Реставр_коронок-Грохольський

При пломбировании полостей 2-го класса самым сложным явлением является создание контактных пунктов и хорошей маргинальной адаптации в придесневой части. Для создания плотного контакта следует использовать

58	Реставрация разрушеннных коронок зубов современными пломбировочными материалами	Щлава 3. Техника пломбирования полостей I- V классов	59
		«кие матрицы и матрицедержатели, клинья для предварительного раскли-
		ивания (деревянные клинья фирмы "Hawe Neos Dental" и прозрачные кли-
		:ья со светопроводящей системой). Деревяные клинья для предварительной
		юклёпки обладают способностью очень быстро расширятся при намокании:
		юсле введения клина в межзубной промежуток для фиксации матрицы нуж-
		ю смочить его водой и продвинуть ещё глубже. Расбугший клин "расклини-
		ет" и увеличивает пространство для создания хорошего контакта.

	Рис.37.Применениепринципанаправленнойполимеризацииприреставрацииполостей Для купирования усадки материала в придесневой области можно часть
	1-2классов.Указаныпоследовательностьинаправлениеполимеризации	ставрации, прилегающей к десне, выполнить из композита химического
		верждения, так как его усадка направлена в сторону пульпы.
	Этапы восстановления зубов с полостями 1-го класса:	В качестве прокладок для полостей 2-го класса следует применять стек-
	1. Анестезия и очистка поверхности зуба.	:оиономеры или компомеры. В случае, если прокладка не полностью по-
	2. Наложение коффердама и препарирование.	|ыта пломбой, она не разрушится под действием слюны.
	3. Наложение и изоляция лечебной прокладки при необходимости.	Этапы пломбирования полостей 2-го класса:
	4. Протравливание, смыване и осушивание.	1. Анестезия и очистка поверхности зуба.
	5. Нанесение праймера по приведённой выше схеме.	2. Наложение коффердама и препарирование.
	6. Нанесение адгезива по приведённой выше схеме.	3. Наложение контурной матрицы и её фиксация клином из дерева (клин
	7. Наложение слоя композита от середины дна полости до края эмали на	необходимо вводить в межзубной промежуток под давлением).
	щёчной поверхности.	4. Смачивание клина водой из пистолета (клин разбухает и ещё сильнее рас-
	8. Отверждение этого слоя через эмаль со щёчной стороны и досветка с	клинит зубы. Отсюда название метода — предварительная расклинка).
	жевательной поверхности.	5. При необходимости наложение лечебной прокладки.
	9. Наложение второго слоя композита от центра дна полости до края	6. Протравливание, смывание и высушивание.
	эмали на язычной поверхности.	7. Нанесение праймера.
	10. Отверждение этого слоя через эмаль с язычной стороны.	8. Нанесение адгезива.
	11. Дополнительное отверждение со стороны жевательной поверхности.	9. Заполнение композитом, начиная с придесневой части полости.
	12. Дальнейшее наложение композита и его отверждение.	10. Завершение наложения композита с использованием послойной тех-
	13. Удаление коффердама.	ники и применение направленной полимеризации.
	14. Коррекция окклюзии, полировка, финишное отсвечивание.	11. Удаление матрицы, клина, коффердама.
	Если выбранный композит не имеет праймера, то необходимо приме-	12. Досветка придесневой части пломбы через прозрачный клин.
		13. Проверка контактного пункта флоссом. При необходимости удаление
	нять прокладки из стеклоиономера. В этом случае после препарирования
		нависающего края с помощью ножа для композитов или штрипсы.
	следует обработать дентин кондиционером, потом промыть и высушить по-
		14. Коррекция окклюзии, финишная обработка, полировка.
	лость и наложить прокладку из стеклоиономерного цемента. После затверж-
		15. Финишное отсвечивание.
	дения цемента прокладка и эмаль протравливаются в течение 15 секунд.
		При реставрации тканей, пораженных кариесом, на контактных поверх-
	Далее работа идёт по инструкции.
		остях применяются стандартные формы с контурированными прозрачны-
	Наиболее распространённой ошибкой при пломбировании полостей 1-
		и полосками, либо профилированные полоски или одноразовые формы.
	го класса светоотверждаемыми композитными материалами является работа
		:ажно обеспечить плотное прилегание полоски к зубу возле десны. Уплот-
	слишком толстым слоем композита (более 2 мм) и отсвечивание без соблю-
		ить полоску формы можно с помощью специального прозрачного межзуб-
	дения принципов направленной полимеризации. Это приводится к разгер-
		ого клина, который отражает свет по направлению к дну полости. Такой
	метизации пломбы и развитию вторичного кариеса.	ин улучшает условия полимеризации этого фрагмента пломбы при приме-

ении композитных материалов (рис. 38.).

