Акромегалия

Акромегалия(akros– крайний,megas– большой) проявляется ускоренным ростом тела, диспропорциальным периостальным увеличением костей скелета и внутренних органов, нарушением обмена веществ. Отличается отгигантизматем, что развивается, как правило, у взрослых, характеризуется изменениями размеров тела в ширину, а не в длину.

Причинывозникновения акромегалии:

• избыточная секреция гормона роста (соматотропного гормона – СТГ) в результате первичной патологии гипоталамуса, приводящей к стимуляции соматотропной функции, и опухоль гипофиза (ацидофильно-клеточные или хромофобные аденомы) – наиболее частые причины;

• увеличение в крови содержания или активности ИРФ (инсулиноподобного ростового фактора), непосредственно влияющего на рост костно-суставного аппарата;

• локальная гиперчувствительность тканей к СТГ или ИРФ (при частичной или парциальной акромегалии);

• опухоли легких, желудка, кишечника, яичников, секретирующие СТГ или СТГ-рилизинг-фактор.

Клиника

Жалобы

• Головная боль, различной локализации, характера, интенсивности, продолжительности. Иногда боли носят упорный, изматывающий больного характер, сопровождаются слезотечением. Боли связывают с повышением внутричерепного давления, компрессией растущей опухолью гипофиза диафрагмы турецкого седла;

• изменение внешности; увеличение размеров кистей, стоп, туловища;

• слабость;

• боли в суставах, ограничение и болезненность движений;

• сухость во рту, жажду;

• нарушение менструаций у женщин, галакторрея, у мужчин – импотенция;

• раздражительность, нарушение сна, снижение работоспособности.

Анамнез

Заболевание начинается незаметно. В начале заболевания, в связи с постоянным увеличением мышц, увеличивается физическая сила, работоспособность, но с прогрессированием процесса развивается выраженная общая слабость, слабость проксимальных мышц, вследствие чего пациенты с трудом поднимают руки, садятся или встают со стула. В связи с прогрессирующим увеличением размеров тела больные часто меняют размер перчаток, обуви, головных уборов, белья, одежды.

Иногда удается установить случаи семейной акромегалии.

Осмотр

Классические проявления акромегалии: а) гиперсекреция СТГ, б) экспансия опухоли, в) недостаточность гипофизарных гормонов.

Синдромы, обусловленные гиперпродукцией СТГ

Увеличение скелета: увеличение стоп, кистей, пальцы становятся лопатообразными; огрубение черт лица, увеличение надбровных дуг, скуловых костей, лобных бугров. Костные пазухи, как правило, увеличиваются в размере, что вместе с гипертрофией голосовых связок приводит к появлению низкого голоса. Гипертрофия слизистых оболочек обусловливает иногда закупорку слуховых труб и развитие серозного воспаления среднего уха. Увеличение нижней челюсти приводит к нарушению прикуса (прочнатизм), расширению межзубных промежутков (диастема). Гипертрофия мягких тканей лица – носа, губ приводит к их увеличению, язык иногда не помещается во рту (макроглоссия). Грудная клетка увеличивается, становится бочкообразной, межреберные промежутки расширены. Иногда развивается кифосколиоз позвоночника.

Если гиперсекреция СТГ начинается в детстве до слияния эпифизарных пластинок, то увеличение роста бывает пропорциональным и приводит к гигантизму (рост наиболее известного гипофизарного гиганта Альтона - 3м).

Кожныйсиндром: пигментация кожи, наиболее выраженная в местах складок кожи и трения одежды. Пигментация обусловлена гиперпродукцией АКТГ как самой опухолью гипофиза, так и парааденоматозной гипофизарной тканью.

Кожа утолщается и становится грубой, складки утолщаются; кожа жирная, с расширенными сальными железами, иногда образуются кисты.

Усиливается деятельность потовых желез. У больных с наиболее активной акромегалией повышенная потливость служит чувствительным клиническим признаком активности процесса.

Эти изменения кожи обусловлены полиферацией соединительной ткани с последующим ее фиброзом, накоплением кислых мукополисахаридов, привлекающим воду, что приводит к интерстициальному отеку.

