RCL_12

Раздел 6. Разное	291

Концентрация СО составляет:

•Сельская местность: 0,05-0,12 ppm

•Городские автодороги: 17 ppm (достигая при интенсивном движении 53 ppm)

•Подземные гаражи, туннели: до 100 ppm

•Офисы, рестораны (места для курящих): 20-40 ppm

•Разрешенный уровень на рабочих местах с 8-час экспозицией: 50 ppm

КЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ СО И КОРРЕЛЯЦИЯ С УРОВНЕМ COHb

Основными клиническими симптомами острого отравления СО являются головная боль, тошнота, нарушение сознания вплоть до комы. Головная боль, тошнота, рвота, слабость являются также признаками хронического отравления, для которого характерны снижение интеллектуальных возможностей, затруднение концентрации внимания и снижение памяти. У более, чем 1/3 пациентов неврологические нарушения сохраняются в течение 3-х лет после хронической экспозиции СО. Состояние достаточно трудно диагностируется и полезным может быть определение уровня COHb

вкрови. Относительно диагностического и прогностического значения уровня COHb при острых отравлениях СО существует достаточно много противоречивых данных. Например, часто проба крови на COHb отправляется в лабораторию уже на фоне те-

рапии 100% О2. При этом СО вытесняется из связи с гемоглобином и уровень COHb не отражает уровня СО в тканях. Представляется важным отметить, что СО не связывается с гемоглобином достаточно быстро. Например, в эксперименте было показано, что перемешивание эритроцитов в среде со 100% содержанием СО требует для насыщения около 20 минут, а после 5 минутной экспозиции только 25% гемоглобина конвертируется в COHb. Вследствие этого значительное количество вдыхаемого СО, физически растворенного в плазме крови, до связывания с гемоглобином имеет возможность достигнуть жизненно важные органы с риском повреждения клеточных энзимов (каталазы, пероксидазы, цитохромов). СО сохраняется в клетках после нормализации уровня COHb в течение длительного времени и фактически является причиной повреждения клетки. Вышесказанное аргументирует мнение сторонников необходимости проведения гипербарической оксигенации (ГБО), значительно ускоряющей элиминацию COHb. ГБО также увеличивает количество О2, растворенного

вплазме крови, способного вытеснить СО из тканей. Период полураспада COHb у пациента, дышащего атмосферным воздухом, составляет 230-320 минут. При дыхании

чистым О2 период полураспада сокращается до 90 минут. На фоне ГБО с давлением О2 в 3 АТА период полураспада COHb сокращается до 22 минут. При этом быстрее освобождается от связи с СО не только гемоглобин, но и клеточные энзимы, что позволяет достигнуть основную цель терапии: профилактику отсроченных неврологических нарушений. Показаниями для ГБО, принятыми в ряде стран (например, в Дании)

вслучае экспозиции СО, являются:

•Любые неврологические нарушения (помимо головной боли)

•Признаки нарушения сердечной деятельности

•Нарушение сознания вплоть до комы

•Наличие беременности

•Уровень фракции COHb > 25% после 2 часов дыхания 100% О2

Несмотря на то, что не существует жесткой корреляции между уровнем COHb и клиникой, тем не менее с ростом уровня фракции COHb отчетливо нарастает тяжесть

292	Освежающий курс лекций, выпуск 12

клинических проявлений острого отравления СО. Данные представлены в таблице 2.

	FCOHb%	Симптоматика
	0-2	Нормальный уровень среди некурящих
		Нормальный уровень для курильщиков. Возможно нарушение навыков
	5-6	вождения автомобиля и снижение толерантности к физической
		нагрузке у некурящих.
	10-20	Головная боль, слабость.
	20-30	Сильная головная боль, тошнота, рвота, головокружение, нарушение
		зрения.
	30-40	Тошнота, рвота, обморок, тахикардия и тахипноэ, неврологическая
		симптоматика.
	40-50	Кома, судороги, нарушения дыхания и сердечно-сосудистой
		деятельности.
	50-60	Кома, судороги, глубокое угнетение дыхания и сердечной
		деятельности.
	60-70	Кома, судороги, артериальная гипотензия, брадикардия, угнетение
		дыхания.
	>70%	Дыхательная недостаточность. Смерть.

Измерение FCOHb наиболее часто используется для диагностики острого отравления моноксидом углерода.

Другими показаниями являются:

-подтверждение уровня гемолиза у новорожденных;

-изучение влияния хронической экспозиции СО на здоровье (например, на рабочих местах)

-судебно-медицинское определение уровня COHb в трупной крови жертв экспозиции СО (например, при пожарах, суицидах и т.д.).