3.2. Пломбирование полостей 2-го класса

3.3. Пломбирование полостей 3 и 4 классов

Для получения эффекта интактного зуба необходимо воссоздать дентин эмаль из пломбировочного материала, имеющего опакерные и прозрач-

60 Реставрацияразрушеннныхкоронокзубовсовременнымипломбировочнымиматериалами

ные цвета или использовать технику сэндвич".

Для того, чтобы линия перехода компо-
зит-эмаль не была заметна, следует пере-
крыть фальц композитом на 2-3 мм. Если
линия перехода все же выделяется, можно
использовать эффект "капли": наложить на
эту линию тонкий слой расцветки "прозрач-
ный режущий край". При пломбировании
полостей 4-го класса важно правильно оп-
ределить степень прозрачности зуба.
При пломбировании полостей 3-го клас-
са, расположенных с оральной стороны,	Рис.38.Применениеформыи
можно пользоваться стеклоиономером или	светопроводногоклина
композитом, так как в этих случаях при	приреставрации
сохраненной вестибулярной эмали проблем	полостей 2-го класса на
с цветом не возникает.	контактныхповерхностях..

Для реставрации очень хорошо подхо-

дит "Dyracf. При пломбировании полостей 3-го класса композитами, компомерами и светоотверждаемыми стеклоиономерами первое отсвечивание следует проводить со стороны эмали /т.е. через эмаль/для образования максимальной адаптации "эмаль-композит" и для предотвращения усадочных отрывов /рис.39./.

При работе с полостями 3 и 4-го классов без коффердама необходимо использовать ретракционные нити и контурные прозрачные матрицы. После удаления тракционных нитей и матриц следует обработать пришеечную часть реставрации финишными борами, стараясь не травмировать десну (рис.40.).

Этапы проведения реставраций для полостей 3 и 4-го классов:

1.Очистка поверхности зуба от налёта и определение цвета.

2.Наложение коффердама и препарирование.

3.Введение ретракционных нитей и фиксации матрицы — "козырька", если дефект прилежит к десневому краю. По возможности наложение коффердама.

4.При глубокой полости наложение лечебной прокладки и её изоляция стеклоиономером. Воспроизведение контуров дентина.

5.Протравливание, смывание кислоты водой, высушивание.

6.Нанесение праймера, если есть свободный от прокладок дентин

7.Нанесение адгезива, его распределение воздушной струёй и отверждение полимеризатором.

8.Повторное определение цвета.

9.Послойное внесение композитов с отверждением каждого слоя.

10.Удаление матрицы, нитей и коффердама.

11.Обработка поверхности красным, жёлтым и белым борами и пластиковыми головками.

12.Проверка окклюзии.

13.Обработка контактных поверхностей полировочными штрипсами.

IГлава 3. ТехникапломбированияполостейI-V классов

61

ис. 39. Принцип применения направлен	Рис. 40. Схема примененияматриц
|«ойполимеризациипривосстановлении	"козырек";1-прозрачнаяматрицас
полостей 3-го класса.	вырезаннымрельефом;2-клинья.

14. Полировка поверхносией полировочными пастами. 1.5. Финишное отсвечивание.

3.4. Пломбирование полостей 5-го класса

При пломбировании полостей 5-го класса стоматолог должен сделать выбор (ежду амальгамой, стеклоиономером, компомером и композитом. Выбор амальамы может быть связан с локализацией полостей (моляры нижней челюсти, то сть те области, которые не видны при улыбке) и с экономическими соображе- [иями (дешевизна амальгамы в сравнении с фотополимерами). В этом случае ггоматолог может в качестве прокладки под амальгаму использовать прокларчный стеклоиономер, компомер или воспользоваться адгезивной системой Pro-Bond" или любой другой системой, совместимой с альгамой.

