Kostyleva_A_V__Kuznetsov_O_Yu_Pseudomonas

Частота и эпидемиология сепсиса

В отечественной литературе отсутствуют достоверные данные о частоте синегнойно-

го сепсиса среди детей, что в значительной степени обусловлено отсутствием общеприня-

тых диагностических критериев диагноза. По зарубежным данным, частота сепсиса среди новорожденных составляет 0,1—0,8%.

Особую проблему представляют недоношенные и рожденные в срок новорожден-

ные, а также дети более старшего возраста, находящиеся в реанимационных отделениях.

Среди этого контингента больных частота развития сепсиса в среднем составляет 14% (от

8,6% среди доношенных детей до 25% среди недоношенных с гестационным возрастом

28-31 недели).

Классификация сепсиса

В педиатрической практике имеется определенная взаимосвязь между временем и условиями возникновения инфекции (до рождения ребенка, после рождения, внебольнич-

ная, госпитальная, на фоне иммунодефицита или гестационной незрелости), локализацией входных ворот (первичного септического очага), этиологией и клиническими особенно-

стями заболевания.

Особо выделяют сепсис новорожденных. В случае клинического развития сепсиса новорожденных в первые 72 ч жизни ребенка принято говорить о врожденном раннем

(или рано развившемся) сепсисе новорожденных. Его особенностью является внутри-

утробное, преимущественно антенатальное, инфицирование и отсутствие у ребенка пер-

вичного очага инфекции.

При клинической манифестации сепсиса на 4 — 7-й день жизни и позже принято го-

ворить о позднем сепсисе новорожденных. Его особенностью является интранатальное внутриутробное или раннее постнатальное инфицирование. Первичный очаг инфекции,

как правило, наличествует в клинической картине заболевания. Сепсис новорожденных в возрасте 2—4 недель жизни представляет собой в основном результат постнатального ин-

фицирования и развивается по тем же закономерностям, что и в более старшем возрасте.

Сепсис в детском возрасте в зависимости от условий возникновения делится на вне-

больничный и госпитальный (нозокомиальный). Кроме того, в настоящее время целесооб-

разно выделять сепсис, развившийся на фоне иммунодефицитных состояний (ИДС). Такое деление определяет спектр наиболее вероятных возбудителей сепсиса.

Кроме того, на спектр возбудителей сепсиса оказывает влияние локализация вход-

ных ворот инфекции. Входными воротами при синегнойном сепсисе наиболее часто явля-

21

ются легкие и кишечник. Важно отметить, что нередко первичный септический очаг фор-

мируется в области вен после их катетеризации.

Критерии диагностики сепсиса

Диагностика сепсиса складывается из нескольких этапов или уровней. Прежде всего,

необходимо установить или предположить диагноз сепсиса. Вторым этапом является этиологический диагноз заболевания. И, наконец, третьим этапом является оценка степени нарушений функций органов и систем и в целом гомеостаза.

Первый уровень диагностики - установление диагноза «сепсис» - представляет наибольшие трудности, так как, несмотря на многолетнее изучение сепсиса, в настоящее время в педиатрической практике нет общепризнанных клинических и лабораторных кри-

териев диагноза, которые удовлетворяли бы требованиям медицины доказательств.

Это обстоятельство имеет ряд объективных причин. Среди них следует упомянуть такую особенность раннего (врожденного) сепсиса новорожденных, как отсутствие у больного первичного инфекционного очага, находящегося в организме матери или в пла-

центе. Второй особенностью является развитие выраженных признаков синдрома СВР

(ССВР) у детей при многих тяжелых заболеваниях инфекционной (пневмония, менингит,

энтероколит и др.) и неинфекционной природы (например, респираторный дистресс-

синдром - РДС, наследственные аминоацидурии и др.). Это не позволяет однозначно экс-

траполировать критерии ССВР и сепсиса, предложенные для взрослой практики, в педи-

атрию.

