Ревматизм у д_тей

Об’єктивно: слабість, серцебиття, болі в області серця, головокружіння, непритомність. Виражена блідість шкіри. Верхівковий поштовх напружений, високий, зміщений вліво, вниз. Ослаблений І тон над верхівкою, грубий систолічний шум з епіцентром у ІІ міжребер’ї зліва або справа. Шум пансистолічний, проводиться на судини шиї, міжлопаточний простір. ІІ тон над аортою ослаблений. Пульс рідкий, малої амплітуди, повільно піднімається і знижується (pulsus ranus, parvus, tardus).

Комбінована аортальна вада (стеноз гірла аорти та недостатність її клапанів). У дітей зустрічається частіше, ніж ізольовані.

Позасерцеві прояви ревматизму.

Ревматичний поліартрит. Супроводжується підвищенням температури тіла до 38ºС, ураженням середніх, крупних суглобів (колінні, гомілково-ступневі, ліктьові, плечові, інколи кульшові): симетричність, множинність, мігруючий характер ураження суглобів, швидка позитивна клінічна динаміка на фоні терапії, рідко є моноартрит. Місцеві ознаки запалення виражені залежно від ступеня активності. Однак зараз можуть бути стерті форми з ураженням 1-2 суглобів, які проявляються окремими маловираженими симптомами (артралгіями, болями при рухах, незначною припухлістю та пастозністю).

Суглобовий синдором у дітей виникає майже у 75%, підлітків – у 70% випадків. При чому у підлітків часто поряд з крупними в процес втягуються дрібні суглоби, зокрема суглоби кистей і стоп, грудино-ключичні і крижово-клубові з’єднання.

Ревматичний артрит частіше розвивається у поєднаннні з кардитом або хореєю. Однак він може протікати ізольовано, але при цьому довше із недостатньою відповіддю на лікування.

Ревматичні пневмоніти характеризуються швидким поширенням процесу у легеневій тканині з появою зон укорочення перкуторного звуку і бронхіального дихання, частіше у базальних сегментах. Кашель малопродуктивний. Катаральні симптоми в легенях дуже незначні. Характерна, як і для інших проявів ревматизму, швидка динаміка процесу. Часто до ревматичного пневмоніту приєднується розвиток ексудативного плевриту.

Плеврити є двобічними, ексудату буває небагато. Плевральні зрощення як залишкові явища бувають дуже рідко. Ревматичні пневмоніти супроводжуються підвищенням температури тіла, запальними реакціями (нейтрофільний лейкоцитоз, зсув формули вліво), збільшенням ШОЕ.

Ревматичний полісерозит – ураження серозних оболонок спостерігається при важкому перебігу ревматизму і маніфестує перикардитом, плевритом і перитонітом. Особливості ревматичного перикардиту і плевриту висвітлені в лекції раніше.

Ревматичний перітоніт зустрічається у дітей рідко, як правило, при гострому перебігу захворювання. При цьому спостерігаються розлиті болі, які мають мігруючий характер.

Ураження нирок зустрічається доволі часто при ревматизмі, але майже ніколи не є провідним клінічним синдромом. При цьому спостерігаємо незначну короткочасну протеїнурію, гематурію.Розвиток нефротичного синдрому, хронічного гломерулонефриту спостерігається казуїстично рідко.

Ревматична хорея розвивається у 12-15 % випадків серед дітей, частіше у підлітків (25%), зокрема дівчаток раннього пубертатного періоду. Для хореї є характерними наступні симптоми: гіперкінези, м’язева дистонія, порушення статики і координації, судинна дистонія, порушення психіки. Рідко розвивається серопродуктивний менінгіт або енцефаліт.

Найчастішим ураженням шкіри при ревматизмі є кільцева еритема (4-5%); ревматичні вузлики (0,5-1%).

Кільцевидна еритема представлена рожевими кільцевидними елементами, які ніколи не сверблять, розташовуються переважно на внутрішній поверхні рук, ніг, живота, шиї та тулуба.

Кільцевидна еритема відображає високу сенсібілізацію організму до стрептококової інфекції і тому може спостерігатись не тільки при ревматизмі, але і при інших патологічних станах, зумовлених стрептококом декомпенсований тонзилит, стрептококо-вий гломерулонефрит.

Ревматичні вузлики – це щільні малорухомі, неболючі утворення розміром від просяного зерна до фасолі, які розташовуються на розгінальних поверхнях ліктьових, колінних, п’ясно-фалангових суглобів, в ділянці лодижок, остистих відростків хребців, потилиці, інших. Вони появляються непомітно для пацієнтів і также зникають без залишкових явищ.