При пломбировании полостей стеклоиономером следует учитывать, что »азовая реакция на нём идёт около суток после наложения пломбы (т.е в ечение суток стеклоиономер ещё не приобрёл стабильность): поверхность ломбы из стеклоиономера после полировки необходимо покрыть защитым лаком. Если в арсенале стоматолога такого лака нет, то следует нало-

ъ пломбу с небольшим избытком, а полировку и устранение неполноценного поверхностного слоя проводить по окончании базовой реакции в :ледующее посещение: неполноценный слой сошлифовывается и на поверхности окажется стеклоиономер, устойчивый к действию ротовой жидкости.

Использование компомеров для пломбирования дефектов 5-го класса не :анимает много времени, так как не требует протравливания. Компомеры юкомендуются к использованию там, где большая часть дефекта локализо1ана в дентине (глубокие клиновидные дефекты, эрозии), так как их адгезия дентину значительно выше, чем к эмали.

Батарейный эффект компомеров и хорошая герметизация дентина и це1ента помогает снизить чувствительность, которая обычно сопровождает слиновидные дефекты и эрозии.

Если дефект располагается в основном в пределах эмали или в даном учае важна эстетика реставрации, компомерам и стеклокомпомерам слеет предпочесть светоотверждаемые композиты с их цветовой гаммой.

62

Реставрацияразрушеннныхкоронокзубовсовременнымипломбировочнымиматериалами |Глава3. ТехникапломбированияполостейI-V классов

63

Если у пациента выражен процес ретракции десны, то для пломбирования пришеечных полостей следует предпочесть компомер или стеклоиономеры, так как они не требуют протравливания и абсолютно инертны.

При пломбировании полостей с границей в пришеечной области необходимо помнить о так называемой послеоперационной чувствительности, которая связана с нанесением микротравм при протравливании и обработке поверхности реставрации в пришеечной области. Для снятия болевого синдрома необходимо после окончания работы провести обработку тканей зуба праймером. Как правило, достаточно одного раза, иногда приходится процедуру повторить 2-3 раза. Эффект праймера основан на его способности герметизировать дентин и цемент.

При отверждении композита, внесённого в полость 5-го класса, следует направлять световод "от десны". В этом случае усадка композита будет направлена к пришеечным тканям зуба и будет достигнута хорошая маргинальная адаптация.

3.5.Восстановление зубов при частичных отколах коронок

Вклинике мы сталкиваемся с травматическими отколами коронок зубов, чаще фронтальных. Тактика восстановления зависит от типа перелома. Тут мы рассмотрим частичные отколы коронок при сохранённой пульпе, то есть, когда есть смысл восстанавливать зуб путём реставрации.

Если линия откола проходит в пределах эмали, то восстановление зуба проводится по такой схеме:

1.Обезбаливание и очистка поверхности.

2.Наложение коффердама.

3.Препарирование на вестибулярной и оральной поверхности широкого фальца.

4.Протравливание, смывание кислоты и высушивание.

5.Нанесение, раздувание и отверждение адгезива.

6.Определение цвета.

7.Послойное востановление оральной части (первое отсвечивание — с вестибулярной стороны) с перекрыванием линии фальца.

8.Послойное наложение композита с вестибулярной стороны (первое отсвечивание — с оральной стороны) с перекрыванием линии фальца.

9.Снятие коффердама и проверка окклюзии, финишная обработка.

10.Финишное отсвечивание.

При отломе части зуба вместе с дентином при необходимости следует точечно наложить лечебную прокладку. В этом случае необходимо восстановить контуры дентина, затем нанести цвета эмали:

1.Обезбаливание, удаление налёта, определение цвета.

2.Наложение коффердама.

3.Препарирование широкого фальца.

4.Протравливание, смывание кислоты и высушивание.

5.Нанесение праймера.

6.Нанесение адгезива.

7.Повторное определение цвета.

8.Восстановление контуров дентина из опака.

9.Послойное наложение композита цвета эмали на оральную поверхность с первым отсвечиванием с вестибулярной стороны.

