дифдиагностика

4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ Отличительные признаки легочно – плевральной патологии:

Пневмония - внезапное появление боли, повышение температуры тела, лейкоцитоз, повышение СОЭ, аускультативно - ослабление дыхания, чаще локальное, влажные, сухие хрипы.

Сухой плеврит - боль усиливается при кашле, при аускультации - шум трения плевры, в крови увеличение СОЭ, иногда лейкоцитоз.

ТЭЛА - внезапное начало, выраженная одышка, часто отсутствие ортопноэ, на 3-и сутки может быть кровохаркание.

Факторы риска развития тромбозов:

I. Экзогенные влияния: малоподвижный образ жизни, длительный постельный режим, иммобилизация конечностей и туловища, избыточное питание, перегрузка пищей, богатой жирами и легкоусвояемыми углеводами, курение, лекарственные воздействия, повышающие тромбогенный потенциал крови ( аспарагиназа, эстрогено-прогестивные – противозачаточные препараты и др.).

II.Эндогенные влияния:

А. Нарушения обмена веществ и биохимизма крови: диабет, гиперлипидемия, особенно II и IV типа, ранний атеросклероз, гомоцистинурия.

Б. Патология кровеносных сосудов: сосудистые дисплазии, включая варикоз вен и венозную клапанную недостаточность; застойная сердечная или лёгочно-сердечная недостаточность; артериальная гипертензия.

В. Изменения состава и свойств крови: полиглобулии, эритроцитозы, гипертромбоцитозы; врождённые (генетически обцсловленные) и приобретённые нарушения коагуляционного гемостаза и фибринолиза; первичные и вторичные формы повышения вязкости крови.

III.Формы иммунного или инфекционно-иммунного генеза.

IV. При онкологических заболеваниях (онкотромбозы, паранеопластические синдромы).

21

Для верификации нижеперечисленных заболеваний применяют следующие методы:

ТЭЛА - рентгенография легких, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких. Для ЭКГ-диагностики характерно: признак QIII-SI; подъём сегмента RS-T в отведениях III, aVF, V1 и V2 и дискордантное снижение сегмента RS-T в отведениях I, aVL, V5, и V6; появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1 и V2; полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса; появление Р-pulmonale в отведениях II, III, aVF.

Легочная гипертензия - ЭхоКГ, катетеризация сердца.

Пневмониярентгенография грудной клетки, бактериологическое исследование макроты.

Плевритрентгенография грудной клетки, диагностическая пункция, пробное лечение НПВС.

ИНФАРКТ МИОКАРДА Клинические признаки ИМ.

1.Классический ангинозный вариант:

-необычная интенсивность боли

-локализация - боль за грудиной

-иррадиация типичная и нетипичная

-длительность от 20-30 минут до нескольких часов

-неэффективность нитроглицерина

-волнообразность боли: то стихает, то нарастает

2.Гастралгический вариант (бывает обычно при задне-диафранмальном ИМ):

-боль локализуется в эпигастрии, в области нижней трети грудины, сопровождается тошнотой, рвотой, вздутием живота

3.Астматический вариант (развивается преимущественно у пожилых больных и при повторном ИМ):

22

-одышка, хрипы в грудной клетке

Атипичные варианты ИМ.

1.Церебральный (развивается преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста):

-резкая головная боль, головокружение, тошнота, рвота, потеря сознания, кома, асимметрия лица, слабость в конечностях, дизартрия

2.Аритмический:

-пароксизмальные тахикардии (суправентрикулярные, желудочковые), пароксизмы мерцательной аритмии

-блокады сердца, нарушения проводимости

3.Малосимптомный или бессимптомный:

-слабость, головокружение, ломота в теле, неприятные ощущения в области сердца, потливость, тошнота.

Данные дополнительных исследований при ИМ:

-ЭКГ- патологический зубец Q, подъем сегмента ST > (=) на 1мм в 2- х стандартных отведениях или > (=) на 2 мм в 2-х и более грудных отведениях, появление стойкого отрицательного зубца Т, депрессия сегмента

ST

-Лабораторная диагностика: лейкоцитоз обычно до 12х10^9; на 2-4 сутки нарастает СОЭ, повышение активности КФК, АСТ, тропонинов, миоглобина

Взависимости от клинического варианта ИМ необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

Дифференциальная диагностика при классическом ангинозном варианте ИМ проводится между заболеваниями, сопровождающимися острыми болями в грудной клетке: перикардитом, спонтанным пневмотораксом, расслаивающей аневризмой аорты, ТЭЛА, опоясывающим лишаем, острой пневмонией.

23

1. ПЕРИКАРДИТ Признаки, характерные для перикардита:

Для перикардита характерны постепенное развитие заболевания, шум трения перикарда при аускультации. Боль тупая, длительная, редко иррадиирует, усиливается при глубоком дыхании и кашле. Конкордантный подъем ST во всех отведениях без характерной динамики, без зубцов Q.

При инфаркте миокарда может развиться на 2-3-е сутки (эпистенокардитический перикардит), или на 2-й неделе как проявление синдрома Дресслера.

2. СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Причиной развития могут быть булла и эмфизема лёгкого, туберкулёз лёгких, абсцесс лёгкого, киста лёгкого, стафилококковая деструкция лёгкого.

Признаки, характерные для спонтанного пневмоторакса:

Для спонтанного пневмоторакса характерны боли в груди плеврального характера, одышка, кашель, диффузный цианоз. При рентгенологическом исследовании грудной клетки - коллабированное легкое, воздух в плевральной полости. Отсутствие изменений на ЭКГ.

3. РАССЛАИВАЮЩАЯ АНЕВРИЗМА АОРТЫ Признаки, характерные для расслаивающей аневризмы аорты:

Для расслаивающей аневризмы аорты характерно наличие артериальной гипертензии, несоответствие между тяжестью болевого синдрома и незначительными изменениями на ЭКГ. Информативнее ЭхоКГ - исследование и рентгенография грудной клетки: расширение аорты, расстояние между интимой и наружным контуром - 1 см.

4. ТЭЛА

Признаки, характерные для ТЭЛА:

Для тромбоэмболии легочной артерии характерны резкая боль в груди, может быть потеря сознания, резкая одышка, отсутствие ортопноэ. На

24

ЭКГ - признаки острого легочного сердца, глубокий SI и QIII, появление Р- pulmonale в отведениях II, III, aVF; на рентгенограмме легких может быть высокое стояние купола диафрагмы, полнокровие корней легких, локальное обеднение легочного рисунка (симптом Вестермарка).

ТЭЛА может быть осложнением инфаркта миокарда, но обычно она не развивается в первый день болезни.

5. ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ (HERPES ZOSTER) Признаки, характерные для опоясывающего лишая:

Herpes Zoster характеризуется следующими признаками: невралгический характер болей, отсутствие изменений на ЭКГ, а позже - появление везикулезной сыпи по ходу межреберий.

6. ЛЕВОСТОРОННЯЯ ПНЕВМОНИЯ Признаки, характерные для левосторонней пневмонии:

Для левосторонней пневмонии характерны усиление болей при дыхании, кашле, повышение температуры тела с первого дня заболевания, аускультативно - шум трения плевры в начале заболевания, крепитация, ослабление дыхания, мелкопузырчатые хрипы, на рентгенограмме - инфильтрация легочной ткани.

При гастралгическом варианте ИМ дифференцируют с заболеваниями, сопровождающимися болями в животе: острым панкреатитом, ЯБЖ, пищевой токсикоинфекцией.

1. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ Признаки, характерные для острого панкреатита:

Для острого панкреатита характерны боль в верхней части живота, часто опоясывающая, фонтанная, многократная, не приносящая облегчения рвота, метеоризм, пальпаторная болезненность в эпигастрии и левом подреберье, повышение активности панкреатических ферментов, отсутствие

25

высокого уровня миоглобина, тропонинов в крови, наличие характерных изменений на УЗИ (увеличение размеров железы, снижение эхогенности паренхимы, а при распространении отёчно-воспалительных процессов на окружающие органы и ткани теряется чёткость контуров железы).

2. ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА Признаки, характерные для прободной язвы желудка:

Прободная язва желудка сопровождается “кинжальной” болью в эпигастрии, исчезновением печеночной тупости, перитонеальными симптомами; на рентгенограмме - газ в брюшной полости.

3.ПИЩЕВАЯ ТОКСИКОИНФЕКЦИЯ Признаки, характерные для пищевой токсикоинфекции:

Для пищевой токсикоинфекции характерно следующее: в анамнезе - употребление недоброкачественной пищи; повышение температуры тела, боли по всему животу, часто рвота, подобные клинические проявления у других членов семьи, отсутствие изменений на ЭКГ. Уровни КФК, тропонина, миоглобина не увеличены.

РЕВМАТИЗМ Диагностические критерии ревматизма по Киселю-Джонсону-Нестерову:

1.Основные проявления: кардит и ревмокардит, полиартрит, хорея, подкожные узлы, кольцевидная эритема, ревматический анамнез, доказательства ex juvantibus (3-5 дневное пробное антиревматическое лечение).

2.Дополнительные проявления:

а) общие: повышение температуры тела, адинамия, слабость, бледность кожи, потливость, носовые кровотечения, абдоминальный синдром;

26

б) специальные (главным образом лабораторные) показатели: нейтрофильный лейкоцитоз, диспротеинемия (повышение СОЭ, гиперфибриногенемия, повышение С-реактивного белка, повышение количества альфа-2 и гаммаглобулинов, повышение сывороточных муко - и гликопротеидов); патологические серологические показатели ( повышение титров АСЛ-О, антистрептокиназы, АСГ); повышение проницаемости капилляров.

Обнаружение у больного двух основных критериев или одного основного и двух дополнитнльных достаточно для постановки диагноза ревматизм.

Дифференциальная диагностика активной фазы ревматизма (острой ревматической лихорадки) проводится с заболеваниями, протекающими с явлениями миокардита, суставным синдромом, интоксикацией: ревматоидным артритом, СКВ, миокардитами, туберкулезом, ИЭ, тиреотоксикозом.

1. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Отличия, характерные для ревматоидного артрита:

Для ревматоидного артрита характерны следующие симптомы: поражение сердца встречается редко, поражение суставов носит стойкий характер с деформациями и нарушением функций, более поздний положительный эффект НПВС. Характерна эволюция РА: общие явления болезни постепенно стихают, температура снижается, и на первое место выступает суставной синдром. Довольно скоро могут развиться атрофия мышц и контрактуры пораженных суставов. Повышение СОЭ отличается особой стойкостью, титры противострептококковых антител чаще нормальны или снижены. Во многих случаях обнаруживается ревматоидный фактор (реакция Вааля – Роуза, латекс – тест и т. д.). Типично появление утренней скованности, рано поражаются мелкие суставы кистей,

27

симметричность поражения. На рентгенограммах: околосуставной остеопороз, узурация, анкилозы.

2. ИНФЕКЦИОННЫЙ МИОКАРДИТ Признаки, характерные для инфекционных миокардитов:

Инфекционный миокардит развивается в разгар инфекции (ангины, гриппа, тифа, в последнее время возросла роль вирусов), быстро достигает максимальной степени выраженности: дальнейшее прогрессирование, как и признаки поражения клапанов, не свойственны.

3. НЕРЕВМАТИЧЕСКИЙ МИОКАРДИТ Признаки, характерные для неревматического миокардита:

Для неревматического миокардита характерно следующее: развивается чаще после 25-30 лет, латентный период после инфекции короче, характерны упорные кардиалгии, глухость тонов (особенно I), пороки сердца не образуются, часто имеется диссоциация между отчетливыми сердечными изменениями и невысокими или чаще нормальными лабораторными признаками воспаления (СОЭ, альфа 2- глобулин, фибриноген и др.).

Ведущим диагностическим методом в настоящее время является биопсия миокарда.

4.ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ Варианты попадания возбудителя в кровь при инфекционном

миокардите:

I. Нозокомиальные варианты (вызванные врачебными вмешательствами):

1.Протезирование клапанов.

2.Частые внутривенные инъекции.

3.Подключичные катетеры.

4.Катетеризация сердца.

28

5.Инвазивные вмешательства (стоматологические, хирургические, гинекологические, урологические и т.д.)

6.Цистоскопия, бронхоскопия, ФГДС, фиброколоноскопия.

7.Лечение гемодиализом с использованием АВ-шунтов.

8.Использование внутриматочных контрацептивов.

II. Повреждения и заболевания кожных покровов

(инфицированные раны, постъинекционные абсцессы, фурункулёз, флегмоны).

III.Другие очаги инфекции (ротовой полости, ЛОР-органов, урологические, инфицирование при абортах и родах, кишечный дисбактериоз).

Отличия, характерные для инфекционного эндокардита:

Для инфекционного эндокардита характерны стойкая лихорадка, нередко явление сепсиса, часто тромбоэмболические осложнения, нет эффекта от терапии НПВС, при обследовании выявляют вегетации на клапане (ЭхоКГ), анемия, увеличение печени, селезенки, поражение почек (очаговый или диффузный гломерулонефрит, инфаркт почек, редко – амилоидоз почек). В крови выделяют возбудителей: стафилококки, энтерококки, грамотрицательные бактерии, грибы.

5. ТУБЕРКУЛЕЗ Признаки туберкулезной инфекции:

Для туберкулезной инфекции характерно следующее: в анамнезе контакт с туберкулезными больными, положительные диагностические пробы (Манту, Пирке), туберкулезные бактерии в мокроте, рентгенологические признаки туберкулеза.

29

6. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА (СКВ) Основная триада: дерматит, полиартрит, полисерозит.

Признаки, характерные для СКВ:

Для СКВ харакатерно поражение кожи (симптом “ бабочки “), лейкопения, анемия, положительная формоловая проба, обнаружение LE – клеток и антинуклеарного фактора, эффективность массивной кортикостероидной терапии.

Основная причина смерти – люпус-нефрит с развитием хронической почечной недостатичности.

7. ТИРЕОТОКСИКОЗ Признаки, характерные для тиреотоксикоза:

При тиреотоксикозе наблюдаются такие симптомы, как раздражительность, потливость, дрожание рук, постоянная тахикардия, похудание, экзофтальм. В крови - повышение уровня свободного тироксина, связанного с белком йода, общего трийодтиронина.

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ (ИЭ)

В зависимости от предшествующего состояния клапанного аппарата сердца все ИЭ делят на 2 большие группы: первичные, возникшие на неизменённых клапанах, и вторичные – на изменённых клапанах.

Диагностические критерии:

-клинические признаки поражения клапанов (шум в сердце; ЭХОКГ – вегетации на клапанах)

-данные бактериологического исследования крови (гемокультура)

-лихорадка

-наличие тромбоэмболических феноменов

Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, протекающими с длительным и упорным интоксикационным синдромом вследствие септического состояния, признаками поражения сердца,

30