При судебно-медицинском исследовании трупной крови уровень FCOHb свыше 50% подтверждает отравление СО как основную причину смерти. Уровень 10-50% показывает, что вдыхание СО внесло свой вклад в механизм гибели и несомненно погибший был жив в момент начала пожара. Уровень FCOHb ниже 10% означает, что пострадавший либо был мертв к началу пожара, либо умер вскоре после возгорания. Судебно-медицинское исследование уровня COHb помогает в оценке фатальных авто- и авиакатастроф, сопровождавшихся возгоранием.

Раздел 6. Разное	293

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ УРОВНЯ COHb

Среди множества методов измерения уровня COHb в настоящее время превалируют два метода:

1)газовая хроматография, основанная на химическом освобождении моноксида углерода из крови и прямом или непрямом измерении газа;

2)ко-оксиметрия, в основе которой лежит метод абсорбционной спектрофотометрии с одновременным автоматизированным измерением поглощения по множеству длин волн (например, современные ко-оксиметры позволяют оценить абсорбцию по 128 длинам волн с шагом в 1,5 нм).

Первый метод как наиболее точный, но технически достаточно сложный и медленный, применяется наиболее широко в судебно-медицинских исследованиях трупной крови, либо в производственной практике при определении невысоких концентраций COHb. Метод ко-оксиметрии нашел применение в диагностике острых и хронических отравлений моноксидом углерода. В настоящее время ко-оксиметры входят в состав современных анализаторов газов крови и кислотно-основного баланса, то есть являются компонентом основных анализаторов в лабораторной экспресс-диагностике неотложных состояний.

Литература

1.Brian Widdop. Analysis of carbon monoxide Ann Clin Biochem 2002; 39: 378-391.

2.O.V. Grishin. The use of CO-oximetry to check the effect of nitric oxides on humans in the diamond extractive industry in Russia. Blood Gas News 1997, vol.6, N1, 10-11.

3.Amiran Lev. ECMO and elevated COHb level. Blood Gas News 1995, vol.4, N1, 6.

4.Hyperbaric oxygen therapy, a committee report. Kensington: Undersea&Hyperbaric Medical Society, 1996: 9-10.

5.Chris Higgins Causes and clinical significance of increased carboxygemoglobin. www.bloodgas.org 2005, October.

6.Lawrence Martin. All You Really Need to Know to Interpret Arterial Blood Gases. 1999: 2-nd Edition, Lippincott Williams&Wilkins,91-92.

294	Освежающий курс лекций, выпуск 12

ПРОТОКОЛ ВОСПОЛНЕНИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ КРОВОПОТЕРИ КОМПОНЕНТАМИ АУТОКРОВИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИСТЕМЫ “Redax Drentech Surgical”

Бубнов В.А. ( г.Москва)

Развитие современной хирургии, осуществление сложнейших операций, независимо от их продолжительности, требует использование препаратов крови, полученных от доноров - эритроцитарной и тромбоцитарной массы, свежезамороженной плазмы. Их применяют с целью:

восполнения объема и поддержания ОЦК;

обеспечения транспорта кислорода для оптимизации метаболизма.

восполнение факторов свертывающей системы крови.

Но в последние годы возникли две основные проблемы: нехватка человеческой

крови и риск, связанный с переносом инфекции и иммунологическими реакциями.

Существует ряд методов, направленных на более полное использование собственной крови больного и возможность их комбинаций при самых разных хирургических вмешательствах.

Приняты следующие протоколы трансфузии аутокрови.

предоперационная заготовка крови больного с последующим ее переливанием во время или непосредственно после операции.

предоперационная нормоволемическая гемодилюция.

интра- и послеоперационная реинфузия излившейся крови. .

использование лекарственных средств, стимулирующих эритропоэз до и во время пребывания в клинике.

Вклинической больнице № 83 г.Москвы при плановых операциях с прогнозируемой кровопотерей более 20% ОЦК применяется протокол, включающий предоперационную заготовку компонентов аутокрови и интраоперационную реинфузию излившейся крови.

Основную часть составляли пациенты, оперированные на брюшном отделе

аорты.

Предоперационная заготовка аутокрови.