10.Послойное наложение композита цвета эмали на вестебулярную поверхность с отсвечиванием с оральной стороны.

11.Создание фестончатости режущего края эмали с нанесением композита цвета "край резца".

12.Снятие коффердама и проверка окклюзии, финишная обработка.

13.Финишное отсвечивание.

В целом восстановление зубов после откола части коронок не представляет значительных трудностей. Основным моментом является решение вопроса о жизнеспособности пульпы зуба после травмы. Рекомендуется во всех случаях при травмах проводить рентгенологическое исследование и учитывать данные электроодонтодиагностики (ЭОД).

Чаще всего с отколами части коронок обращаются дети. В случае, если Линия перелома у детей проходит через дентин, мы обязательно изолируем дентин компомером и не протравливаем дентин (рис. 41,42,43).

Рис. 41. 1. Отлом коронки 12 зуба после травмы /а/; тот же зуб после реставрации /б/.

2. Отломкоронокцентральных верхнихрезцовпослетравмы/а/, тежезубыпослереставрации/б/; 3. На снимке между центральнымирезцами диастема до /а/ и после реставрации/б/.

Рис. 42 Отлом коронки 21 зуба после	Рис. 43. Тот же зуб после реставрации
остройтравмы.

64	Реставрация разрушеннных коронок зубов современными пломбировочными материалами

Глава 4

РЕСТАВРАЦИЯ ЗУБОВ ИЗМЕНЁННЫХ В ЦВЕТЕ. ИЗГОТОВЛЕНИЕ ИСКУССТВЕННЫХ ЗУБОВ

Часто пациенты жалуются на изменение цвета зубов, что лишает улыбку привлекательности. Мы наблюдали изменение цвета зубов в следующих ситуациях.

1.Изменение цвета живых зубов, связанное с гипоплазией или флюорозом.

2.Изменение цвета депульпированного зуба из-за окрашивания пастой, которой запломбирован канал. Мы часто наблюдали фронтальные зубы верхней челюсти, запломбированны резорцинформалиновой пастой (на это указывает красный или розоватый цвет зуба).

3.Изменение цвета зуба после травмы вследствие гибели пульпы. В этом случае внешне интактный зуб обладает розоватым или сероватым оттенком (в зависимости от "возраста" травмы).

Рассмотрим клинические этапы реставрационных работ.

4.1. Коррекция цвета живых зубов

Если изменение цвета связано с наличием флюороза или гипоплазии эмали, то восстановление цвета зубов заключается в изготовлении ламината. Для этого производится препарирование зуба с удалением вестибулярной эмали (рис. 44).

Зубы с неправильным положением должны быть редуцированы настолько, чтобы гармонично адаптировать их к зубной дуге. При необходимости удлинить зуб препарировать следует не только

с вестибулярной поверхности, но
и с небной с созданием фальца.
Во всех случаях при травмах
необходимо проводить рентгено-
логическое исследование и учи-
тывать данные электроодонтоди-	„ .. _. ,	,
/гл/-«тт\	°ис- 44 Подготовка вестибулярной
агностики (ЭОД).	поверхности для ламшата
Над зубом с помощью клинь-
ев фиксируют матрицу — "козы-

рек" и накладывается композит:

слой композита должен или не доходить до режущего края зуба на 1 мм или перекрывать его с перекидыванием на оральную поверхность (рис. 45)

Глава 4. Реставрация зубов измененных в цвете. Изготовление искусственных зубов	65

Рис. 45. Ламинат или не	Этапыизготовленияламината.
доходит да режущего края	1. Обезболивание.
зуба на 1,5 — 2 мм /I/, шш

		2. Очистка поверхности зуба от налёта,
		Цветовая гамма включает цвета шейки, тела
		и цвет прозрачного режущего края. Известно,
		что контактные поверхности в пришеечной I/
		3 зуба слегка темнее тона зуба. Если дентин
		живого зуба ярко окрашен или на нём есть
		пятна, то для маскировки цвета дентина при-
		меняют стеклоиономер или опакерные цвета
		композита. Сделав из опакера основу, на неё
		наносят цвета тела или шейки.
	перекрывает режущий край	наложение коффердама.
	зуба с выходом на небную
		3. Препарирование: удаление измененной в
	поверхность.
		цвете эмали и создание площадки для ламина-
	та в форме окошка. Кривизна дна полости повторяет естественный ре-
	льеф зуба. В случае необходимости перекрытия режущего края по нему
	формируется широкий фальц с вестибулярной и оральной сторон.