Перебіг ревматизму

Гострий: яскраві, бурхливі, клінічні прояви, полісіндромність, висока ступінь активності лабораторних показників. Позитивна динаміка на протязі 2-3 місяців, вади формуюься рідко. Частіше є при первинному ревмокардиті.

Підгострий: клінічні симптоми розвиваються поступово, менше схильність до полісиндромності. Частіше на перший план клініці виступає важкий ревмокардит. Активність процесу відповідає ІІст., однак може бути і в ІІІст. Тривалість клінічних проявів 2-6 місяців, ефект лікування виражений менше, частіше формується вада.

Затяжний: торпідний перебіг > 4-6 місяців без загострень явних та ремісій. Розвиток симптомів поступовий, їх прояви печінки, малорухомі, ступінь активності ІІ. Помірна або мінімальна активність часто формується вада. Відповідь на протиревматичну терапію слабо виражена, ефект лікування нестійкий.

Безперервно рецидивуючий частіше у дітей старшого шкільного віку з яскравимизагостреннями, полісиндромністю на фоні неповної ремісії наступає чергове загострення. Відповідь на протревматичну терапію неповна, прогноз несприятливий. Зустрічається крайнє рідко.

Латентний перебіг: відсутній ревматичний анамнез, немає клінічних проявів активної фази захворювання, параклінічні критерії активності не констатуємо. Однак прогресує продуктивне запалення наслідком якого є серцева вада. Діагноз встановлюємо ретроспективно при виявленні вади серця.

Активність ревматичного процесу.

Клінічні прояви захворювання залежать від ступеня активності ревматичного запалення. Виділяємо три ступені активності: максимальну (ІІІ), помірну (ІІ) і мінімальну (І).

ІІІст. Клініка. Яскраві загальні і місцеві прояви захворювання, висока гарячка, переважає ексудативний компонент запалення в уражених органах. Панкреатит, гострий, підгострий дифузний кардит з вираженою НК, яка рефрактерна до СГ. Підгострий, хронічний ревмокардит у поєднанні із симптомами гострого, підгострого поліартриту, поліартриту (серозитів), пневмоніту, нефриту, гепатиту, анулярної еритеми, хореї.

ЕхоКС: наростання кардіомегалії із зниженням скоротливої функції міокарду.

ЕКГ: складні порушення ритму та провідності.

Кров: лейкоцити > 10х10⁹/л, ШОЕ > 30мм/год; CRP++++, фібриноген ≥ 10 г/л, α₂-глобулін ≥ 17%; γ-глобулін ≥ 23-25%, серомукоїд ≥ 0,6 од.; ДФА > 0,35-0,5 од. Титри АСА – 0, АСК, АСГ підвищені у 3-5 разів від норми. Підвищена проникливість капілярів ІІ-ІІІст.

ІІст. Клініка. Помірно виражені клінічні прояви ревматичної атаки з помірною гарячкою (або без неї), без явного ексудативного компоненту запалення в органах і тканинах, тенденція до множинного їх ураження. Ознаки кардиту виражені помірно або слабо, перебіг з підгострим фібринозним плевритом, нефропатією, хореєю, ревматичною еритемою, підшкірними ревматичним вузликами.

ЕхоКС: збільшення розмірів серця, плевроперикард, зрощення мають зворотній розвиток в процесі лікування.

ЕКГ: порушення ритму та провідності мають зворотній характер.

Кров: лейкоцитоз 8-10х10⁹/л, ШОЕ 20-30мм/год; CRP(+) →(+++), α₂-глобулін 11-16%; γ-глобулін 21-23%, серомукоїд 0,3-0,6 од.; ДФА - 0,25-0,3 од. Титри АСА – 0, АСК, АСГ підвищені у 1,5-2 рази. Підвищена капілярна проникливість ІІст.

Іст. Клінічні симптоми активного ревматичного процесу виражені слабо, інколи ледве проявляються. Майже повністю відсутні ознаки ексудативного компоненту запалення в органах і тканинах. Переважно спостерігається моносиндромний характер запального процесу. Частіше спостерігається затяжний, латентний ревмокрадит, погано піддається лікуванню. Ревмокардит може бути у поєднанні з хореєю, енцефалітом, еритемою, вузликами, артралгіями.

ЕхоКС – вада серця.

ЕКГ – малоінформативна.

Показники крові на вищих границях норми або дуже мало змінені.