Тема 5. Ревматизм. Ревматические пороки сердца.

Цель занятия: усвоение алгоритма решения основных задач в области диагностики, лечения, профилактики и реабилитации больных ревматизмом и ревматическими пороками сердца.

Задачи:

Знать:

1. определение ревматизма.

2. этиологию ревматизма.

3. патогенез ревматизма.

4. классификацию ревматизма.

5. клинические проявления ревматизма.

6. диагностические критерии ревматизма.

7. дифференциальный диагноз при ревматизме.

8. лечение ревматизма.

9. профилактику ревматизма.

10. осложнения ревматизма: изолированные и комбинированные пороки сердца.

11. гемодинамику при пороках сердца.

12. клинические проявления пороков сердца.

13. дифференциальный диагноз пороков сердца.

14. показания к хирургическому лечению при пороках сердца.

Уметь:

1. выявить ревматизм и ревматические пороки сердца путем физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования.

2. установить предварительный диагноз у больных ревматизмом и ревматическими пороками сердца.

План практического занятия:

1. Контроль исходного уровня знаний.

2. Клинический разбор тематического больного в палате с оценкой практических навыков (сбора жалоба, анамнеза и объективного исследования).

3. Обсуждение тематического больного в учебной комнате с изучением на конкретном примере этиологии, патогенеза, клинической картины, диагностики и дифференциальной диагностики при ревматизме и ревматических пороках сердца, формулировкой развернутого диагноза и назначением индивидуализированного лечения.

4. Обсуждение гемодинамики, клинической картины, дифференциальной диагностики и терапии при отдельных ревматических пороках сердца.

5. Контроль конечного уровня знаний, решение тестов и/или ситуационных задач по теме занятия.

Определение: Ревматизм (ревматическая лихорадка) – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся у предрасположенных к нему лиц, главным образом, молодого возраста, в связи с инфекцией бета-гемолитическим стрептококком группы А.

Классификация ревматической лихорадки:

Клинические варианты	Клинические проявления		Исход	Недостаточность кровообращения, стадия
	Основные	Дополнительные
Острая ревматическая лихорадка	Кардит Артрит	Лихорадка Артралгии	Выздоровление	Отсутствует
Повторная ревматическая лихорадка	Хорея Кольцевидная эритема Ревматические узелки	Абдоминальный синдром Серозиты	Хроническая ревматическая болезнь сердца: без пороков сердца; с пороком сердца	I II III

Клинико-лабораторная характеристика активности ревматического процесса:

Степень активности	Клинические признаки	Лабораторные признаки
III(максимальная)	Лихорадка, острый ревматический полиартрит, миокардит, возможны панкардит, серозит	Высокие титры противострептококковых антител, увеличение СОЭ > 40 мм/час
II(умеренная)	Преобладают умеренно выраженные симптомы поражения сердца в сочетании с субфебрильной температурой тела, полиартралгиями или моноолигоартритом, возможна хорея	Лейкоцитоз, СОЭ 20-40 мм/час
I(минимальная)	Моносиндромность (легкий кардит или малая хорея)	Не изменены или изменены незначительно

Перечень знаний по итогам занятия.

Студент должен знать: этиологию, патогенез, клинику, диагностику и принципы лечения ревматизма и ревматических пороков сердца.

Перечень умений по итогам занятия.

Студент должен уметь:

1. Выявить ревматизм и ревматические пороки сердца путем физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования.

2. Установить предварительный диагноз у больных ревматизмом и ревматическими пороками сердца.

Перечень практических навыков по итогам занятия.

Студент должен иметь навыки:

1. Физикального обследования больных ревматизмом и ревматическими пороками сердца.

2. Диагностики ревматизма и ревматических пороков сердца.

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Что такое ревматизм?

2. Каковы основные звенья патогенеза при ревматизме?

3. Какова классификация ревматической лихорадки?

4. Какие признаки используются для оценки степени активности ревматического процесса?