4.Протравливание, смывание, высушивание.

5.Нанесение праймера.

6.Нанесение и отверждение адгезива.

7.Нанесение и отверждение опакера, если нужна маскировка.

8.Нанесение и отверждение цвета шейки.

9.Нанесение и отверждение цвета тела.

10. При перекрытии режущего края — нанесение цвета прозрачного режущего края из двух слоев. Второй слой "приваривается" к первому.

11.Снятие коффердама и финишная обработка.

12.Финишное отсвечивание.

4.2. Коррекция цвета девитальных зубов.

Если изменение цвета произошло после депульпирования или травмы, •о для коррекции эстетики проводится резекция дентина.

Обязательным является рентгенологическое обследование. При наличии [зменений в периоданте, канал зуба следует перепломбировать. Для пломбировки каналов под реставрации мы используем герметики для каналов f'AH-Plus" ("Dentsply"), "Sealapex" (Kerr) в комбинации с гуттаперчивыми Штифтами. Использовать герметики для каналов без гуттаперчи нельзя. ВвеЦение в канал гуттаперчивых штифтов позволяет в любой момент распломбировать его. Гуттаперча легко растворяется хлороформом или удаляется Машинным римером, включенным против часовой стрелки.

1 Использовать для пломбировки каналов пасты, содержащие эвгенол, не эекомендуется: пары эвгенола несовместимы с матрицей композита БИСГМА. Если пломбировка каналов проводилась "Эндометазоном" или цинк- )вгенольной пастой, то реставрацию нужно отложить на 7-10 дней. Через

66

РеставрацияразрушеннныхкоронокзубовсовременнымипломбировочнымиматериаламиИГлава4.Реставрациязубовизмененныхвцвете.Изготовлениеискусственныхзубов

67

неделю устье канала необходимо изолировать стеклоиономером, полость очистить от следов эвгенолсодержащей пасты бором.

При проведении резекции дентина с оральной стороны (для резцов или клыков) или с жевательной поверхности (для премоляров или моляров) крупным шаровидным бором удаляется весь изменённый в цвете дентин. Препарирование обязательно осуществляется с водным охлаждением без давления, так как эмаль очень хрупкая и легко трескается. В результате коронковая часть зуба напоминает яичную скорлупу. Устьевую часть корня следует слегка расширить (на 3 — 4 мм вглубь), изолировать материал, которым запломбирован канал стеклоиономером, протравить, промыть и просушить. Следующим этапом является нанесение адгезивной системы. Затем коронка зуба заполняется композитным материалом. Заполнение проводится послойно, начиная с пришеечной части. Место дентина выполняется из композита опаковой расцветки.

Основным достоинством метода резекции дентина является сохранение естественной эмали с присущими ей блеском и природными неровностями поверхности: эмаль не нуждается в дополнительной регулярной полировке.

Мы считаем целесообразным применение этого метода только для зубов фронтальной группы.

При проведении резекции дентина можно укреплять конструкцию штифтами. Этот процесс трудоёмкий: необходимо расширить канал не менее чем на 1/3 длины, ввести и зафиксировать на стеклоиономере штифт. Коронковая часть штифта должна составлять не менее 1/2 высоты коронки зуба. Коронковую часть штифта необходимо маскировать опакером или стеклоиономером. Такой зуб, сделанный на основе штифта, не обладает естественной прозрачностью. Мы пользовались анкерными штифтами "Maillefer" и "Dentatus", а при отсутствии фирменных штифтов применяли кламмерную проводку, изогнутую в виде петли.

Однако следует помнить, что штифт в ряде случаев не укрепляет корень, а ослабляет его. При введении штифта в канал нельзя прилагать значительные усилия: это может вызвать вертикальный перелом корня, особенно если его стенки истончены.