Взятие крови проводили из расчета 10% ОЦК при массе тела до 75 кг и 12% ОЦК при массе тела свыше 75 кг (400 – 700 мл.), затем из нее изготавливали свежезамороженную плазму и эритромассу. В зависимости от предполагаемой кровопотери проводилась однократная или двукратная заготовка компонентов аутокрови. Время между двумя заготовками крови составляла 4 – 7 дней, а хирургическое вмешательство проводили не ранее, чем через 72 ч после последней процедуры. Такой подход дает возможность больному восстановить белки плазмы.

Больной должен быть в состоянии перенести эту процедуру. Абсолютные про-

Раздел 6. Разное	295

тивопоказания включают острые инфекции, нестабильные заболевания сердца и гематологические расстройства, вызывающие анемию. К относительным противопоказаниям относят беременность, пожилой возраст и онкологические заболевания.

Интраоперационная реинфузия крови

Интраоперационная реинфузия крови заключается в том, что, кровь, излившуюся во время периоперационного периода, собирают и после предварительной обработки по мере необходимости переливают больному.

Таким образом, интраоперационную реинфузию крови можно условно разделить на три этапа:

сбор крови излившейся в операционную рану

обработка собранной крови

собственно инфузия собранной и обработанной крови

Оптимальным является аппаратная реинфузия крови с применением аппаратов типа "Cell-Saver", который в автоматическом режиме собирает, обрабатывает и подготавливает для реинфузии излившуюся кровь. Но подобными аппаратами располагает не каждая клиника. Для клиник, где относительное число операций, сопровождающееся массивными кровопотерями невелико, приобретение подобного дорогостоящего аппарата кажется нерентабельным.

Для решения проблемы интраоперационной реинфузии при операциях на аорте и магистральных сосудах в нашей больнице применяется система для сбора дренажной крови "Drentech Surgical" производства Redax, Италия.

Система однократного применения, стерильная, состоит из дренажной банки (на 1500мл) и реинфузионного мешка (на 800мл - 2-х кратного использования) со встроенной системой фильтров (до 40 микрон). Система закрыта, что сводит к минимуму вероятность бактериального заражения. Имеется дополнительный порт для забора проб крови на гемолиз и для введения антикоагулянтов. В процессе реинфузии подача антикоагулянта производилась непосредственно в шланг отсасывателя. Смешивание крови с антикоагулянтом происходит как можно ближе к наконечнику шланга. Количество антикоагулянта дается в соответствии с объемом собранной крови.

Для аспирации возможно использование портативного вакуумного аспиратора для системы (комплектуется с зарядным устройством, время непрерывной работы без подзарядки - 24 часа, уровни разрежения - 25, 50, 75, 100 мм.рт.ст.) или любого вакуумного аспиратора с манометром для контроля разряжения. Степень разрежения вакуум-аспиратора подбирают так, чтобы при максимальной скорости всасывания минимально травмировать эритроциты.

296	Освежающий курс лекций, выпуск 12

Этап сбора излившейся в операционную рану крови аналогичен аппаратной реинфузии крови. Кровь отсасывают и смешивают с антикоагулянтом, а затем она поступает в дренажную банку. По окончании собранная кровь из дренажной банки через соединительную трубку самотеком или при помощи портативного вакуумного аспиратора переливается в реинфузионный мешок. Собранная кровь содержит вредные для больного активированные факторы свертывания, преимущественно, тромбопластин, строму лизированных эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, свободный гемоглобин, продукты деградации фибрина, вазоактивные вещества, микроагрегаты и использованные антикоагулянты. После обратного переливания такой крови у больных могут наблюдаться трансфузионные реакции в виде лихорадки, озноба и повышения АД, обусловленных вазоактивными веществами, которые выделяются лейкоцитами. Таким образом, переливание цельной аутокрови может вместо лечебного действия обернуться тяжелыми и трудно прогнозируемыми осложнениями. Отмывание эритроцитов существенно снижает уровень свободного гемоглобина, уменьшая тем самым риск развития возможных осложнений.

Кровь из реинфузионного мешка переливается в стандартный контейнер «Гемикон» для последующей сепарации и трехкратного отмывания 0,9% р-ром NaCl с помощью центрифуги.

Отрицательным моментом данной методики при сравнении с применением аппарата типа "Cell-Saver" является достаточно длительное время. Весь процесс обработки занимает 40—60 мин. Для восполнения кровопотери в это время производится гемотрансфузии заготовленных в предоперационном периоде компонентов аутокрови

Серьезным недостатком может оказаться и полное отсутствие факторов свертывания, тромбоцитов и белков плазмы в реинфузируемой эритроцитарной массе. Для восполнения факторов свертывания используется заготовленная в предоперационном периоде свежезамороженная ауто-плазма.