5. Назовите диагностические критерии ревматизма.

6. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику при ревматизме?

7. Какие группы лекарственных препаратов используются для лечения ревматизма в активной фазе?

8. Что включает в себя первичная и вторичная профилактика ревматизма?

9. Каковы показания к хирургическому лечению пороков сердца?

Контроль конечного уровня знанийпроводится с помощью тестов и/или ситуационных задач.

Тестовый контроль по материалу темы (в тестовых заданиях необходимо выбрать один неправильный ответ):

1. Наиболее типичные жалобы при ревматическом миокардите:

1) дискомфорт в сердце

2) одышка при нагрузке

3) сжимающие боли за грудиной, купирующиеся нитроглицерином

4) сердцебиения

5) перебои в работе сердца

2. Морфологические и гемодинамические изменения при митральном стенозе:

1) гипертрофия левого желудочка

2) гипертрофия и дилятация левого предсердия

3) венозный застой в легких

4) легочная артериальная гипертензия

5) перегрузка и гипертрофия правых отделов сердца

3. Амплитуда пульсовой волны на лучевой артерии обычно уменьшается при:

1) сердечной недостаточности

2) тахикардии

3) гиповолемии

4) констриктивном перикардите

5) аортальной недостаточности

Ситуационные задачи по материалу темы:

Задача 1.

У больной А., 35 лет, около 2 часов назад во время физической нагрузки появилось учащенное, неритмичное сердцебиение с чувством тяжести за грудиной и одышкой, связанной с умеренными физическими нагрузками.

Из анамнеза: С детства подвержена частым ОРЗ, страдает хроническим тонзиллитом. Дискомфорт в области сердца стал беспокоить с 15-летнего возраста. Со слов больной, подростковый врач при аускультации сердца выслушивал шум. Последние 2–3 года стала беспокоить одышка при умеренной физической нагрузке. Нередко в холодное время года при повышенной влажности бывает «немотивированный» субфебрилитет, потливость, летучие артралгии в крупных суставах, длительные ноющие боли в сердце. Однако, настоящее ухудшение больная с указанной симптоматикой не связывает. Подобный приступ наблюдался около месяца назад, также возник при нагрузке и на отдыхе купировался самостоятельно в течение нескольких минут.

Объективно: общее состояние средней тяжести, больная встревожена. Кожные покровы бледные, влажные. ЧД – 24 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах по задней поверхности единичные влажные хрипы. Тоны сердца аритмичные, приглушенные, ЧСС – 140 в 1 мин., систоло-диастолический шум на верхушке, в точке Боткина, акцент II тона над легочной артерией. Пульс на лучевых артериях аритмичный, 120 в минуту; дефицит пульса 20 ударов в минуту. АД – 120/80 мм рт. ст.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз (основное заболевание и его осложнения)?

2. Укажите характерные варианты поражения сердца при данной патологии.

3. Что включает в себя понятие «ревмокардит»?

4. Какие инструментальные методы исследования необходимы в данной клинической ситуации? (выберите один или несколько правильных ответов и объясните цель назначения каждого метода)

а) ЭКГ

б) ЭхоКГ

в) Рентгенография суставов

г) Рентгенологическое исследование легких

д) Велоэргометрия

е) УЗИ органов брюшной полости

5. Укажите возможные варианты неотложной антиаритмической терапии. (выберите один или несколько правильных ответов и при необходимости назовите примеры лекарственных препаратов)

а) урежение ЧСС

б) электрическая дефибрилляция

в) медикаментозная кардиоверсия

Рекомендуемая литература:

Основная:

1. Внутренние болезни / В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М.: Медицина, 2005. – 591 с.

2. Внутренние болезни: Учебник: В 2 т. / Под. ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. – М.: МЕДпресс-информ, 2001.

Дополнительная:

1. Основные классификации внутренних болезней / В.Ф. Виноградов, Л.Е Смирнова. Учебно-методическое пособие. – Тверь: «Фактор», 2006. – 72 с.