На основании современных представлений о диагностике сепсиса заболевание в неонаталъном периоде необходимо предполагать в двух ситуациях:

1)при наличии у ребенка первых 3 суток жизни тяжелого инфекционного токсикоза

ипризнаков ССВР, к которым относятся:

• длительная (свыше 3 дней) лихорадка (>38°С) или прогрессирующая гипотермия

(<35,5°С);

• прогрессирующая дыхательная недостаточность при отсутствии признаков пнев-

монии, РДС I типа или аспирации;

•прогрессирующие нарушения гемодинамики, особенно гипотензия, рефрактерная к терапии;

•гиперлейкоцитоз > 14-10 Г/л или лейкопения < 4 Г/л, нейтрофильный индекс

(НИ)* >0,3, тромбоцитопения < 100-109 Г/л;

• признаки развивающейся ПОН, инфекционно-токсического шока (клинические и

22

лабораторные критерии ПОН (приведены в табл. 5).

Наличие хотя бы трех из перечисленных выше признаков является веским основани-

ем для предположения диагноза «сепсис» и немедленного назначения эмпирической анти-

бактериальной терапии, а также проведения всего необходимого объема лечебных меро-

приятий; 2) у новорожденных старше 3-дневного возраста диагноз сепсис следует предпола-

гать при наличии первичного инфекционно-воспалительного очага (связанного с окружа-

ющей средой) и хотя бы трех из перечисленных выше признаков ССВР. Это также являет-

ся основанием для немедленного начала антибактериальной терапии и комплекса лечеб-

ных мероприятий.

Однако, понимая тот факт, что диагноз сепсиса до настоящего времени остается клиническим, целесообразно в сроки от 5 до 7 дней ретроспективно подтвердить его или отвергнуть. Исчезновение признаков ССВР параллельно с санацией очага инфекции и, тем более, отсутствие связи клинических проявлений ССВР с инфекцией говорят против диа-

гноза «сепсис» и требуют дальнейшего диагностического поиска.

Диагноз сепсиса устанавливается сразу при наличии первичного инфекционно-вос-

палительного очага и метастатических пиемических очагов с единым возбудителем и наличием хотя бы трех признаков ССВР.

Вторым уровнем диагностики является этиологическая диагностика сепсиса. Она включает микробиологическое исследование гемокультуры и отделяемого из первичного и метастатических пиемических очагов.

Положительные результаты гемокультуры (бактериемия) не являются диагностиче-

ским признаком сепсиса, так как могут наблюдаться при любом инфекционном заболева-

нии бактериальной природы. Но выявление бактериемии имеет большое значение в опре-

делении этиологии процесса и обосновании рационального выбора антибактериальной те-

рапии.

Результаты микробиологического исследования локусов тела, соприкасающихся с окружающей средой (слизистые оболочки конъюнктивы, носа, полости рта, кожные по-

кровы, моча, фекалии), если они не являются первичным гнойно-воспалительным очагом,

не могут быть использованы для этиологического диагноза сепсиса. В то же время микро-

биологическое исследование этих сред показано для оценки степени и характера дисбак-

териоза, который является одним из постоянных проявлений сепсиса и отражает снижение иммунологической реактивности организма больного. Это третий уровень диагностики,

задачей которого является оценка функциональной активности важнейших систем под-

23

держания гомеостаза. В таблице 2 приведены основные клинические, лабораторные и ин-

струментальные характеристики ПОН, которые сопровождают сепсис новорожденных и определяют его исход. Мониторирование этих показателей необходимо для проведения адекватной терапии больных.

Таблица 2

Клинические и лабораторные критерии органной недостаточности при сепсисе*.

Системы органов	Клинические критерии	Лабораторные критерии
Респираторная	Тахипноэ, ортопноэ, цианоз, ИВЛ с	РаО2< 70 мм рт. ст.; SaO2 <
	или без РЕЕР	90 %; изменения КОС
Почечная	Олигурия, анурия, отечный синдром	Повышение креатинина и мо-
		чевины
Печеночная	Увеличение размеров печени, желту-	Гипербилирубинемия (у но-
	ха	ворожденных в основном по-
		вышение непрямой фракции);
		повышение ACT, АЛТ, ЛДГ;
		гипопротеинемия
Сердечно-	Тахикардия, гипотензия, расширение	Изменение ЦВД, ДЗЛА; сни-
сосудистая	границ сердца, тенденция к бради-	жение фракции выброса
	кардии, необходимость гемодинами-
	ческой поддержки
Гемокоагуляция	Кровотечения, некрозы	Тромбоцитопения;			удлинение
		протромбинового			времени
		или АЧТВ; признаки ДВС-
		синдрома
Желудочно-	Парез кишечника, рвота, срыгива-	Дисбиоз	при	исследовании
кишечная	ния, патологический характер стула,	фекалий
	невозможность энтерального пита-
	ния
Неврологическая	Угнетение функций ЦНС или воз-	Повышение уровня белка в
	буждение, судороги	ликворе при нормальном ци-
		тозе
Эндокринная	Надпочечниковая недостаточность,	Снижение	уровня		кортизола;
	гипофункция щитовидной железы	снижение Т3		и Т4 при нор-

