12
.pdf
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
Как правило, капиллярную кровь чаще используют в педиатрической практике – для анализа КЩС и газового состава у новорождённых.
Артериальная кровь
При прохождении через лёгкие венозная кровь отдает наработанный углекислый газ и присоединяет кислород. Углекислый газ является четким критерием способности лёгких к элиминации, а уровень кислорода в артериальной крови – критерием диффузионной способности легких и состояния вентиляционно-перфузионных отношений. Являясь биологическим фильтром, лёгкие нейтрализуют многие продукты метаболизма, что отражается в кислотно-щелочном состоянии артериальной крови.
Поэтому артериальная кровь в большинстве случаев является наиболее подходящей для анализа КЩС и газового состава.
Венозная кровь
Венозная кровь содержит повышенное количество СО2, выделяемого тканями при метаболизме и уменьшенное количество О2, отражающее утилизацию кислорода.
Диагностическая ценность пробы венозной крови заключается в оценке системного метаболизма. Уменьшение PvO2 свидетельствует об увеличении экстракции кислорода тканями, увеличение – о шунтировании артериальной крови мимо периферических сосудов
либо нарушении утилизации кислорода.
При взятии крови из периферических вен будет отражаться метаболизм отдельных участков тела. Такие исследования не представляют особой ценности, так как довольно трудно представить ситуацию, когда возникнет необходимость оценить метаболизм отдельной конечности. Однако при отсутствии других альтернатив, при стабильной гемодинамике и отсутствии расстройств периферической микроциркуляции, допускается забор периферической венозной крови. Налажи-
вать жгут на конечность, где планируется брать пробу венозной крови, запрещено! В таком случае, вследствие расстройств локального кровообращения, результат пробы будет абсолютно неинформативным. Лучше по-
жалеть целостность кожных покровов пациента и реактивы в лаборатории, чем довольствоваться соответствующим анализом. Как показывает практика, пассивное отношение врачей к правилам забора крови для анализа КЩС и ABG всецело определяет результат, который соответствует «желаемому». К сожалению, не всякий интенсивист сможет четко сформулировать, что он хочет увидеть в анализе газов крови, что может увидеть и зачем ему это нужно.
Для цельного представления о тканевом метаболизме необходимо производить забор смешанной венозной крови из легочной артерии. При взятии пробы из правых отделов сердца результат может быть не совсем точным,
251
Костюченко С. С.
так как полного смешивания двух потоков крови (из верхней и нижней полых вен) может не произойти. Разумеется, в большинстве клиник страны катетеризировать легочную артерию не предоставляется возможным, поэтому следует ограничиться забором крови из правого предсердия или из верхней полой вены через центральный венозный катетер. Если сравнить насыщение гемоглобина кислородом в смешанной венозной крови (SvO2) и в крови из центральной вены (ScvO2), то различие между ними будет весьма несущественным (в пределах 5 %). Минимальная разбежка результатов наблюдается при множественном измерении ScvO2. При однократном измерении ScvO2 может отличаться от SvO2 более чем на 10 % *1+.
Если пробы для измерения электролитов и метаболитов берутся из катетера в центральной вене, следует избегать канала, через который вводится глюкоза или растворы калия. Калий и глюкоза часто осаждаются на внутренней стенке катетера, создавая риск ложно высоких значений калия и глюкозы в пробе. Поэтому пробу крови всегда нужно брать из одного и того же канала.
Практическую пользу несет сравнение газов артериальной и венозной крови, позволяющее рассчитать артериовенозную разницу по кислороду. Зная количество доставленного O2 и количество O2 в венозной крови, можно вычислить потребление кислорода. Естественно, без показателей системной гемодинамики (сердечный выброс и
сердечный индекс) придется довольствоваться всего лишь коэффициентом экстракции кислорода.
Венозная кровь может быть полезна для анализа КЩС и ABG на ранних стадиях декомпенсации кровообращения. В артериальной крови при этом могут наблюдаться нормальные значения КЩС и ABG, в то время как в венозной может присутствовать повышенное количество PCO2 и низкий уровень PO2, выравнивающиеся при первичном прохождении через лёгкие.
Виды артериального доступа
Наиболее часто для взятия проб артериальной крови используются лучевая и бедренная артерии. Выбор артерии определяется её расположением и наличием коллатерального кровотока. Глубокое расположение артерии предрасполагает к большему количеству потенциальных осложнений при пункции. При отсутствии коллатерального кровотока тромбоз или спазм пунктируемой артерии может привести к гангрене конечности. Поэтому наиболее подходящей для забора проб крови является лучевая артерия. Бедренная артерия должна использоваться в последнюю очередь, в экстренных ситуациях или при нестабильной гемодинамике пациента с плохой периферической перфузией. При необходимости можно пунктировать плечевую артерию и артерию тыла стопы. Если планируется многократная пункция сосуда, рекомендуется выполнить катетеризацию.
