9.3. Хроническая лучевая болезнь

Хроническая лучевая болезнь (ХЛБ) – самостоятельная нозологическая (нозология – учение о болезнях) форма лучевого поражения, развивающаяся в результате продолжительного облучения организма малыми дозами в 1-5 мЗв в сутки (0,1-0,5 бэр в сутки) после достижения суммарной дозы в 0,7-1 Зв (70-100 бэр). Облучение может быть общим либо местным, внешним или внутренним. ХЛБ, как и ОЛБ, характеризуется фазностью течения, особенностями проявления, связанными с неравномерностью облучения, и также имеет отдалённые последствия. Она может возникать у лиц, постоянно контактирующих с источниками ионизирующих излучений (промышленные и медицинские гамма- и рентгеновские установки, ускорители частиц и ядерные реакторы), а также при длительном пребывании в зоне выпадения радиоактивных осадков ядерного взрыва.

ХЛБ при внешнем облучении представляет собой сложный клинический синдром (совокупность симптомов) с вовлечением большинства органов и систем, характеризующийся периодичностью течения. Для заболевания характерно постепенное развитие и продолжительный период нарастания нарушений функций организма. Обычно ХЛБ развивается через 2-3 года от начала лучевого действия.

Механизм развития ХЛБ приблизительно такой же, как и при ОЛБ: поражается весь организм, но прежде всего, наблюдается угнетение кроветворения. Своеобразие ХЛБ состоит в том, что в активно пролиферирующих тканях (пролиферация – разрастание ткани организма путём размножения клеток) благодаря интенсивным процессам клеточного обновления, длительное время сохраняется возможность морфологического восстановления тканевой организации. В то же время такие стабильные системы, как нервная, сердечно-сосудистая и эндокринная, отвечают на хроническое лучевое воздействие сложным комплексом функциональных реакций и крайне медленным нарастанием дистрофических изменений.

Выделяют 2 клинических варианта хронической лучевой болезни, обусловленных: а) равномерным общим облучением; 6) преимущественным облучением определенных органов и сегментов тела или избирательным воздействием. Однако в любом случае это патологический процесс всего организма.

Первый вариант ХЛБ – основной и наиболее характерный, возникает при длительном общем внешним и внутреннем относительно равномерном облучении. Этот вариант характеризуется наиболее многообразной симптоматикой, свидетельствующей о вовлечении в патологический процесс большинства органов и систем.

Второй вариант ХЛБ включает заболевания, возникающие в результате преимущественно местного облучения различных органов и тканей. Эта форма наблюдается при рентгено- или гамматерапии, а также при инкорпорации радиоактивных веществ, обладающих преимущественно ограниченным распределением в организме. В этом случае симптоматика заболевания бывает более ограниченной и определяется в основном поражением органа или ткани, получивших основную лучевую нагрузку.

Характерными чертами хронической лучевой болезни являются:

• медленное, охватывающее, как правило, годы (реже месяцы), формирование клинического синдрома;

• возможность поражения всех органов и систем (выраженность и сроки развития анатомических и функциональных изменений в органах определяются в основном общим или преимущественно локальным облучением, интенсивностью его суммарной дозы, а также физиологическими особенностями структуры и жизнедеятельности того или иного органа и анатомо-физиологическими особенностями организма);

• длительность и волнообразность течения, отражающее собой сочетание нарастающих эффектов повреждения с весьма отчетливыми защитно-приспособительными и восстановительными реакциями. Выраженность последних зависит как от размеров аккумулированной во времени дозы, так и от индивидуальных особенностей отдельных систем и организма в целом. Наиболее существенными из них являются возраст, предшествующая неполноценность того или иного органа или системы, наличие других отягощающих физиологических и патологических факторов (беременность, роды, хронические соматические заболевания).

В течение хронической лучевой болезни можно выделить:

• период формирования заболевания и его проявления (начальных функциональных нарушений и собственно заболевания).

