Диагностика внелегочного туберкулеза в общей лечебной сети

При внелегочных локализациях туберкулез нередко скрывается под маской неспецифических заболеваний. Соответствующая настороженность врача является основным условием и первым шагом к своевременной - ранней диагностике. Обязательное выполнение клиническогоминимума обследования больных на туберкулез должно поддерживать эту настороженность и гарантировать от тяжелых врачебных ошибок.

Под понятием «клинический минимум» обследования подразумевается тот первоначальный объем клинических, рентгенологических и лабораторных исследований, который отвечает реальным возможностям соответствующего уровня медицинского учреждения и достаточен для первичного отбора больных на расширенное специальное обследование для подтверждения возникающего подозрения в диагнозе. Часто для этого бывает достаточно правильно собранного анамнеза и внимательного осмотра больного.

Однако, в определенных группах больных выполнение диагностического минимума является обязательным для всех, как впервые заболевших, так и хроников, с целью массового «слепого» скрининга для выявления внелегочных локализаций туберкулеза. Это «группы риска».

Группы риска

(Контингенты больных, в том числе детских, находящихся под наблюдением

врачей городских, районных поликлиник общей лечебной сети,

и подлежащих обследованию на внелегочный туберкулез) ¹

Локализация ВЛТ	Перечень заболеваний, входящих в "группу риска" по внелегочному туберкулезу	Сроки наблюде-ния	Наименование лабораторных и других диагностических исследований	Периодич-ность осмотра врачами узкопро-фильных специаль-ностей
Туберкулез костей и суставов	Длительно текущие артриты, полиатриты, остеомиелит метафизарной локализации, в т.ч. осложненный свищами, остеохондроз, деформации позвоночника, радикулиты, а также упорные боли в спине, суставах, нарушение походки	До выздо-ровления или установ-ления этиологии заболева-ния	Флюорография. Проба Манту. Диаскин-тест. Рентгенография суставов или позвоночника в двух проекциях. Исследование отделяемого из свищей и пунктата на МБТ	Фтизио-остеолог 1 раз в год
Туберкулез мочеполовой системы	Хронический пиелонефрит, хронический цистит, калькулезный пиелонефрит, мочекаменная болезнь, приступы почечной колики, гематурия и гипертензия неясной этиологии, радикулиты, хронический орхоэпидидимит и эпидидимит	То же	Флюорография. Проба Манту. Диаскин-тест. Общий анализ мочи, Посев мочи или пунктата на МБТ. Обзорная рентгенография органов брюшной полости	Фтизио-уролог 1 раз в год
Туберкулез женских половых органов	Длительные хронические воспалительные заболевания женских половых органов, не поддающихся неспецифической терапии; бесплодие, особенно первичное, стойкое нарушение менструальной функции	То же	Флюорография. Проба Манту. Диаскин-тест. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Гистеросальпинго-графия. Посев мазков из влагалища, цервикального канала и уретры на МВТ. Реакция непрямой гемаглютинации (РИГА)	Фтизио-гинеколог 1 раз в год
Туберкулез глаз	Хронические рецидивирующие воспалительные заболевания оболочки глаза: ириты, иридо-циклиты, хориоидиты; заболевания хориоидеи с вовлечением других оболочек: кератоувеиты, склероувеиты, хориоретиниты и др	То же	Флюорография. Исследование крови на реакцию Вассермана. Дополнительные обследования по назначению районного окулиста и фтизиоофтальмолога	Фтизио-офтальмолог 1 раз в год
Туберкулез кожи	Инфекционные и паразитарные болезни кожи: туберкулоидная форма кожного лейшманиоза, хромомикоз, актиномикоз, споротрихоз, хроническая неспецифическая язвенная или вегетирующая пиодермия, хронические вульгарные, конглобатные и розовые угри, инфекционно-аллергические васкулиты кожи с папулонекротическими или нодозными высыпаниями, хроническая дискоидная красная волчанка, мелко- и крупноузелковые формы саркоидоза кожи, инфильтративные поражения рта и носоглотки, мигрирующие одонтогенные гранулемы лица, флебиты и трофические язвы у женщин молодого и среднего возраста	То же	Флюорография. Проба Манту. Диаскин-тест. Диагностическая биопсия кожи или края язвы для гистологического и бактериологического исследования	Дермато-венеролог 1 раз в год
Туберкулез периферичес-ких лимфатичес-ких узлов	Хронические воспалительные заболевания лимфатических узлов, в том числе с длительно текущими незаживающими свищами, увеличение лимфатических узлов не установленной этиологии - шейной, подмышечной, паховой и других локализаций	То же	Флюорография. Проба Манту. Диаскин-тест. Исследование крови на реакцию Вассермана. Исследование отделяемого из свищей и пунктата на МВТ. Диагностическая биопсия лимфатического узла для гистологического и бактериологического исследования	Стационар-ное обследо-вание для установления этиологии заболевания. Затем специа-лист по лимфоабдо-минальному туберкулезу 1 раз в год
Туберкулез органов брюшной полости	Хронические холециститы, аппендициты, колиты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, частичная непроходимость кишечника, протекающая нетипично или не поддающаяся неспецифическому лечению, опухолевидные образования в брюшной полости и малом тазу, атипичная картина острого живота	То же	Флюорография. Проба Манту. Диаскин-тест. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Анализ желудочного сока. Пункция брюшной полости с исследованием экссудата на цитоз и МБТ.	Специалист по лимфоабдо-минальному туберкулезу 1 раз в год. При частичной непроходи-мости кишечника и опухолевид-ных образованиях в брюшной полости — срочное стационарное обследование
Туберкулез-ный менингит	Лица с менингеальной симптоматикой, прогрессирующими головными болями, особенно при наличии неблагоприятной эпид. обстановки по туберкулезу	То же	Рентгенография легких и костей черепа. Проба Манту. Диаскин-тест. Люмбальная пункция с исследованием цереброспинальной жидкости на цитоз, белок, сахар, хлориды и МБТ	Фтизиатр, невропатолог, инфекцио-нист, офтальмолог при выявлении заболевания. Срочное стационарное обследование
Развитие первичных форм внелегочного туберкулеза	Неинфицированные лица до 30-летнего возраста	До появле-ния виража туберку-линовой пробы, после чего направл-яется в туб. диспан-сер	Флюорография 1 раз в год. Проба Манту с последующей вакцинацией БЦЖ в установленные сроки. Другие исследования по показаниям	Фтизиатр по показаниям