24

		мальном уровне ТТГ
Иммунная	Спленомегалия, акцидентальная ин-	Лейкоцитоз,	лейкопения;
	волюция тимуса, нозокомиальная	НИ>0,3; повышение СРБ; из-
	инфекция	менение соотношения субпо-
		пуляций лимфоцитов; нару-
		шение переваривающей функ-
		ции фагоцитов; дисимму-
		ноглобулинемия

Примечание: РаО2 - парциальное давление кислорода, SaO2 - насыщение артериальной крови кислородом, ЦВД - центральное венозное давление, ДЗЛА - давление заклинивания легочной артерии, АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время, ИВЛ -

искусственная вентиляция легких, PEEP - положительное давление на выдохе, ACT - аспарагиновая трансаминаза, АЛТ - аланиновая трансаминаза, ЛДГ - лактатдегидрогеназа, СРБ - С-реактивный белок, КОС - кислотно-основное состояние, НИ - нейтрофильный индекс.

* Цитируется по статье В.А. Руднова «Рекомендации по классификации, диагностике, профилактике и лечению сепсиса» // Инфекции и антимикробная терапия. - 2002. - Т. 4, №1. - С. 20-21. с модификациями автора.

Лечение синегнойной инфекции

Оптимально выбор антибиотиков основывается на результатах микробиологического исследования неконтаминированных жидкостей (плевральная жидкость, кровь) или количественном исследовании бронхоскопических аспиратов, а также аспиратов из трахеостомы или эндотрахеальной трубки. Полученный другими способами материал обычно бывает менее информативным, но, если потенциальные патогены присутствуют в нем в больших концентрациях и выявляются при прямом окрашивании по Граму, результат исследования можно считать достоверным.

Рекомендации по эмпирическому лечению основаны на данных Американского торакального общества. Авторы выделяют две категории больных. К первой категории относятся лица с ранним развитием нозокомиальной пневмонии (не позднее 5-ого дня с момента госпитализации), нетяжелым течением заболевания и отсутствием специфических факторов риска.

Этим больным рекомендуется монотерапия цефалоспоринами второго или третьего

25

поколения (не обладающих антипсевдомонадной активностью), бета-лактам-ными анти-

биотиками с ингибиторами бета-лактамаз или фторхинолонами. Ко второй категории от-

носятся больные с поздним развитием (позднее 5 дня госпитализации) или тяжелым тече-

нием пневмонии. Эмпирическое лечение в этих случаев заключается в комбинации анти-

бактериальных препаратов с антипсевдомонадной активностью. В схему лечения иногда включается ванкомицин. Антибактериальное лечение может быть изменено при наличии специфических факторов риска.

Основные недостатки этих рекомендаций заключаются в акценте на эмпирическое лечение и в вероятности ошибочных выводов относительно предполагаемых возбудителей легочной инфекции. В тоже время бактериоскопия окрашенного по Граму респираторного секрета может достаточно точно указать на вероятный возбудитель, а микробиологическое исследование обычно обеспечивает необходимую информацию для выбора этиотропного лечения. Эти исследования наиболee достоверны, если материал получен непосредственно из нижних дыхательных путей (при бронхоскопии, аспирации через эндотрахеальную трубку или трахеостому).

Лечение нозокомиальной пневмонии.

Категория: легкое течение, раннее начало, отсутствие факторов риска: цефалоспори-

ны (цефуроксим, нефотаксим, цефтриаксон); бета-лактамы/ингибиторы бета-лактамаз

(ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат); при аллергических реакциях на пени-

циллины - фторхинолоны или клиндамицин + азитромицин.

Категория: тяжелое течение, позднее начало или наличие факторов риска: аминогли-

козиды (гентамицин, тобрамицин, амикацин) или ципрофлоксацин плюс один из следую-

щих препаратов: антипсевдомонадные бета-лактамы (цефтазидим, цефоперазон, цефе-

пим), бета-лактамный антибиотик с ингибитором бета-лактамаз (тикарциллин/клавула-

новая кислота), имипенем или меропенем, азтреонам.

