5

Лекция № 15

Лекарственные средства, используемые при

сердечной недостаточности.

Сердечная недостаточность(декомпенсация сердца)– это патологическое состояние, при котором сердце не способно обеспечить адекватное кровоснабжение органов и тканей.

В клинической практике различают острую и хроническую, левожелудочковую и правожелудочковую недостаточность.

хроническая сердечная недостаточность

принципы лечения ХСН

Создать наиболее оптимальные условия для работы сердца.

1. Инотропная стимуляция (кардиостимуляторы, препараты выбора при длительном лечении – СГ).

2. Нормализация сердечного ритма (антиаритмические средства).

3. Разгрузка сердца:

а) объемная (уменьшение ОЦК) – диуретики;

б) гемодинамическая – вазодилататоры;

в) нейрогуморальная – ИАПФ (ингибиторы АПФ), БАТ₁ (блокаторы ангиотензиновых рецепторов), антагонисты альдостерона;

г) миокардиальная – БАБ (β-АБ).

4. Улучшение метаболизма и кровоснабжения миокарда (кардиопротекторы, витамины, анаболические средства).

5. Нормализация функции свертывающей системы крови (антиагреганты, антикоагулянты)

6. Использование средств этиотропной терапии: при бактериальном эндокардите – антибиотики, при ревмокардите – противовоспалительные средства и т.д.

Кардиотонические средства

1. Средства, повышающие внутриклеточное содержание ионов Ca:

   1. Ингибиторы Na⁺, K⁺-АТФазы–сердечные гликозиды;

   2. Средства, повышающие содержание цАМФ:

А. За счет рецепторной активации аденилатциклазы– средства, стимулирующие β₁-адренорецепторы:допамин, добутамин,адреналин

Б. За счет ингибирования фосфодиэстеразы III:амринон, милринон,кофеин

2. Средства, повышающие чувствительность миофибрилл к ионам Ca – левосимендан

Сердечные гликозиды

– это вещества растительного происхождения, обладающие выраженным кардиотоническим действием.

Классификация сердечных гликозидов

• Препараты наперстянки: пурпуровой – дигитоксин, шерстистой – дигоксин, целанид (ланатозид С).

• Препараты ландыша: коргликон (конваллятоксин), настойка ландыша.

• Препараты строфанта Комбе (африканская лиана) – строфантин К (уабаин)

• Препараты горицвета весеннего: адонизид (адонитоксин), адонис-бром, настой травы.

С.Г. содержатся также в желтушнике раскидистом, олеандре, морском луке, обвойнике греческом, морознике кавказском, в секрете из кожных желез жаб рода Bufo.

Химическая структура С.Г.: состоят из агликона и гликона.

– Агликон представлен стероидной структурой (циклопентанпергидрофенантрен), которая связана с ненасыщенным лактоновым кольцом. Если кольцо пятичленное, то гликозид – карденолид, если 6-членное, то – буфадиенолид.

– Гликон представлен сахарами (Д-дигитоксоза, Д-рамноза, Д-цимароза и другие). Гликон определяет скорость всасывания, связывание с белками плазмы крови, степень фиксации в тканях, скорость элиминации, другие фармакотерапевтические параметры, токсичность.

Влияние с.Г. На функции сердца

1. Положительное инотропное (кардиотоническое, систолическое) действие.

2. Проводимость – замедляют скорость проведения импульса через АВУ и пучок Гиса – «–» дромотропное действие.

3. Автоматизм СУ уменьшается, что приводит к брадикардии и «–» хронотропному эффекту; автоматизм эктопических очагов возбуждения, особенно при увеличении дозы, усиливается, что приводит к возникновению экстрасистол.

4. Возбудимость в терапевтических дозах увеличивается, снижается порог возбудимости и возникает «+» батмотропный эффект.

Механизм действия С.Г.

Систолическое действие.

Систола усиливается и укорачивается, так как:

1. С.Г. угнетают натрий, калиевую АТФазу мембраны кардиомиоцита, так как ненасыщенное лактоновое кольцо препаратов блокирует SH-группы фермента на 35% и выше (блокада больше, чем на 60% приводит к развитию токсического эффекта). В результате увеличивается внутриклеточное содержание ионов натрия и снижается содержание ионов калия. Повышение концентрации ионов натрия приводит к повышению его обмена с внеклеточными ионами кальция, поступление которых в клетку возрастает. Кроме того, ионы кальция дополнительно освобождаются из саркоплазматического ретикулума. Кальций активируется кальций зависимую АТФазу, устраняет тормозящее влияние тропонина на сократительный белки миокарда, что приводит к взаимодействию актина с миозином и быстрому и сильному сокращению миокарда.

2. С.Г. обеспечивают энергетические потребности сердца в сокращении. Относительно снижается потребность сердца в кислороде, обмен веществ смещается в сторону аэробных процессов.

• Углеводный обмен:в диастолу активируется ресинтез гликогена, который был израсходован в систолу; утилизируется молочная кислота (дополнительный источник энергии, устранение ацидоза); ускоряется обмен макроэргических соединений (АТФ, креатинфосфата).

• Липидный обмен:увеличивается липолиз и повышается содержание в крови СЖК; С.Г. тормозят ПОЛ и оказывают антиоксидантное действие, т.е. являются кардиопротекторами.

• Белковый обмен:влияют на сократительные белки, подготавливая их к сокращению.

Диастолическое действие.

Диастола удлиняется и углубляется, что связано с

1. возбуждением кардио-кардиального рефлекса (возбуждаются чувствительные рецепторы сердца, и рефлекторно, через систему блуждающих нервов возникает брадикардия).

2. усиливаются барорецепторный механизм в каротидном синусе.

3. вызывают прямое и рефлекторное возбуждение вагуса.

4. увеличивают высвобождение АХ в сердце и повышают чувствительность миокарда к АХ.