• период определенного возможного восстановления, проявляющийся чаще всего по прекращении или при выраженном уменьшении интенсивности лучевого воздействия, достигающего приблизительно физиологических величин;

• период отдаленных последствий и исходов

В тканях и органах, имеющих богатый резерв молодых клеток и интенсивно обновляющих свой клеточный состав в физиологических условиях (эпителий кожи, кишечника, кроветворная ткань и др.), уже при относительно небольших суммарных дозах возникают ранние повреждения некоторой доли незрелых клеточных элементов и изменяется интенсивность митотического деления, что позволяет длительно поддерживать процессы морфологического восстановления. В отличие от названных тканей системы, не содержащие молодых клеточных элементов или весьма ограниченно регенерирующие в физиологических условиях (нервная, сердечно-сосудистая, эндокринная) на хроническое лучевое воздействие, отвечают преимущественно сложным комплексом функциональных сдвигов, длительно маскирующих медленное нарастание дистрофических и дегенеративных изменений в их структуре. Истинные репаративные процессы в этих органах существенно ослаблены или почти не возможны, а восстановление необходимого объема деятельности происходит за счет компенсаторного усиления и перестройки функционирования относительно сохраненных структур.

Таким образом, сочетание признаков повреждения с комплексом репаративных, защитно-приспособительных механизмов и общих рефлекторно-гумораль-ных сдвигов формирует сложную клиническую картину хронической лучевой болезни.

В ранние сроки основным клиническим синдромом при сравнительно малых дозах облучения являются многообразные нарушения (отклонения), которые наиболее соответствуют синдрому вегетативно-сосудистой дисфункции или нейроциркулярной дистонии. Позднее возникают признаки отчетливой функциональной недостаточности, а затем и структурного поражения органов и систем. Отмечаются нарушения функции желудочно-кишечного тракта (преимущественно угнетение секреции и моторики), снижение функции эндокринных желез, изменение кожи и ее придатков.

Наиболее типичными для выявляемой хронической лучевой болезни, обусловленной общим облучением организма, являются регионарные нарушения периферического кровообращения в конечностях, коже, реже в головном мозге, что фиксируется специальными методами исследования. Жалобы на боли в костях, чаще ног (остеалгия), могут быть основными в субъективной картине хронического лучевого заболевания. При исследованиях находят локально пониженное артериальное давление (АД) с явлениями умеренного венозного застоя, гипотонию вен, вовлеченный в реакцию вторично измененный регуляторный (нервный) аппарат.

Нервная система, обладающая сложной структурной и тонкими механизмами для выполнения своих регуляторных функций, отвечает на облучение комплексом сдвигов, свидетельствующих об ее рефлекторном раздражении. Признаки морфологического повреждения определяют только при воздействии весьма высоких доз радиации.

По мере возрастания суммарных доз ионизирующих излучений, а также интенсивности облучения выявляют 3 последовательно развивающихся неврологических синдрома хронической лучевой:

• синдром нарушения нейровисцеральной регуляции;

• астенический синдром;

• синдром органического поражения центральной нервной системы (редко).

В желудочно-кишечном тракте при хронической лучевой болезни постепенно нарастает подавление секретной функции, угнетение ферментативной активности пищеварительных соков и изменение моторики желудка и кишечника. Сравнительно поздно появляются клинические и рентгенологические симптомы гипо- и анацидного гастрита.

Отклонения от нормы в картине периферической крови, а позже и в состоянии кроветворных органов рассматриваются как главные критерии при оценке поражающего действия ионизирующих излучений, длительно влияющих на организм человека. Определено, что во время длительного интенсивного накопления основной доли суммарной лучевой нагрузки в кроветворных органах облученных преобладают деструктивно-некротические процессы над репаративными. Возникает и прогрессирует цитопения, проявляется неполноценность системы крови.

Астенический синдром характеризуется вялостью, потерей аппетита, быстрой утомляемостью, бессонницей, снижением трудоспособности. Отмечается нарушение гемопоэза (умеренно выраженные лейкопения, тромбоцитопения, анемия). Наблюдается периодически обостряющийся геморрагический синдром, упадок питания и т.д.

Восстановительный период начинается после прекращения облучения. Продолжительность зависит от тяжести поражения, характера лечебных мероприятий и длится от нескольких недель до нескольких лет.В этот период наблюдаютсяпостепенное стихание патологического процесса, медленное последовательное исчезновение наблюдавшихся симптомов заболевания, нормализация функции различных внутренних органов, повреждающихся в период формирования ХЛБ.

Сроки развития ХЛБ, степень её тяжести зависят от скорости накопления дозы излучения и индивидуальных особенностей организма; чем быстрее происходит накопление дозы и менее устойчив к воздействию излучения организм, тем быстрее появляется заболевание и тем тяжелее оно протекает.

Строго разграничить заболевание по степени тяжести трудно, однако условно в зависимости от выраженности клинических проявлений выделяют ХЛБ лёгкой (1), средней (П), тяжёлой (Ш) и крайне тяжёлой (1V) степени, последние три наблюдаются крайне редко.

