- •Основы электрокардиографии
- •Оглавление
- •Список сокращений
- •Предисловие
- •Глава 1 Биоэлектрические основы электрокардиографии
- •Мембранная теория
- •Главные электрофизиологические свойства сердца
- •Дипольная теория
- •Векторная теория
- •Глава 2 Нормальная электрокардиограмма
- •Стандартные отведения (I, II, III)
- •Усиленные однополюсные отведения от конечностей (aVr, aVl, aVf)
- •Грудные отведения (v1–v6)
- •Отведения по Небу
- •Оси отведений
- •Характеристика элементов нормальной экг
- •Соотношение зубцов комплекса qrs при различных вариантах направления электрической оси сердца
- •Глава 3 Электрокардиограмма при гипертрофии миокарда
- •Гипертрофия пп
- •Гипертрофия лп
- •Гипертрофия обоих предсердий
- •Гипертрофия лж
- •Группа а
- •Группа б
- •Гипертрофия пж
- •Диагностические признаки гипертрофии пж
- •Электрокардиографические заключения при гипертрофии пж
- •Гипертрофия обоих желудочков
- •Глава 4 Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца
- •Классификация аритмий сердца
- •Синусовая аритмия
- •Синусовая тахикардия
- •Синусовая брадикардия
- •Синдром слабости синусового узла (сссу)
- •Предсердные эктопические ритмы
- •Эктопический ав-ритм
- •Эктопический желудочковый (идиовентрикулярный) ритм
- •Выскальзывающие (выскакивающие, замещающие) комплексы или сокращения
- •Миграция суправентрикулярного водителя ритма
- •Ускоренные эктопические (непароксизмальные) ритмы
- •Экстрасистолия
- •Топическая классификация экстрасистол
- •Предсердная пароксизмальная тахикардия
- •Атипичные формы предсердной пароксизмальной тахикардии
- •Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия
- •Желудочковая пароксизмальная тахикардия
- •Трепетание предсердий
- •Мерцательная аритмия
- •Трепетание желудочков
- •Глава 5 Электрокардиограмма при нарушениях функции проводимости
- •Синоаурикулярная (синоатриальная) блокада
- •Внутрипредсердная блокада
- •Атриовентрикулярная блокада (ав-блокада)
- •Нарушения внутрижелудочковой проводимости
- •Блокада пнпг
- •Блокада п.В.В. Лнпг
- •Блокада з.Н.В. Лнпг
- •Блокада лнпг
- •Блокада пнпг и з.Н.В. Лнпг
- •Блокада пнпг и п.В.В. Лнпг
- •Неспецифическая внутрижелудочковая блокада
- •Преждевременное возбуждение желудочков
- •Парасистолия
- •Ритм из ав-соединения с неполной ретроградной ав-блокадой
- •Атриовентрикулярная диссоциация
- •Атриовентрикулярная диссоциация с интерференцией
- •Глава 6 Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца
- •Ишемическое повреждение миокарда
- •Изменения электрокардиограммы при стенокардии
- •1. Стенокардия напряжения.
- •2. Впервые возникшая стенокардия напряжения.
- •3. Прогрессирующая стенокардия напряжения.
- •4. Спонтанная стенокардия (стенокардия Принцметала).
- •1. Передние инфаркты миокарда.
- •2. Боковые инфаркты миокарда.
- •3. Задние инфаркты миокарда.
- •4. Циркулярный верхушечный инфаркт миокарда.
- •5. Переднезадний или глубокий перегородочный инфаркт миокарда.
- •О затруднениях в электрокардиографической диагностике инфаркта миокарда
- •Повторные инфаркты миокарда
- •Глава 7 Электрокардиограмма при некоторых заболеваниях и синдромах Острое легочное сердце (тромбоэмболия легочной артерии)
- •Экг при перикардите
- •Экг при миокардитах
- •Экг при гипокалиемии
- •Экг при гиперкалиемии
- •Экг при кардиомиопатиях
- •Экг при нейроциркуляторной дистонии
- •Экг при нарушениях мозгового кровообращения
- •Экг при миокардиодистрофиях
- •Экг при передозировке сердечных гликозидов
- •Библиографический список
- •Эталоны ответов к заданиям в тестовой форме
- •Приложение 1
- •Амплитудно-временные параметры
- •Амплитудно-временные параметры
- •Амплитудно-временные параметры
- •Амплитудно-временные параметры
- •Амплитудно-временные параметры
- •Амплитудно-временные параметры
- •Амплитудно-временные параметры
- •Амплитудно-временные параметры
- •Амплитудно-временные параметры
- •Амплитудно-временные параметры
Гипертрофия лп
При гипертрофии ЛП увеличивается ЭДС, связанная с возбуждением указанного отдела сердца. Это приводит к увеличению вектора возбуждения ЛП и продолжительности его возбуждения при сохранении величины и продолжительности возбуждения ПП. Как видно на рис. 43, первый компонент зубца Р, связанный с возбуждением ПП, не отличается от нормы. Вторая часть зубца Р, обусловленная возбуждением гипертрофированного ЛП, увеличена по амплитуде и продолжительности. В результате образуется двугорбый широкий зубец Р. При этом вторая вершина превышает по амплитуде первую. Такой зубец называют «P-mitrale», поскольку наиболее часто он встречается при митральном стенозе.