Может развиваться гинерализованный гирсутизм.

Мышечный: увеличение объема мышечной массы вследствие разрастания соединительной ткани между мышечными волокнами. По мере развития процесса мышечные волокна склерозируются, уплотняются и дегенерируют, что приводит к миопатии, прежде всего проксимальных мышц верхних и нижних конечностей. Толщина кожи и мягких тканей подошвенной поверхности стоп увеличена, напоминая подушку.

Суставной: утолщаются кортикальный слой костей, образуются костные наросты и шины в области концевых фаланг; гипертрофируется хрящевая ткань с последующей ее дегенерацией. Суставные симптомы варьируют от легкой артралгии до деформирующего артроза с ограничением подвижности суставов и инвалидизации пациента. Явления деформирующего артроза наиболее выражены в крупных суставах.

Висцеромегалия (спланхномегалия), обычно генерализованная, захватывает слюнные железы, печень, селезенку, почки. Увеличение слюнных желез не дает клинической симптоматики. Значительная гепатоспленомегалия обычно указывает на то, что больной страдает одновременно каким-либо другим заболеванием.

Гипертрофия почек сопровождается повышением секреторной и реабсорбционной функции. Гипертрофия мышцы сердца сопровождается миокардиодистрофией, нарушениями ритма сердца (особенно проводимости), сердечной недостаточностью и отеками. Выраженная сердечная недостаточность связана, главным образом, с гипертонией. Имеют место выраженные морфологические изменения в органах дыхания, с последующим развитием дыхательной недостаточности. В активную фазу акромегалии отмечается синдром апное во сне (остановка дыхания) из-за нарушений проходимости бронхов.

Периферической нейропатии: акропарестезии в результате сдавления нервов костными структурами или гипертрофированными мягкими тканями. Часто встречается карпальный синдром: онемение и потеря тактильной чувствительности пальцев рук вследствие сдавления срединного нерва в карпальном тунеле. Появляется характерная слабость проксимальных мышечных групп, обычно выраженная умеренно, но может приводить к инвалидности.

Синдром нарушений функций эндокринных желез:

1) тиромегалия с аденоматозными (узловыми) изменениями, но гиперфункция щитовидной железы встречается редко, обычно имеет место эутироидное состояние;

2) нарушение гормональной функции поджелудочной железы: у 50-60% больных имеет место нарушение толерантности к глюкозе, у 20% – явный сахарный диабет. Их развитие обусловлено контринсулярным действием СТГ. Нарушения со стороны инсулярного аппарата характеризуются двумя доминирующими влияниями этого гормона: ускорением инсулиновой секреции и резистентностью к гипогликемическому действию инсулина. Явления диабетической ангиоретинопатии наблюдается редко;

3) нарушение функции половых желез: снижение либидо, потенции у мужчин; нарушения менструального цикла вплоть до аменореи; галакторея связаны обычно с гиперсекрецией пролактина опухолью гипофиза;

4) отмечаются нарушения со стороны минерального обмена: СТГ способствует повышению экскреции с мочой фосфора, Na⁺,K⁺, хлоридов. Характерным является нарушение фосфорно-кальциевого обмена: повышение фосфора в крови, увеличение экскреции кальция с мочой. Потеря Са⁺с мочой компенсируется ускорением его всасывания в ЖКТ благодаря активации паращитовидных желез и секреции паратгормона. Описаны аденомы паращитовидных желез при акромегалии. Результатом усиленной экскреции Са⁺⁺с мочой является развитие почечнокаменной болезни.

Повышение уровня Р⁺⁺ в крови и Са⁺⁺ в моче является показателем активности акромегалии;

5) синдром роста (экспансии) опухоли гипофиза.

По мере роста опухоли за пределы турецкого седла к клинической картине, обусловленной гиперпродукцией СТГ, присоединяются симптомы нарушения функции черепно-мозговых нервов и межуточного мозга.