4.3. Изготовление искусственных зубов в полости рта

В случае полного отлома коронковой части зуба при сохранённой круговой связке возможно восстановление зуба композитом на основе штифта или с применением адгезивной системы. Для этой работы желательно использовать коффердам, ретракционные нити и контурные матрицы.

Этапы формирования искусственного зуба на штифте (рис. 46):

1.Корневой канал необходимо расширить бором на '/2 длины.

2.Ввести в канал предварительно выбраный анкерный штифт и зафиксировать его в канале на стеклоиономере. Вводить штифт в канал следует без сильного давления, чтобы не вызвать вертикальный перелом корня зуба.

3. Головку штифта "раскрываем" ключом на лепестки для создания хорошей механической адгезии (рис. 46), маскируем стеклоиономером или опакером (если есть адгезивная система, позволяющая присоединить композит непосредственно к металлу). Штифт можно готовить из нитей "Connect".

4.Если штифт покрыт стеклоиономером проводим протравливание, отмывание и высушивание. Наносим адгезив.

5.На культе из опакера или стеклоиономера с помощью прозрачной матрицы моделируем нёбную стенку. Композит цвета эмали вводится между матрицей и культей, прижимается через матрицу к культе пальцем и отверждается с вестибулярной стороны. Дополнительное отсвечивание проводится с нёбной стороны.

6.Фиксируем с нёбной стороны контурную вестибулярную матрицу и накладываем цвета по схеме "шейка — тело — режущий край". После наложения цвета тела необходимо гладилкой создать фестончатость края перед использованием цвета "край резца". У центральных верхних резцов фестончатость выражена сильнее, чем у боковых.

7.Создаём с помощью финишных боров присущие данной группе зубов анатомические особенности: скаты, неровности.

8.Финишная обработка и коррекция окклюзии.

9.Финишное отсвечивание.

Изготовлениеискусственногозуба безштифта(рис. 47):

1.Расширение устьевой части корня и углубление её на 3 — 4 мм.

2.Протравливание, смывание и высушивание.

3.Нанесение праймера, адгезива и его отверждение.

4.Послойное моделирование культи, воспроизводящей форму дентина из опакера. В ряде случаев на композитную культю изготавливается коронка из металлокерамики. Этот метод применяется, если некротические изменения корня не позволяют зафиксировать штифт или литую вкладку.

5.На культе из опакера с помощью прозрачной матрицы моделируем нёбную стенку. Композит цвета эмали вводится между матрицей и культей, прижимается через матрицу к культе пальцем и отверждается с вестибулярной стороны. Дополнительное отсвечивание проводится с нёбной стороны.

6.Фиксируем с вестибулярной стороны контурную вестибулярную матрицу и накладываем цвета по схеме "шейка-тело-режущий край". После наложения цвета тела прозрачного режущего края на краю композита цвета тела необходимо создать фестончатость.

7.Создаём с помощью финишных боров присущие данной группе зубов анатомические особенности: скаты, неровности, "талию" зуба, зениты шеек.

8.Финишная обработка и коррекция окклюзии.

9.Финишное отсвечивание.

68 Реставрацияразрушеннныхкоронокзубовсовременнымипломбировочнымиматериалами

Рис. 46 Схема восстановления зуба на	Рис. 47 Схема восстановления зуба на
основе корня и штифта:	основе корня без штифта:
1 — штифт, зафиксированный в канале,	1 — культя из композита опака,
2 — контур дентина из опака или	2 — композит, имитирующий эмаль.
стеклоиономерногоцемента,
3 — композит, имитирующий эмаль.

При создании цветовой гаммы конструкции надо иметь в виду, что естественная эмаль имеет лишь один цвет. Визуально мы выделяем цвета шейки, тела и так далее благодаря различной толщине эмали в разных частях зуба. Просвечивающий дентин делает эмаль "разноцветной". Этим принципом следует пользоваться при наложении композита на вестибулярную часть реставрации. Иногда при правильно подобранном цвете опака и цвета эмали зуб получается темнее, чем нужно. Часто это связано с тем, что вестибулярный слой композита цвета эмали слишком толстый и работает правильно "сложенных стёкол": само стекло прозрачно, но если наложить друг на друга несколько стёкол, то получится сероватый оттенок. Именно этот эффект придаёт более тёмный оттенок зубу. В этом случае необходимо уменьшить толщину слоя композита эмалевого цвета на вестибулярной поверхности.