Использование интраоперационной реинфузии крови лимитируют следующие факторы: операция в зоне воспалительного процесса, риск загрязнения аппарата, удаление злокачественных опухолей.

В целом, удается вернуть пациенту в среднем 40 – 50% собранных эритроцитов вследствие неизбежного гемолиза и потерь по другим причинам. Использование интраоперационной реинфузии крови и предоперационно заготовленной одной дозы аутоэритроцитов удается практически полностью восполнить кровопотерю около 1000 мл.

Примерный процент возмещения кровопотери в зависимости от объема интра-

Раздел 6. Разное	297

операционной кровопотери и количества заготовленной аутокрови в предоперационном периоде представлены в следующей таблице и диаграмме:

1 4 0 %
1 2 0 %
1 0 0 %
8 0 %
6 0 %
4 0 %
2 0 %
0 %
0	5 0 0	1 0 0 0	1 5 0 0	2 0 0 0	2 5 0 0	3 0 0 0 .
		1 % ƒ =			2 % ƒ /

1 40 %
1 2 0 %
1 0 0 %
8 0 %
6 0 %
40 %
2 0 %
0 %
0	5 0 0	1 0 0 0	1 5 0 0	2 0 0 0	2 5 0 0	3 0 0 0 .
		1 %ƒ =			2 %ƒ /

Количество доз			Общая кровопотеря (мл.)
аутокрови		1000		2000	3000
1	доза	100%		60-70%	менее
					40%
2	дозы	100%		90%	70%

Исходя из вышесказанного, при операциях с предполагаемой кровопотерей более 1,5 л. для адекватного возмещения интраоперационной кровопотери желательно иметь заготовленные в предоперационном периоде две дозы аутоэритроцитов и проводить интраоперационную реинфузию крови.

Заключение:

Применение данного протокола значительно снижает потребность в переливании донорской крови, тем самым уменьшает риск

гемотрансфузионных осложнений и гемотрансмиссивных инфекций.

При наличии в клинике центрифуги данная методика может применяться как альтернатива аппаратной реинфузии крови.

Преимущество сочетания предоперационной заготовки аутокрови и

298	Освежающий курс лекций, выпуск 12

интраоперационной реинфузии крови посредством системы для сбора дренажной крови "Redax Drentech Surgical" в отличие от использования только интраоперационной реинфузии очевидно. Пока проводится гемотрансфузия заготовленных в предоперационном периоде компонентов аутокрови для восполнения кровопотери, есть время для обработки собранной во время операции крови или , при необходимости , время для обеспечения компонентами донорской крови, неприобретенными заранее.

Раздел 6. Разное	299

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К СТРУКТУРЕ И АНАЛИЗУ ИССЛЕДОВАНИЯ

М.Колумб (Уайтеншейв, Великобритания)

Мы давно привыкли, что золотым стандартом при выборе структуры научного исследования является проспективное двойное слепое рандомизированное контролируемое испытание (ПДСРКИ). Тем не менее, понятие рандомизации отнюдь не является старым. Впервые его использовал Fisher в 1925 году [1], но общепринятым это понятие стало только много лет спустя. В последние годы появились рекомендации по проведению и презентации медицинских исследований, такие как CONSORT (CONsolidated Standards of Reporting Trials – Единые стандарты представления результатов рандомизированных контролируемых испытаний) и QUORUM (Положение о системных обзорах и мета-анализе) [2]. В данной лекции мы рассмотрим некоторые современные подходы к выбору структуры научного исследования, критериев подбора доз лекарственных препаратов. С целью повышения эффективности, снижения побочных действий или степени токсичности проводятся клинические испытания, где сравнивают воздействие фиксированных доз или сочетаний препаратов [3]. За последние годы наблюдается отчетливый рост числа публикаций, посвященных поиску оптимальных доз и путей введения препаратов. Мы более детально рассмотрим два методологических аспекта научного исследования: модель «прямого поиска» (direct search) и метод «вверх-вниз».

Модель прямого поиска

В повседневной практике, основанной на прочных фармакологических принципах, принято, что использование комбинации препаратов различного механизма действия способно увеличить эффективность или уменьшить побочные воздействия, либо добиться того и другого одновременно. При взаимодействии основную роль играют синергизм, суммация и антагонизм. Чем больше препаратов входит в состав комбинации, тем выше разнообразие сочетаний и дозировок. Это предъявляет дополнительные требования к ресурсам и объектам клинического испытания. Наиболее подходящей структурой для такого исследования является модель «прямого поиска» или «оптимизация» [4,7].