Сдавление перекреста зрительных нервов проявляется снижением остроты и сужением полей зрения, битемпоральной гемиапопсией. Гемиапопсия может быть односторонней, причем наиболее ранним признаком является нарушение восприятия красного цвета. На глазном дне выявляется отек, атрофия зрительных нервов.

При росте опухоли в сторону гипоталамуса, появляется сонливость, резкие подъемы температуры, симптомы несахарного диабета – жажда, полиурия.

При росте опухоли в сторону гипоталамуса появляется сонливость, резкие подъемы температуры, симптомы несахарного диабета – жажда, полиурия.

При росте во фронтальном направлении появляются приступы эпилепсии, снижение обоняния (аносмия); при росте в сторону кавернозных синусов поражаются III,IV,V,VIпары черепно-мозговых нервов: развивается птоз, диплопия (двоение в глазах), офтальмоплегия, лицевая аналгезия, снижение слуха.

Лабораторно-инструментальные данные

1. Rентгенографияскелета

Кости кистей и стоп утолщены; разрастание шпор на пяточных костях, реже – локтевых; отмечается остеопороз костей, периостальный гиперостоз. Грудная клетка деформирована. Нередко кифосколиоз позвоночника. Для позвонков характерны клювовидные выступы, паравертебральные артрозы, множественные контуры с напластованием новой кости на старую.

2. R-графия черепавыявляет прогнатизм (неправильный прикус), расхождение зубов, увеличение затылочных бугров, утолщение свода черепа; нередок внутренний гиперостоз лобной кости. Придаточные пазухи носа сильно пневмотизированы.

В 70-90% случаев увеличены размеры турецкого седла.

3. Компьютерная (КТ), ядерно-магнитно-резонансная (ЯМР)томографиягипофиза выявляет опухоль гипофизарно-гипоталамической области.

4. Лабораторные исследования

• исследование крови на концентрацию Р⁺⁺и Са⁺⁺;

• исследование мочи на содержание Са⁺⁺;

• исследование крови на глюкозу, ИРИ (иммунореактивный инсулин), ТТГ (тест телерантности к глюкозе) при подозрении на развитие сахарного диабета;

• определение уровня СТГ (соматотропного гормона). Обнаруживают чаще всего его повышение. Верхняя граница нормального содержания СТГ составляет у мужчин 5 нг/мл, у женщин – 10 нг/мл

• проведение проб, стимулирующих или тормозящих секрецию СТГ:

а) проба с глюкозой. У здоровых лиц принятая внутрь глюкоза тормозит секрецию СТГ и вызывает его снижение в крови (у мужчин < 2 нг/л, у женщин ниже 5 кг/л). При акромегалии такое снижение уровня СТГ отсутствует;

б) проба с гипоталамическими рилизинг-гормонами люлиберином или тиреолиберином. В норме эти факторы не влияют на продукцию СТГ, при акромегалии у 20-60% больных они повышают его секрецию и содержание в крови. Повышение уровня СТГ не 100% от исходного является паточномоничным для опухоли гипофиза.

в) проба с приемом внутрь 0,5 г L-дофа. После ее приема у большинства больных акромегалией, в отличие от нормы, уровень СТГ снижается;

• определение радиоиммунологическим методом содержания в крови соматомедина С (ИРФ). Его повышение более информативно, чем определение содержания СТГ.

Классификация акромегалии

1. По стадиям

1-ая стадия – преакромегалическая(обычно симптомы неяркие, диагностируется в этот период редко).

2-ая стадия – гипертрофическая(наблюдается развернутая симптоматика, гиперплазия и гипертрофия костной и мягких тканей, внутренних органов).

3-я стадия – опухолевая(в клинике начинают доминировать симптомы роста опухоли гипофиза и сдавления окружающих тканей (повышение внутригеретного давления, глазные и неврологические нарушения)

4-я стадия – кахектическая (исход заболевания).

2. По степени активности

Активная – прогрессирующее нарастание симптомов акромегалии.

Стабильная (неактивная).

3. По анатомо-физиологическому принципу

Центральная форма

А) гипоталамическая

Б) гипофизарная

4. По течению

Доброкачественное– медленное развитие заболевания, десятилетия.