¹ К ним относятся больные с заболеваниями различных органов и систем, клинические проявления которых имеют сходство с проявлениями туберкулезного процесса соответствующей локализации и среди которых, под маской неспецифических заболеваний, могут быть больные туберкулезом.

Вторым условием, необходимым для выявлений больных внелегочными локализациями туберкулеза, являются знание ранних клинических симптомов заболевания и правильная интерпретация данных рентгенологического и лабораторного обследования больного.

Учитывая многообразие форм и проявлений внелегочного туберкулеза, ниже приводятся обобщенные материалы «клинического минимума» - общие сведения по каждой локализации:

1.1. Анамнез жизни и развития болезни. Целенаправленный и искусно собранный анамнез является важнейшим элементом врачебной диагностики. Анамнез развития заболевания - важная часть обследования и вместе с анализом жалоб и данных объективного исследования позволяет воссоздать клиническую картину болезни. Необходимо отметить, что одной из причин ошибочной диагностики является представление о туберкулезе как первично хроническом заболевании с длительным развитием. Однако в клинике внелегочных локализаций туберкулеза все чаще встречаются остро текущие формы заболевания, нередко с множественными локализациями. Для распознавания туберкулеза любой локализации имеют существенное значение выяснение следующих обстоятельств:

• наличие контакта с больными туберкулезом, особенно с бактериовыделителями;

• данные о сроках и кратности вакцинации БЦЖ;

• данные о динамике туберкулиновых проб;

• сведения о перенесенных заболеваниях, в том числе и туберкулезе других локализаций;

• данные о физическом и умственном развитии с точки зрения выяснения различных хронических заболеваний, интоксикации и пр.;

• сведения о предшествующей гормонотерапии и лечении цитостатическими препаратами.

1.2. Объективное обследование.

1. Осмотр больного и специальные методы диагностики зависят от локализации болезненного процесса.

2. Бактериоскопическое и бактериологическое исследование на выявление микобактерий туберкулеза (МВТ) - обязательный общий элемент диагностического минимума, с использованием соответствующего патологического материала (мокрота, промывные воды бронхов, пунктат, гной, отделяемое свищей, менструальная кровь, моча, секрет предстательной железы, эякулят, синовиальная жидкость, выпот). Цитологическое исследование синовиальной жидкости, выпота или содержимого абсцесса.

3. Туберкулинодиагностика (реакция Манту с 2ТЕ, градуированная кожная проба, Диаскин-тест). При проведении туберкулинодиагностики у больных с подозрением на туберкулез органа зрения обязательна консультация офтальмолога.

4. Иммунологические исследования крови, в том числе серологические реакции на выявление антител к возбудителю туберкулеза (РНГА, РПК, РПГ и ИФА).

1.2.5. Флюорография. Общим элементом клинического минимума обследования для раннего выявления больных туберкулезом является обязательная флюорография грудной клетки всем впервые обратившимся в течение текущего года или не прошедшим плановую ежегодную флюорографию - для выявления легочного компонента заболевания и оценки его активности. Для рентгенологического обследования детей используют обзорные рентгенограммы органов грудной клетки в прямой и боковой проекции, а также томограммы в оптимальных срезах.

1.2.6. Общеклинические анализы: общий анализ крови, мочи. Биохимические исследования крови с целью определения активности процесса: белковые фракции, СРБ, сиаловая кислота, мочевина, креатинин.

1.2.7. Другие специальные методы исследования в зависимости от локализации процесса (рентгенологические: при костно-суставном туберкулезе снимок в двух проекциях, томограмма пораженного участка скелета; ядерно-магнитный резонанс, компьютерная томография; при урогенитальном туберкулезе - УЗИ, экскреторная урография, ретроградная пиелография, цистоскопия, гистеросальпингография, компьютерная томография).

При осмотре больного в медицинском учреждении, в котором невозможно провести полноценное обследование (например, сельская участковая больница, амбулатория, ФАП), необходимо выполнить «клинический минимум». Он включает в себя прежде всего изучение анамнеза, данных объективного исследования, основных показателей крови и мочи, результаты кожных туберкулиновых проб. При условии соответствующей технической оснащенности амбулатории или ФАПа возможно его расширение за счет дополнительного исследования осадка мочи путем трехстаканной пробы, определения остроты зрения, применения простейших рентгенологических обследований (обзорный снимок костей, суставов, брюшной полости).

Отчетность о выполненной работе обеспечивается отметками о прохождении обследования по клиническому минимуму в ф.№30 и амбулаторных картах лиц, страдающих хроническими заболеваниями и подлежащих диспансерному учету в общелечебной сети.

При выявлении с помощью клинического минимума признаков, указывающих на возможность туберкулезной этиологии заболевания, больного направляют на следующий этап обследования для проведения специализированной (дифференциальной) диагностики. Она проводится либо фтизиатром в районном противотуберкулезном диспансере (туберкулезном кабинете ЦРБ), либо непосредственно специалистом по внелегочному туберкулезу в областном диспансере.