252
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
Пункция лучевой артерии
Преимущества: простота доступа, низкий риск развития гематомы
(0,58%).
Недостатки: при плохо развитом коллатеральном кровотоке тромбоз лучевой артерии может привести к ишемическому некрозу пальцев, также возможны механические повреждения нервов иглой или из-за сдавления гематомой, спазм артерии, клинически значимый у лиц с болезнью Рейно.
Противопоказания: выраженный ло-
кальный атеросклероз, отрицательная проба Аллена.
Техника пункции:
проверка эффективности коллатерального кровотока – проба Аллена. Лучевая и локтевая артерии анастомозируют через поверхностную и глубокую ладонные дуги, при недостаточно развитом коллатеральном кровотоке в бассейне локтевой артерии тромбоз или спазм лучевой артерии может привести к некрозу пальцев кисти.
Для проведения пробы Аллена больного просят несколько раз сжать и разжать кулак до побледнения кисти, оставляя кулак сжатым, затем пережимается локтевая и лучевая артерии (рис. 34). Кисть разжимается, после чего давление на локтевую артерию прекращается. Естественный цвет кожи должен вернуться не позже, чем через 5 секунд.
Наиболее удалённым от локтевой артерии является большой палец, на качество кровообращения в котором необходимо ориентироваться в первую очередь. Если восстановление первоначального цвета занимает от 5 до 10 секунд, это трактуется как нарушение кровотока по локтевой артерии.
Рис. 34. Проба Аллена. Чен Г., Сола Х. Е., Лиллемо К. Д. Руководство по технике врачебных манипуляций.
Если же время кровенаполнения составляет более 10 секунд, от пункции лучевой артерии лучше отказаться. Конечно, проба Аллена является не слишком достоверным способом определения адекватности коллатерального кровообращения и применяется в основном перед катетеризацией арте-
253
Костюченко С. С.
рии. Как показала практика, при частой пункции лучевой артерии, особенно у больных в стрессовом состоянии с гиперкоагуляционными расстройствами, нередко возникают нарушения кровотока в кисти, проявляющиеся в виде отечности и побледнения пальцев. Пациенты, получающие вазопрессоры, также повергаются повышенному риску ишемии при многократной пункции лучевой артерии. На наш взгляд, проба Аллена должна проводиться перед любыми манипуляциями на лучевой артерии, так как приблизи-
тельно у 3 - 5% людей arcus palmaris superficialis и arcus palmaris profundus
оказываются незамкнутыми. Следует обратить внимание, что тест Аллена не является идеальной скрининговой процедурой. Было установлено, что тест Аллена имеет чувствительность 87% (то есть коллатеральный кровоток по результатам допплерографии существовал в 87% случаев). Только у 18% пациентов с положительной пробой Аллена не было коллатерального кровотока, что также подтверждалось допплерографией *11+.
У больных в бессознательном состоянии выполнить классическую пробу Аллена не предоставляется возможным. У таких больных проба проводится без предварительного сжатия кисти, для чего достаточно пережать артерии на поднятой руке.
Визуальная оценка является вариабельным критерием, поэтому автор предлагает проводить модифицированную пробу Аллена с использованием пульсоксиметрии. На большой па-
лец исследуемой руки крепится датчик пульсоксиметра, далее пережимаются локтевая и лучевая артерии до исчезновения пульсовой волны на мониторе. После прекращения давления на локтевую артерию пульсовая волна должна появиться не позже, чем через 3 секунды. Контроль SpO2 не является точным в связи с определённой задержкой между изменением насыщения артериальной крови кислородом и отображением этого изменения на мониторе. Можно уменьшить время расчета SpO2, однако это увеличит погрешность измерения.
обработка места пункции антисептиком; 
пальпируется пульс на лучевой ар-
терии у дистального конца лучевой кости. Для облегчения пальпации кисть слегка переразгибают, слишком сильное разгибание кисти может затруднить пальпацию. Местную инфильтрационную анестезию не проводят, так как раствор анестетика может сместить артерию и затруднить её пальпацию; 
иглой 22 калибра, используя 2-
миллилитровый шприц, промытый гепарином, пунктируется артерия под углом 30 - 45º к поверхности кожи по направлению к пульсации (рис. 35). Поршень шприца перед пункцией оттягивается до необходимого объема (до 2 мл). При попадании в артерию шприц начнет заполняться кровью. Создавать разрежение в шприце нет необходимости, так как давление крови позволяет шприцу заполняться «самотеком». При использовании
254
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
игл малого диаметра (25 G и выше) и при выраженной гипотензии допускается аккуратное аспирирование крови.