Злокачественное– быстрое развитие заболевания, возникает в более молодом возрасте. При отсутствии лечения продолжительность 3-4 года.

5. По клиническим классам

А. Акромегалия у молодых (гипоталамическая, гипофизарная, семейная, с дефектом соматомедина, при рецепторном дефекте, генетических синдромах: Карнея, Марфана, Сотоса, Труэлла-Юнета – акромегалия, сахарный диабет, токсическая аденома, гиперостоз свода черепа и др.).

Б. Акромегалия у пожилых (климактерическая, инволюционная).

В. Функциональная акромегалия (при беременности).

Псевдоакромегалия (при опухолях легких, желудка, кишечника, яичника, секретирующих СТГ или СТ-рилизинг-фактор).

Дифференциальный диагноз акромегалии

Чаще всего приходится сталкиваться с вопросом о том, обусловлен ли вид больного (в основном изменение конечностей и черт лица) текущей акромегалией, или заболевание, имевшее место в прошлом, в настоящее время неактивно. Для постановки диагноза неактивной стадии необходимо динамичное наблюдение и исследования секреции СТГ с применением проб.

Гигантизм в детстве встречается и при отсутствии гиперсекреции СТГ (церебральный гигантизм), а иногда обусловлен чрезмерной продукцией соматомедина.

1. Опухоли. Характерные для акромегалии клинические признаки с повышением уровня СТГ имеют место при опухолях ЦНС (глиомы гипоталамуса, эпендиомыIIIжелудочка), изредка при бронхогенном раке легкого, карциноидных опухолях островков поджелудочной железы. Для их диагностики необходимы рентгенологические исследования, компьютерная томография этих органов.

2. Пахидермопериостоз

Пахидермопериостоз (греч. pachus– толстый, плотный;derma– кожа;periostosis– невоспалительное изменение надкостницы).

Это заболевание, при котором имеет место массивное утолщение кожи лица с грубыми, глубокими складками, утолжение костей черепа, кистей рук, стоп, дистальных отделов длинных трубчатых костей. Это наследственное заболевание с аутосомнодоминантным типом наследования.

Таблица 25

Признак	Акромегалия	Пахидермопериостоз
Пол	Чаще женщины	Чаще мужчины
Начало заболевания	Преимущественно в 30-40 лет	Постпубертатный
Рентгенологические данные	Увеличение турецкого седла	Не изменено
КТ (компьтерная томография)	Наличие опухоли гипофиза	Изменения отсутствуют
Содержание СТГ крови	, у 40% гиперпролактинемия	Не изменено
Течение заболевания	прогрессирующее	Завершает свое развитие через 7-10 лет

3. Синдром Мари-Бамбергера (гипертрофическая пневматическая остеоартропатия)

Общее: остеоартропатия, пальцы «барабанные палочки», умеренный отек кистей, предплечий, голеней.

Отличия:

Таблица 26

Признак	Акромегалия	Мари-Бамбергера синдром
Наличие основного процесса: хронические нагноительные процессы легких, печени и др.	-	+
Содержание в крови СТГ		Норма
Провокационные пробы на секрецию СТГ	Положительные	Отрицательные

4. Болезнь Педжета(деформирующая остеодистрофия)

Общее:деформация проксимальных отделов трубчатых костей с грубой перестройкой кости, значительное увеличение лобных и теменных костей («башенный череп»).

Отличия:

Таблица 27

Признак	Акромегалия	Болезнь Педжета
Лицевой череп	Увеличен	Уменьшен
Разрастание мягких тканей	+	-
Висцеромегалия	+	-
Размеры турецкого седла	Увеличены	Не уменьшены
Содержимое в крови СТГ		Не изменено
Реакция СТГ на нагрузочные пробы	Имеется	Реакция отсутствует

Лечение акромегалии

Используют виды лечения: хирургическое, облучение, лекарственную терапию.

1. Хирургическое лечение– удаление опухоли гипофиза через транссфеноидальный (если размеры опухоли не выходят за пределы турецкого седла) или трансфронтальный доступ.