Лёгкая степень ХЛБ Для легкой (первой) степени тяжести характерными являются нерезко выраженные, функциональные изменения в деятельности различных органов и систем (особенно сердечно-сосудистой). Отмечаются нервно-регуляторные нарушения (неустойчивость пульса, наклонность к снижению АД). Имеются функциональные изменения со стороны системы крови. Изменения в кроветворении начинаются с фазы гиперфункции, увеличивается количество эритроцитов, гемоглобина, а затем их уменьшение. Позднее развивается лейкопения, которая носит нестойкий, умеренно выраженный характер. Уменьшается и количество тромбоцитов (тромбоцитопении).

Длительное и систематическое воздействие ионизирующего излучения приводит к астенизации организма (астения – состояние бессилия, общей слабости). Появляется быстро наступающее утомление, плохое самочувствие, слабость, недомогание, головные боли, нарушение сна (сонливость днем и бессонница ночью). Астеническое состояние, как уже отмечалось, сопровождается различными вегетативными расстройствами (сосудистой дистонией, падением АД, неприятными ощущениями в области сердца, лабильностью пульса и др.).Отмечается акроцианоз, гипергидроз, мраморность кожи конечностей, тремор пальцев вытянутых рук. Могут наблюдаться нарушения функции анализаторов (обонятельного, вкусового, вестибулярного, слухового, зрительного, осязательного), что выражается в повышении порога ощущений.

Отмечается волнообразность симптомов, они то увеличиваются, то уменьшаются. Трудоспособность длительное время не нарушается. После длительного (7-8 недель) лечения может наступить полное выздоравливание. Доза облучения не превышает 1,5 Зв.

Средняя степень ХЛБ помимо более выраженных функциональных нарушений, характерных для лёгкой степени (сильной головной боли, увеличением утомляемости и т.д.), характеризуется отчётливыми деструктивными изменениями в организме, преимущественно в органах кроветворения (снижение количества эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, увеличение проницаемости капилляров и их хрупкости), что проявляется кровоточивостью десен, слизистой оболочки носа и т.д. Явления астенизации прогрессируют, наблюдается потеря веса, снижается аппетит, развивается потливость, акроцианоз. Больные эмоционально лабильны, немотивированно плаксивы. Нередко отмечается стойкая сосудистая гипотония, тенденция к брадикардии, циркуляторные нарушения. Обнаруживается снижение памяти, ослабление полового чувства и половой потенции. Иногда появляются трофические изменения кожных покровов и ногтей. Возникают нерезко выраженные изменения углеводного и белкового обмена. Снижается сопротивляемость инфекциям (грипп, ангина и т.д.). Наступает длительная полная потеря трудоспособности. Доза облучения в пределах 2-2,5 Зв.

Тяжёлая степень ХЛБ характеризуется тяжёлым состоянием больных. Отмечаются выраженные деструктивные изменения в тканях. Дистрофические изменения наблюдаются и в таких радиорезистентных тканях, как соединительная, мышечная. Наблюдаются дистрофические микроструктурные изменения в мышце сердца. У больных ухудшается самочувствие, развивается резкая слабость, стойкое понижение АД, им нужен постельный режим. Ткани утрачивают способность к нормальной регенерации, выявляются глубокие обменно-трофические нарушения в различных органах, в частности, глубокое подавление гемопоэза. Подавляются регенеративные возможности системы крови (преобладают деструктивные процессы в кроветворной ткани, выявляется анемия). Наблюдаются резкие проявления геморрагического синдрома (кровоизлияния в кожу и слизистые, носовые кровотечения и кровоточивость десен). Развиваются атрофические процессы в слизистой желудочно-кишечного тракта (гастрит с пониженной кислотностью), Вследствие ослабления имунобиологической реактивности организма возможны инфекционно-септические осложнения. Температура тела повышается, усиливаются кровотечения (носовые, кишечные, из полости рта). Заболевание может закончиться смертью по причине гематологических или инфекционных осложнений. Доза облучения при этой форме более 2,5 Зв.

Крайне тяжёлая степень ХЛБ в настоящее время маловероятна. Обычно она характеризуется более глубоким характером всех изменений в организме. Отмечаются разнообразные инфекционно-септические осложнения. Заболевание, как правило, оканчивается смертью. Для терминального периода характерны глубокие деструктивные изменения в кроветворной системе, ЖКТ и общее истощение (кахексия).