присутствующий в шприце воздух немедленно удаляется, игла закрывается колпачком или вводится в
специальную резиновую заглушку или пробку; 
шприц с полученным образцом не-
сколько раз перекатывается между ладонями для смешивания гепарина и крови;
Рис. 35. Пункция лучевой артерии.
после удаления шприца место пункции плотно прижимают в течение 2 минут или более, в зависимости от кровоточивости;
необходимо зафиксировать время взятия пробы, температуру тела и позицию пациента, FiO2 и параметры ИВЛ.
требуется особая осторожность, чтобы случайно не повредить периост кости, что ведет к осложнениям.
Пункция бедренной артерии
Преимущества: простота доступа.
Недостатки: высокий риск кровотечений, тромбоза, окклюзии артерии из-за наличия атеросклеротических бляшек, ишемии конечности, инфекционных осложнений.
Противопоказания: наличие под-
вздошного или бедренного сосудистого трансплантата (протеза), локальное заболевание сосудов (аневризма, атеросклероз, тромбоз), применение тромболитиков или высоких доз антикоагулянтов. Необходимо избегать пункции артерии на стороне трансплантированной почки, чтобы снизить риск инфицирования графта.
Рис. 36. Пункция бедренной артерии. Чен Г., Сола Х. Е., Лиллемо К. Д. Руководство по технике врачебных манипуляций.
Техника пункции:
255
Костюченко С. С.
область пункции обрабатывается антисептиком; 
определяются анатомические ори-
ентиры: лобковый симфиз и передняя верхняя ость подвздошной кости. Бедренная артерия определяется по пульсации в средней точке по линии, соединяющей лобковый симфиз и переднюю верхнюю ость подвздошной кости (см. рис. 36); 
определяется пульсация на 1-2 см. дистальнее начальной точки; 
иглой 22 калибра, используя 2-
миллилитровый шприц, промытый гепарином, пунктируется артерия под углом 45º к поверхности кожи по направлению к пульсации. При использовании игл большего диаметра необходимость создавать разрежение в шприце отсутствует, так как шприц наполняется самотеком под действием кровяного давления в артерии. При использовании игл небольшого калибра о попадании в артерию будет свидетельствовать появившаяся в игле кровь, для заполнения шприца допускается поддержание небольшого разрежения.
Особенности:
если пункция артерии не удалась, делается попытка на 1 см проксимальнее предыдущей точки; 
при возникновении гематомы или
кровотечения необходимо прижать рукой место пункции на 15-20 минут.
Некоторые особенности
Воздух
Крайне важно содержать пробу крови в анаэробных условиях. PO2 в воздухе приблизительно равно 150 мм рт. ст., в то время как PaO2 составляет 80 -110 мм рт. ст. Если в шприце с пробой содержится пузырек воздуха, будет происходить диффузия кислорода из пузырька в кровь, что приведет к увеличению PaO2. При дыхании обогащенной кислородом смеси PaO2 может быть выше, чем PO2 воздуха, достигая 620 мм рт. ст. при дыхании 100 кислородом. В таком случае при наличии пузырька воздуха PaO2 будет снижаться. С углекислым газом наблюдается обратная картина – PCO2 в воздухе приближается к нулю, а PaCO2 артериальной крови равно 35 – 45 мм рт. ст. При большом объеме пузырька воздуха PaCO2 падает, однако, снижение PaCO2 более заметно в случаях, когда оно изначально очень высоко.
Для предотвращения диффузионных изменений шприц сразу же после пункции закрывают колпачком или надевают на иглу специальную резиновую заглушку или пробку. Такие мероприятия, однако, не исключают диффузию кислорода через стенки пластмассового шприца. Чем больше площадь поверхности шприца и выше напряжение кислорода в крови, тем больше диффузия кислорода в атмосферу. Наименьшая диффузионная утечка кислорода наблюдается при использовании миллилитровых или стеклянных шприцов.