Данный подход включает в себя предварительное тестирование количества (обычно шесть) эмпирических комбинаций препаратов, формирующих блок или комплекс. Простейшая комбинация состоит из двух препарата, однако теоретически их может быть больше. Первоначально производят расчет средних значений центральной тенденции блока или комплекса. Проще всего для этой цели использовать средние дозы, рассчитанные для каждого препарата в отдельности. В реальных условиях расчет средней точки (центроида) проводят с учетом многомерных параметров настройки. Комбинации препаратов классифицируют с точки зрения эффективности и побочных действий. Сочетания препаратов, показавших худшие результаты, вычеркивают. Это приводит к дисбалансу комплекса и необходимости создания новой комбинации с другим направлением по сравнению с отбракованной комбинацией и расчета новой средней точки. Если мы представим амебу, то в этом случае центроидом будет ядро, а индивидуальные комбинации – псевдофобиями. Таким образом процесс идет дальше, система крутится, результат улучшается. Для большей эффективности и уменьшения побочных эффектов при идентификации худших сочетаний комплекс делят на части [4]. Это позволяет идентифицировать худшие и лучшие центроиды. В дальнейшем эти значения используют в клинических испытаниях для расчета новых центроидов при

300	Освежающий курс лекций, выпуск 12

формировании комбинаций с другими задачами. Данный процесс направлен на получение оптимального решения и прекращается при отсутствии дальнейшего улучшения.

Данная методика имеет ряд особенностей. Основное преимущество заключается в том, что она предполагает варьирование дозировок и может с успехом использоваться при ограниченном количестве участников исследования и отчетливом эффекте лечения или показателях токсичного воздействия (химиотерапия в онкологии). Применение в условиях анестезиологических исследований по понятным причинам не так срочно. При этом принимается в расчет предположение об исходном дефиците информации о вероятности лекарственных взаимодействий, которые в условиях анестезии обычно не имеют места. Эффективность метода, как и многих других структур исследований определения оптимальных дозировок, зависит от величины шагового изменения величины дозы. Если она слишком мала, тогда метод будет неэффективным. Теоретически может существовать другой оптимальный принцип дозозависимого профиля, который отсутствует в данном процессе. Оптимальная комбинация может быть выбрана случайно или эмпирически, что чревато появлением излишних движений, а отчетливо видная дорога при этом покрывается густым туманом. Последовательный принцип данного методологического подхода может проявляться значительной задержкой получения конечного результата. Более важным считается при этом то, что при сокращении размеров выборки снижается точность расчетов. Это, скорее, наводит на мысль о наличии «зон для дальнейшего исследования». Таким образом, несмотря на то, что метод представляется вполне привлекательным своей логичностью и простотой, в условиях анестезиологии является в большей степени интересным, чем результативным.

Модель «вверх-вниз» (UP-DOWN)

Несмотря на то, что методологические принципы «вверх-вниз» до сих пор используются для определения минимальной альвеолярной концентрации (МАС) при исследовании препаратов для ингаляционного наркоза и минимальной скорости инфузии (MIR) при внутривенной анестезии, в области региональной анестезии они до сих пор не нашли своего применения. Возможно причина кроется в том, что первоначально считалось, что методики местной и регионарной анестезии не подходят для данной методологии. Большинство исследователей, занимающихся изучением дозировок местных анестетиков, а также разработкой дозировок для внутривенной анестезии, опиоидов и других анальгетиков работают в стиле составления лекарственных прописей на основании сравнения фиксированных комбинаций. Сегодня становится ясным, что многие из этих исследований для оценки эффективности использовали концентрации или дозы выше 95-й процентали (EC95, ED95) в верхней части кривой концентрация/ответная реакция, где незначительные изменения упускались из вида, или трактовались ошибочно [3]. Структура научных исследований в режиме варьирования доз предопределяет многократное тестирование дозировок, изоболографические методы и последовательное распределение, основанное на принципе «вверх-вниз» и представляется более информативной в сравнении с методикой составления лекарственных прописей и позволяет проводить качественный анализ производимого эффекта. Таким образом, для того, чтобы оценить соотношение концентрация-эффект у местного анестетика в условиях эпидуральной анестезии при ведении родов, была создана модель минимальной концентрации местного анестетика (MLAC – minimum local analgesic concentration) [8].

Последовательное распределение по принципу «вверх-вниз» является простым, надежным и эффективным методом идентификации средней эффективной дозы (ED50).