4.1.2. Подсчет числа сердечных сокращений

Подсчет числа сердечных сокращений (ЧСС) проводится с помощью различных методик, выбор которых зависит от регулярности ритма сердца.

При правильном ритме ЧСС определяют по формуле:

где 60 - число секунд в минуте, R - R – длительность интервала, выраженная в секундах.

Гораздо удобнее определять ЧСС с помощью специальных таблиц, в которых каждому значению интервала R - R соответствует заранее вычисленное ЧСС, как показано в табл. 1.

Таблица 1. Число сердечных сокращений (ЧСС) в зависимости от длительности интервала R — R

Длительность интервала R-R, с	ЧСС в минуту		Длительность интервала R-R, с	ЧСС в минуту
1,50 1,40 1,30 1,25 1,20 1,15 1,10 1,05 1,00 0,95 0,90	40 43 46 48 50 52 54 57 60 63 66		0,85 0,80 0,75 0,70 0,65 0,60 0,55 0,50 0,45 0,40 0,35	70 75 80 86 82 100 109 120 133 150 172

Пример подсчета ЧСС при правильном ритме приведен на рис. 45, а.

При неправильном ритме ЭКГ в одном из отведений (наиболее часто во II стандартном отведении) записывается дольше, чем обычно, например в течение 3 - 4 с. При скорости движения бумаги 50 мм/с это время соответствует отрезку электрокардиографической кривой длиной 15 - 20 см. Затем подсчитывают число комплексов QRS, зарегистрированных за 3 с (15 см бумажной ленты), и полученный результат умножают на 20 (рис. 45, б, в).

При неправильном ритме можно ограничиться также определением минимального и максимального ЧСС. Минимальное ЧСС определяется по продолжительности наибольшего интервала R - R, а максимальное ЧСС – по наименьшему интервалу R - R. Расчет ЧСС проводят по формуле:

, или по таблице.

У здорового человека в покое ЧСС составляет от 60 до 90 в минуту. Повышение ЧСС (более 90 в минуту) называют тахикардией, а урежение(менее 60 в минуту) – брадикардией.

4.1.3. Определение источника возбуждения

Для определения источника возбуждения, или так называемого водителя ритма, необходимо оценить ход возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов R к желудочковым комплексам QRS.

Синусовый ритм. В норме электрический импульс, возникающий в СА-узле, распространяется по предсердиям сверху вниз (рис. 46). Вектор деполяризации предсердий (Р) при этом направлен в сторону положительного электрода II стандартного отведения, и на ЭКГ в этом отведении фиксируются положительные зубцы Р. Положительный зубец Р также регистрируется в отведениях I, aVF, V₄ – V₆. Возбуждение предсердий при этом всегда предшествует возбуждению желудочков, поэтому положительные зубцы Р_II регистрируются перед каждым комплексом QRS. В большинстве случаев в каждом отведении они имеют одинаковую форму и обычно располагаются на одинаковом расстоянии от комплекса QRS, как это показано на рис. 46, а.

ЗАПОМНИТЕ! Синусовый ритм характеризуется:

1) наличием во II стандартном отведении положительных зубцов Р, предшествующих каждому комплексу QRS;

2) постоянной одинаковой формой всех зубцов Р в одном и том же отведении.

При отсутствии этих признаков диагностируются различные варианты несинусового ритма. К ним относятся предсердные ритмы, ритмы из АВ-соединения, желудочковые (идиовентрикулярные) ритмы, мерцательная аритмия и др.

Предсердный ритм. В тех случаях, когда источник возбуждения располагается в нижних отделах предсердий (например, в области коронарного синуса), электрический импульс по предсердиям распространяется в обратном направлении (снизу вверх), и на ЭКГ во II и III стандартных отведениях регистрируются (рис. 46, б) отрицательные зубцы Р, которые предшествуют комплексам QRS. При этом интервал Р – Q(R) может быть несколько укорочен или не изменен.

Поскольку движение волны возбуждения по желудочкам не нарушено, регистрируются обычные неизмененные (узкие) комплексы QRS. Частота сердечных сокращений составляет от 60 до 90 в минуту.

Ритмы из АВ-соединения. Если водитель ритма локализуется в АВ-соединении, то возбуждение желудочков происходит обычным путем – сверху вниз, а предсердий – ретроградно, снизу вверх. Поэтому на ЭКГ регистрируются нормальные неизмененные комплексы QRS и отрицательные зубцы Р. При этом, если эктопический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков, зубец Р наслаивается на комплекс QRS и не виден на ЭКГ (рис. 46, в). Если же эктопический импульс вначале достигает желудочков и только потом – предсердий, отрицательный зубец Р располагается после комплекса QRS (рис. 46, г.). Частота сердечных сокращений при ритме из АВ-соединения обычно ниже частоты синусового ритма и составляет 40 - 60 в минуту.

Рис. 46. ЭКГ при синусовом и несинусовом ритмах. Объяснение в тексте.

а – синусовый ритм; б – нижнепредсердный ритм; в – г – ритмы из АВ-соединения; д – желудочковый (идиовентрикулярный) ритм.

Желудочковый, или идиовентрикулярный, ритм. Если источником возбуждения является проводящая система желудочков (ножки и ветви пучка Гиса или волокна Пуркинье), то речь идет о так называемом желудочковом (идиовентрикулярном) ритме (рис. 46, д). Электрические импульсы, возникающие в желудочках, продуцируются в гораздо более медленном ритме (меньше 40 ударов в минуту). Возбуждение проводится по желудочкам необычным путем; оно сначала охватывает тот желудочек, в котором находится эктопический водитель ритма, и только потом медленно достигает противоположного желудочка. Вследствие этого комплексы QRS расширены и деформированы. Возбуждение не проводится на миокард предсердий, поэтому отсутствует постоянная закономерная связь комплексов QRS с зубцами Р: желудочки возбуждаются в своем медленном ритме, а предсердия – в своем обычном ритме, источником которого продолжает оставаться СА-узел. Идиовентрикулярный ритм чаще встречается при полной атриовентрикулярной блокаде.

ЗАПОМНИТЕ! 1. Предсердные ритмы (из нижних отделов предсердий) характеризуются наличием отрицательных зубцов Р_II, Р_IIIи следующих за ними неизмененных комплексов QRS. 2. Ритмы из АВ-соединения характеризуются:

1. отсутствием на ЭКГ зубца Р, сливающегося с обычным неизмененным комплексом QRS либо

2. наличием отрицательных зубцов Р, расположенных после обычных неизмененных комплексов QRS,

3. Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм характеризуется:

1. медленным желудочковым ритмом (менее 40 ударов в минуту);

2. наличием расширенных и деформированных комплексов QRS;

3. отсутствием закономерной связи комплексов QRS и зубцов Р.