Время
256
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
От быстроты выполнения анализа зависит его точность. При длительном «простое» пробы наблюдается рост PaCO2, что приводит к снижению pH, а также падение PaO2. Напряжение кислорода в крови падает вследствие активного поглощения клетками крови, преимущественно лейкоцитами, тромбоцитами и ретикулоцитами. Чем больше выражен лейкоцитоз или тромбоцитоз, тем быстрее поглощается кислород, приводя к развитию
псевдогипоксемии. Это имеет практи-
ческое значение при количестве лейкоцитов более 40×109 или тромбоцитов не менее 1000×109. Эритроциты здесь не играют существенной роли, так как при увеличении гематокрита снижается объем свободной плазмы и точность анализа падает. Метаболическая активность лейкоцитов приводит также к увеличению PaCO2 – псевдоацидозу. Когда кислород заканчивается, включается анаэробный гликолиз, что вызывает накопление лактата в пробе крови. Вследствие продолжающегося метаболизма уровень глюкозы в крови падает. Смешанный ацидоз (гиперкапнический и лактат-ацидоз) уменьшает количество анионных сайтов на молекулах альбумина, что повышает уровень свободного (ионизированного) кальция. Если выполнить анализ в течение 1 минуты невозможно, необходимо охладить пробу, поместив её в лед или замедлить метаболизм в клетках крови, добавив цианидов для разобщения окислительных процессов. Даже хранящаяся на льду проба меняется со временем – в течение часа PaCO2 повышается на 3 – 10
мм рт. ст., вызывая небольшое снижение pH. Напряжение кислорода в охлаждённой пробе обычно стабильно в течение 1 часа.
Гепарин
Жидкий гепарин является слабой кислотой, поэтому чрезмерное количество гепарина в шприце для взятия пробы приводит к ацидозу вследствие разведения бикарбоната и его нейтрализации, хотя гепарин буферизируется преимущественно гемоглобином. Разведение крови также приводит к занижению значений глюкозы, лактата, некоторых электролитов. Гепарин является натриевой солью и может искусственно завышать истинную концентрацию натрия в крови. Кальций и калий связываются с негативно заряженным гепарином, что приводит к ложному занижению их количества. Для точного определения натрия, калия, кальция, хлоридов, глюкозы и лактата в пробе крови желательно использовать литиевый или сбалансированный электролитный гепарин, отсутствующие в отечественной медицине.
Газовый состав раствора гепарина приближается к таковому у атмосферного воздуха – PO2 около 150 мм рт. ст., а PCO2 менее чем 0,3 мм рт. ст., что сказывается на газовом составе крови в полученном образце. Выраженность изменений пробы зависит от количества гепарина и концентрации гемоглобина (гематокрита). Большое количество гепарина непосредственно может привести к ложному занижению концентрации гемоглобина и гематокрита вследствие разведения крови.
257
Костюченко С. С.
Например, если объем пробы крови составляет 1 мл, а объем гепарина 0,5 мл, то концентрация гемоглобина будет ложно занижена на треть. Клинически значимые изменения состава пробы проявляются при большом количестве гепарина и в целом значение их невелико. При количестве гепарина 0,1 мл на 1-2 мл крови ошибка составляет не более 5%. Если использовать меньшее количество гепарина, возрастает риск образования сгустков в шприце. Использование обработанных сухим гепарином шприцов позволяет избежать дилюционных ошибок, однако увеличивает риск образования кровяных сгустков.
Клетки крови
У больных лейкозом проба крови достаточно быстро теряет свою информативность по причине развивающейся гипоксемии, гиперкапнии, гипогликемии, гиперкапнического и лактатацидоза (см. выше).
Лактат
Для точного определения лактата измерение должно быть выполнено в максимально короткое время – до 5 минут с помещением пробы в лед. При задержке достоверность пробы уменьшается. Лактат-ацидоз, связанный с периферической гипоперфузией и гипоксией можно диагностировать и при помощи пробы смешанной венозной крови. Если у больного присутствует эндотоксин-обусловленное острое повреждение легких, тогда необходимо получить образец артериаль-
ной крови (см. «лактат-ацидоз»). При отравлении этиленгликолем может наблюдаться ложное увеличение лактата в крови, что связано с накоплением метаболитов этиленгликоля и их взаимодействием с электродом, определяющим лактат.
Положение тела пациента
При положении на спине PaO2 обычно несколько ниже, чем сидя.
Температура
Электрод для определения pH очень чувствителен к температуре. Температура при аппаратном измерении должна быть точно контролируема и обычно составляет 37ºС.
Измерение температуры тела пациента существенно не влияет на оценку газового состава крови и КЩС. Существующие нормы показателей КЩС и ABG рассчитаны при стандартной температуре 37ºС. На данный момент неизвестны «нормальные» параметры КЩС при повышенной или пониженной температуре тела.
При необходимости можно проводить коррекцию значений pH для актуальной температуры пациента, но эта корригированная величина рассчитывается математически от измеренных цифр при t = 37ºС. Температурные изменения pH находятся практически в линейной зависимости.
Следует ожидать определённых изменений при нагревании или охлажде-
258