Показания: прогрессирующее быстрое течение; размеры опухоли до 2 см (при больших размерах не всегда удается избирательно удалить ее).

Криодеструкцияопухоли гипофиза жидким азотом.

2. Лучевая терапия(рентгенотерапия, теле--терапия на межуточно-гипофизарную область, облучение гипофиза протонным пучком), имплантация в гипофиз радиоактивных изотопов (золота, или иттрия).

Среди этих методов наиболее перспективный – облучение протоновым пучком в зоне от 45 до 150 Гр. Опухоль облучается более локально, без вовлечения рядом лежащих структур.

Положительный эффект лучевой терапии отмечается в 60% случаев.

3. Фармакотерапия

Применяют стимуляторы дофаминэргических рецепторов (L-дофа, апоморфин, бромкриптин).

Наиболее перспективный препарат – Бромкриптин(Парлодел) – полусинтетический алколоид спорыньи. Блокирует секрецию СТГ (в норме это препарат повышает векрецию СТГ, а при акромегалии развивается парадоксальная реакция – понижаетсся секреция СТГ), эффективен у 40-60% больных. Таблетки по 2,5 мг. Начальная доза – 1 таблетка, затем доза постоянно увеличивается – до 4 раз в день (через 6 часов) после еды. Оптимальные терапевтические дозы – 20-30 мг/сутки (т.е. 8-12 таблеток). При длительном применении может отмечаться синдром «ускользания», т.е. потеря чувствительности к препарату, что требует либо увеличения дозы, либо смены метода лечения.

Соматостатин– лучше применять пролонгированные его формы с длительностью действия до 9 часов. Используют и аналоги соматостатина:Октреотид(200-300 мкг/сут), депо-Октреотид – Сандостатин-LAR(3-30 мг в/м 1 раз в 28 дней), интраназальную форму Октреотида (500 мкг/сут).

4. Симптоматическая терапия– коррекция сахарного диабета, сердечной недостаточности. При развитии кахектической стадии, вторичной гипофункции щитовидной железы, надпочечников, половых желез – заместительная гормональная терапия.

5. Половые гормоныиспользуются в качестве дополнительного метода лечения. Эти гормоны угнетают секрецию СТГ. Используют большие дозы эстрогенов: стильбэстрол до 5 мг, или микрофоллин 1-5 мг изолированно или в сочетании с андрогенами: тестостерон-пропионат 25-50 мг/день в/м в течение 3-4 недель.

Прогноз, профилактика

Прогноз определяется ростом опухоли.

При доброкачественном течении прогноз в отношении жизни и работоспособности благоприятный. Адекватное лечение способствует многолетней ремиссии. При злокачественном течении прогноз определяется своевременностью удаления опухоли. Летальный исход является следствием сердечно-сосудистой и легочной недостаточности, церебральных нарушений, развития сахарного диабета.

Стойкая утрата трудоспособности связана с развитием пангинопитуитаризма, зрительных и неврологических нарушений, изменений костно-суставного аппарата, прогрессирования сердечной, легочной недостаточности, тяжелым течением сахарного диабета.

Больные нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении эндокринологом, окулистом, невропатологом.

5. Вопросы и тесты рейтингового контроля.

5.1. Найдите ошибку! Этиологическими факторами хронической гипопитуитаризма являются:

1. инфекция (грипп, туберкулез, сифилис);

2. черепно-мозговая травма;

3. повреждение периферических эндокринных желез;

4. опухолевый процесс в области гипоталамо-гипофизарной системы.

5.2. Патогенез пангипопитуитаризма обусловлен всем, кроме:

1. угнетение секреции инсулина;

2. угнетение секреции коры надпочечников;

3. угнетение секреции щитовидной железы;

4. угнетение секреции половых желез.

5.3. Особенностями клинического проявления синдрома Шиена является все приведенное, кроме:

1. уменьшение массы тела до кахексии;

2. исчезновение менструаций;

3. исчезновение вторичных половых признаков (волос на лобке, в подмышечных впадинах);

4. общая слабость, адинамия.