Максимальные дозы антибиотиков используются для лечения легочных инфекций,

сопровождающихся высокой летальностью. Практически все антибиотики, используемые для лечения системных инфекций, хорошо проникают в легочную ткань. Необходима осо-

бая осторожность в применении аминогликозидов из-за относительно близких значений токсических и терапевтических концентраций (уровень аминогликозидов в крови при ис-

пользовании стандартных доз может быть как погранично высоким, так и низким). На фоне тканевого ацидоза проникновение аминогликозидов в легочную ткань и степень их активности могут меняться.

26

По этим причинам, а также из-за нефротоксичности аминогликозидов многие специ-

алисты настаивают на применении других антибактериальных препаратов: цефалоспори-

нов, ципрофлоксацина, имипенема или бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бе-

та-лактамаз. Если аминогликозиды все-таки применяются, необходимо поддерживать их концентрацию в крови на терапевтическом уровне. Для этого следует проводить монито-

ринг пиковых концентраций антибиотика в сыворотке крови через час после введения.

Прогноз синегнойной пневмонии всегда серьезен, ибо пневмония нередко является проявлением сепсиса.

Таблица 3.

Антибиотикочувствительность штаммов синегнойной палочки, выделенных от детей с госпитальной пневмонией (Г.А. Самсыгина).

Антибиотики	Число штаммов синегнойной палочки, %
	высоко	умеренно	резистентные
	чувствительные	чувствительные
Ампициллин	0	0	100
Гентамицин	62	2	36
Цефтазидим	54,4	5,1	40,5
Тикарциллин клавуланат	91,9	0	8,1

Ведущая роль синегнойной инфекции в этиологии госпитальных пневмоний и почти обязательное развитие этих пневмоний на фоне предшествующей антибактериальной те-

рапии побудила к проведению изучения чувствительности выделенных от больных с гос-

питальной инфекцией штаммов P.aeruginosa к ряду наиболее принятых в схемах терапии антибактериальных препаратов (цефтазидим, гентамицин, ампициллин). Полученные дан-

ные сопоставлены с результатами чувствительности этих же штаммов к ингибиторозащи-

щенному карбоксипенициллину с антисинегнойной активностью — тикарциллину кла-

вуланату.

Полученные данные представлены в таблице 3. Все выделенные штаммы P.aeruginosa оказались высокоустойчивыми к ампициллину, 36% штаммов оказались резистент-

ными к гентамицину. Обратила на себя внимание невысокая чувствительность к цефтази-

диму.

Все вышеперечисленное позволяет высказать предположение о том, что в основе развития инфекционного процесса неожиданности и фатальности исхода лежат глубокие

27

нарушения иммунной и неиммунной противоинфекционной защиты. В пользу этого мо-

жет свидетельствовать и довольно высокая частота рентген-негативных воспалительных процессов в легких, а также склонность к острому и молниеносному течению.

С другой стороны, склонность к молниеносному течению и рентген-негативный ха-

рактер воспалительного процесса в легких могут быть также обусловлены высокой значи-

мостью вирусной этиологии заболевания, причем представленной довольно «агрессивны-

ми» видами респираторных вирусов, таких как грипп А2.

В настоящее время наиболее принятой схемой антибактериальной терапии является назначение комбинации цефалоспорина третьего поколения с антисинегнойной активно-

стью чаще цефтазидима с аминогликозидом. Реже используются карбапенемы или глико-

пептиды в сочетании с аминогликозидами. Некоторые авторы рекомендуют использова-

ние фторхинолонов, несмотря на возможность развития такого их побочного действия, как нарушение роста и развития хрящевой ткани ребенка. Последнее, кстати, нарушая нор-

мальное развитие хрящевой ткани бронхиального дерева, может способствовать формиро-

ванию хронического процесса в легких.

В то же время, высокая безопасность и эффективность антибиотиков пенициллино-

вого ряда с антисинегнойной активностью (карбоксипенициллины типа тикарциллина кла-

вуланата и уреидопенициллины типа азлоциллина, пиперациллина) делают их перспек-

тивными для лечения госпитальных пневмоний у детей. По литературным данным, 91,9%

штаммов синегнойной палочки, выделенных от больных с госпитальной инфекцией, ока-

зались чувствительными к тикарциллину клавуланату.

