаринизиро-ванные растворы глюкозы, декстранов, должен составлять в первые сутки 3-3, 5 л, а в последующие - приблизительно 1, 6 л/м кв. поверхности тела (контроли­руется диурез - не менее 60-80 мл/час без применения диуретиков). Ограничи­ваются растворы на основе солей натрия, не следует без исследования КОС вводить растворы гидрокарбоната натрия.

Медикаментозная терапия астматического статуса проводится по прави­лам лечения тяжелого приступа удушья (см. «Лечение тяжелого приступа уду­шья»).

Спектр применяемых медикаментозных средств при лечении астматиче­ского статуса должен быть сужен. Нецелесообразно назначать витамины, каль­ция хлорид, антибиотики с профилактической целью и др. Противопоказаны препараты, обладающие седативным действием (пипольфен, димедрол, натрия оксибутират, транквилизаторы и др. ), наркотические анальгетики, в-адреноблокаторы. Не рекомендуется в остром периоде использование муколи-тиков из-за опасности усиления бронхиолоспазма и отсутствия эффекта немед­ленного действия. Прогрессирующие нарушения легочной вентиляции с нарас­танием гиперкапнии, не поддающееся консервативной терапии, являются пока­занием для использования ИВЛ.

11