Рис. 43. Формирование зубцов Р в норме и при гипертрофии ЛП. Объяснение в тексте.
Формирование зубца Р при гипертрофии ЛП в правом грудном отведении (VI), где обычно в норме образуется двухфазный зубец, представлено на рис. 44.
Рис. 44. Формирование двухфазного зубца Р в отведении VI в норме и при гипертрофии ЛП. Объяснение в тексте.
Вектор возбуждения ЛП направлен от электрода V1 в сторону его отрицательного полюса, что вызывает вслед за положительной фазой зубца Р, обусловленной возбуждением ПП, появление глубокой и широкой отрицательной фазы этого зубца. В результате формируется двухфазный (+/–) зубец PVI с резким преобладанием второй отрицательной фазы. Ширина второй отрицательной фазы зубца Р обычно увеличена за счет более длительного возбуждения ЛП.
Таким образом, наиболее существенным признаком гипертрофии ЛП является формирование широкого и двугорбого зубца Р (ширина Р превышает 0,10–0,12 с), который наиболее выражен в I, II, aVL, V5, V6 отведениях. В правых грудных отведениях при наличии двухфазного зубца Р на данную патологию будет указывать преобладание второй отрицательной фазы.
Другие признаки гипертрофии ЛП включают в себя:
1) отклонение электрической оси предсердий влево или ее горизонтальное положение, а именно PI > РII > РIII (при норме РII > PI > РIII);
2) увеличение времени активации ЛП более 0,06 с (этот показатель измеряется временем от начала зубца Р до его второй вершины или самой высокой точки зубца Р);
3) увеличение индекса Макруза более 1,6.
На рис. 45 представлена ЭКГ больного с гипертрофией ЛП.
Рис. 45. ЭКГ при гипертрофии ЛП. Широкий двугорбый зубец Р регистрируется в I, II, V5, V6 отведениях. V1 с преобладанием отрицательной фазы. РаVR широкий, отрицательный.
«P-mitrale» наиболее часто отмечаются при:
1) митральном стенозе;
2) митральной недостаточности;
3) аортальных пороках сердца;
4) врожденных пороках сердца с перегрузкой левых отделов;
5) гипертонической болезни;
6) кардиосклерозе.
При появлении на ЭКГ широкого двугорбого зубца Р после острой ситуации (гипертонический криз, инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность и др.) его трактуют как признак перегрузки ЛП. Считается, что такие изменения исчезают по мере стихания клинических проявлений указанных расстройств.
Гипертрофия обоих предсердий
При гипертрофии обоих предсердий увеличиваются векторы возбуждения правого и ЛП, что приводит к появлению на ЭКГ признаков гипертрофии обоих отделов сердца. Гипертрофия ПП обычно регистрируется в III и aVF отведениях в виде высокого заостренного зубца Р. Гипертрофия ЛП лучше отражается в отведениях I, aVL, V5, V6, где фиксируется широкий двугорбый зубец Р. При сочетанной гипертрофии предсердий длительность зубца Р увеличивается во всех отведениях.
Наибольшее значение для распознавания гипертрофии обоих предсердий имеет ЭКГ в отведении V1. Как показано на рис. 46, за счет комбинированной гипертрофии увеличиваются векторы возбуждения правого и ЛП одновременно. Это приводит к выраженному увеличению первого и второго компонентов зубца Р.
Рис. 46. Формирование зубца Р в отведении V1 в норме и гипертрофии обоих предсердий. Объяснение в тексте.
В результате в отведениях V1 или V2 и V3 регистрируется зубец Р с резко выраженными первой положительной и второй отрицательной фазой. Первая положительная, остроконечная, высокоамплитудная фаза обусловлена возбуждением гипертрофированного ПП. Вторая отрицательная, широкая фаза связана с гипертрофией ЛП (рис. 46).
Другим признаком гипертрофии обоих предсердий является увеличение времени активации правого и ЛП (для ПП более 0,04 с, ЛП — 0,06 с).
В практической деятельности вместо термина «гипертрофия обоих предсердий» можно использовать понятия «увеличение обоих предсердий» или «комбинированная гипертрофия предсердий».
Гипертрофия обоих предсердий наиболее часто отмечается при:
1) митрально-трикуспидальных пороках сердца;
2) аортально-трикуспидальных пороках сердца;
3) врожденных пороках сердца с перегрузкой обеих его половин;
4) сочетании хронических неспецифических заболеваний легких, сопровождающихся легочным сердцем и гипертонической болезнью, ИБС, кардиосклерозом.
На рис. 47 представлена ЭКГ при гипертрофии обоих предсердий.
Если после острой ситуации (инфаркт миокарда, отек легких и др.) на ЭКГ появляются изменения зубца Р, характерные для гипертрофии обоих предсердий, принято их обозначать термином «перегрузка обоих предсердий». В пользу такого заключения будет свидетельствовать нормализация ЭКГ по мере стихания клинических проявлений.
Рис. 47. ЭКГ при гипертрофии обоих предсердий. PI, II, V4–V6 широкий зазубренный. Р аVR широкий двугорбый отрицательный. В V1 зубец Р с выраженными положительной и отрицательной фазами. PIII, aVF, V2 — высокий остроконечный.
ГИПЕРТРОФИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ
Так же, как гипертрофия предсердий, гипертрофия желудочков бывает изолированной, то есть либо левого, либо ПЖ, а также сочетанной.