5.4. Наиболее частыми причинами синдрома Шиена является все перечисленное, кроме:

1. черепно-мозговая травма;

2. массивная кровопотеря в родах;

3. эклампсия последних месяцев беременности;

4. аборт.

5.5. В лечении пангипопитуитаризма используют все, кроме:

1. глюкокортикоиды;

2. половые гормоны (эстрогены, прогестерон);

3. тироксин;

4. лучевая терапия на область гипоталамуса.

5.6. Патогенез и клинические проявления несахарного диабета обусловлены всем перечисленным, кроме:

1. недостаточность вазопрессина;

2. недостаточность АКТГ (адренокортикотропного гормона);

3. полиурия;

4. полидипсия.

5.7. В лечении несахарного диабета применяют все, кроме:

1. адиуректин;

2. адиуретин;

3. гипотиазид;

4. глюкокортикоиды (преднизолон).

5.8. Патогенез и клинические проявления акромегалии обусловлены всем, кроме:

1. повышение секреции СТГ (соматотропного гормона);

2. повышение секреции АКТГ (адренокортикотропного гормона);

3. повышение секреции СРГ (соматотропинрилизинг гормона);

4. аденома гипофиза.

5.9. О наличии акромегалии свидетельствует все, кроме:

1. головная боль;

2. увеличение надбровных дуг, носа, губ;

3. гиперпигментация кожных складок;

4. уменьшение массы тела.

5.10. Развитие болезни Иценко-Кушинга обусловлено всем перечисленным, кроме:

1. черепно-мозговая травма;

2. арахноидит, энцефалит;

3. опухоль надпочечника;

4. идиопатический вариант.

5.11. В основе патогенеза болезни Иценко-кушинга лежит все перечисленное, кроме:

1. понижение секреции АКТГ;

2. понижение секреции СТГ;

3. понижение секреции ТТГ;

4. понижение секреции гонадотропинов.

5.12. В отличие от болезни Иценко-Кушинга при алиментарно-конституционном ожирении отсутствуют признаки:

1. отложение жира в области лица;

2. отложение жира в области живота;

3. широкие красные стрии на внутренней поверхности бедер, плеч;

4. отложение жира в области конечностей (верхних, нижних).

5.13. В отличие от синдрома Иценко-Кушинга при болезни Иценко-Кушинга имеются лабораторные признаки, кроме:

1. увеличение выделения с мочой 17-ОКС (оксикортикостероидов) после нагрузки дексаметазоном;

2. увеличение обоих надпочечников;

3. увеличение одного надпочечника;

4. увеличение размеров турецкого седла.

5.14. Различают следующие варианты ожирения, кроме:

1. гипоталамическое;

2. эндокринное;

3. общее;

4. алиментарно-конституционное.

Эталоны ответов: 1-3; 2-1; 3-1; 4-1; 5-4; 6-2; 7-4; 8-2; 9-4; 10-3; 11-1; 12-3; 13-3; 14-3.

6. Перечень практических навыков.

Расспрос и осмотр больных с заболеваниями гипоталамо-гипофизарной системы; выявление в анамнезе факторов риска, способствующих поражению гипоталамо-гипофизарной системы; выявление основных клинических признаков при пангипопитуитаризме, несахарном диабете, акромегалии, болезни Иценко-Кушинга, различного типа ожирении. Постановка предварительного диагноза на основании выявленных факторов риска и клинических признаков заболевания, назначение плана обследования, оценка результатов исследования клинических анализов крови, мочи и специфических гормональных исследований; данных УЗИ, КТ гипоталамо-гипофизарной системы.

Проведение дифференциального диагноза со сходными заболеваниями. Назначение лечения конкретному больному.

7. Самостоятельная работа студентов.

В палате у постели больного проводит расспрос, осмотр больного. Выявляет жалобы, анамнез, факторы риска, симптомы и синдромы, имеющие диагностическую ценность в постановке диагноза заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы.

В учебной комнате работает с клинической историей болезни. Дает квалифицированную оценку результатам лабораторно-инструментального обследования больных. Работает с учебно-методическими пособиями по данной теме занятия.

8. Литература.