Следовательно, полученные данные подтвердили высокую эффективность тикарцил-

лина клавуланата in vitro, что позволяет рассматривать его как одного из перспективных в настоящее время антибактериальных препаратов для лечения нозокомиальных пневмоний.

Лечение синегнойного сепсиса

Общие принципы. Терапия сепсиса проводится одновременно в двух основных направлениях:

1) воздействие на инфекционное начало заболевания, что включает санацию первич-

ного и метастатических очагов, антибактериальную терапию и коррекцию измененного биоценоза локусов тела ребенка, контактирующих с внешней средой;

2) воздействие на организм больного, которое включает терапию, направленную на восстановление расстройств гомеостаза, включая нарушения иммунного гомеостаза и ор-

ганные расстройства.

28

Антибактериальная терапия. Как уже отмечалось, антибактериальная терапия явля-

ется кардинальным и неотложным направлением, определяющим этиологическую состав-

ляющую лечения сепсиса. Антибиотики при подозрении на сепсис в подавляющем боль-

шинстве случаев назначаются эмпирически, исходя из предположения о наиболее вероят-

ном спектре возможных возбудителей инфекции у данного больного.

Общие положения выбора антибактериальной терапии следующие:

1) выбор препаратов в начале терапии (до уточнения этиологии заболевания) осу-

ществляют в зависимости от времени (внутриутробный, постнатальный) и условий воз-

никновения (внебольничный, госпитальный, в условиях терапевтического, хирургического отделений или ОРИТ) сепсиса, характера преморбидного фона ребенка и локализации первичного септического очага (таблица 4);

2) препаратами выбора являются антибиотики или комбинация антибактериальных препаратов с бактерицидным типом действия, обладающие активностью в отношении по-

тенциально возможных возбудителей сепсиса; 3) альтернативные препараты назначают в том случае, когда терапия, проводимая

препаратами выбора в течение 48—72 ч, не приводит к улучшению или стабилизации со-

стояния ребенка;

4) у новорожденных и детей первого года жизни при выборе антибиотиков предпо-

чтение отдают препаратам системного действия, проникающим через гематоэнцефаличе-

ский барьер и создающим достаточную терапевтическую концентрацию в ликворе и веще-

стве мозга.

Динамическое наблюдение больного ребенка в ходе проведения антибактериальной терапии включает в себя следующие мероприятия:

•оценка общей эффективности проводимой антибактериальной терапии;

•оценка санации первичного и контроль появления новых гнойных очагов;

•контроль влияния антибиотикотерапии на биоценоз важнейших локусов тела и его коррекция;

•контроль возможных токсических и нежелательных эффектов, их профилактика и терапия.

Длительность антибактериальной терапии при сепсисе у детей составляет не менее 3

недель, но может достигать 4—8 недель. Основанием для отмены антибактериальных препаратов являются следующие критерии:

•санация первичного очага и отсутствие новых метастатических очагов;

•купирование признаков ССВР;

29

•стойкая прибавка массы тела у детей первых месяцев жизни;

•нормализация формулы периферической крови и числа тромбоцитов.

Полное восстановление функции органов и систем, исчезновение бледности, спле-

номегалии и анемии отмечаются в значительно более поздние сроки и требуют проведе-

ния комплекса восстановительной терапии, исключая антибактериальную терапию.

Таблица 4.

Основные коммерческие названия антибактериальных препаратов,

рекомендуемых для лечения сепсиса у детей.

Генерическое название		Коммерческое название
	Аминопенициллины
Ампициллин		Ампициллин
Амоксициллина клавуланат		Амоксиклав, аугментин
Ингибиторзащищенные пенициллины с антисинегнойным действием
Тикарциллина клавуланат		Тиментин
Цефалоспорины второго поколения
Цефазолин		Цефазолин, кефзол, цефамезим
Цефуроксим натрия		Зиннацеф
Цефалоспорины третьего поколения
Цефотаксим		Клафоран
Цефтриаксон		Роцефин, лендацин, лонгацеф
Цефалоспорины третьего поколения с антисинегнойным действием
Цефтазидим		Фортум
Цефоперазон		Цефобид, дардум, медоцеф
Цефоперазона		Сульперазон
сульбактам
Цефалоспорины четвертого поколения
Цефепим		Максипим
Карбапенемы:
Имипенем		Тиенам

30