Когда восстановлению подлежат моляры и премоляры, то сначала восстанавливают оральную и щёчную стенки, а затем можно моделировать контактные поверхности по типу пломбирования полостей 2-го класса по Блэку. Естественность искусственным молярам и премолярам придают бугры, выполненные из композита прозрачного цвета "прозрачный режущий край".

4.4 Закрытие трем и диастем

Ещё одним довольно распространённым дефектом зубных рядов являются тремы или диастемы (промежутки между зубами). Хотя, по мнению мно-

Глава4.Реставрациязубовизмененныхвцвете.Изготовлениеискусственныхзубов

69

гих визажистов диастема придаёт улыбке неповторимую пикантность, многие пациенты хотят от неё избавится.

Как правило, причиной возникновения диастемы является аномалия преддверия и прикрепления уздечки. В этом случае перед реставрацией пациент получает консультацию (а при необходимости и оперативное вмешательство) в хирургическом отделении.

Технически уменьшение или закрытие диастемы не представляет значительных сложностей. Следует решить, возможно ли полностью закрыть диастему без вовлечения в процесс реставрации боковых резцов. Если диастема слишком широкая, то её нельзя закрыть за счёт разширения центральных резцов: необходимо разложить величину диастемы на 4 зуба. Мы считаем такой вариант возможным лишь при явно уродующих улыбку диастемах или при поражении боковых резцов кариесом. В других случаях предпочтительны варианты уменьшения диастемы без вовлечения в процесс боковых резцов.

Этапыуменьшенияилизакрытиядиастемы:

1.Очистка поверхности от налёта абразивной пастой.

2.Наложение коффердама.

3.Снятие бором поверхностного слоя эмали с тех частей зубов, где будет наложен композит.

4.Протравливание, смывание водой и высушивание.

5.Нанесение и отверждение адгезива (праймер не наносим, если нет открытого дентина).

6.Послойное наложение композита с нёбной стороны между матрицей и зубом (первое отсвечивание слоя композита через зуб с вестибулярной стороны. Досвечивание с нёбной стороны).

7.Послойное наложение композита на вестибулярную поверхность (первое отсвечивание — через зуб с небной стороны. Досвечивание с вестибулярной стороны). При наложении композита необходимо ориентироваться на природную прозрачность зубов и использовать оттенки соответствующей прозрачности.

8.Удаление матриц, редакционных нитей и снятие коффердама.

9.Проверка окклюзии и необходимая коррекция.

10.Прохождение контактных поверхностей штрипсами и удаление нависающих краёв.

11.Финишная обработка и полировка.

12.Финишное отсвечивание.

Взависимости от пола пациента моделирование углов зубов проводится по-разному: для женщин больше подходят слегка закруглённые углы зубов, предающие улыбке женственно-юный вид; для мужчин предпочтительны прямые углы зубов, что считается мужественным типом. Этими же принципами следует руководствоваться при проведении художественного контурирования. Особенно важно придерживаться этого правила с пациентами старше среднего возраста, чьи фронтальные зубы имеют прямые углы в результате возрастной стираемости. Небольшое закругление углов резцов придаёт пациентке более молодой вид.

70 Реставрацияразрушеннныхкоронокзубовсовременнымипломбировочнымиматериалами

4.5. Корригирующая и усиливающая реставрация

Развитие кариеса в корневом канале зуба после его эндодонтического лечения означает неудачу такого лечения и необходимость перепломбирования зуба. Когда такой ослабленный корень укрепляют с помощью стандартного, более заострённого внутриканального штифта, расклинивающие силы будут настолько велики, что, вероятнее всего, вызовут перелом корня. Чтобы избежать экстракции и спасти сильно разрушенный зуб, необходимо восстановить дентин. Другими словами, нужно попытаться создать новый корневой канал с естественной анатомической формой (рис. 48 - 53)

		Рис. 49 Левый верхний		Рис. 50 Восоздание
		центральный резец после		анатомической формы
		удаления	кариозного	канала	одномоментным
		распада. Видна большая		нанесением	стеклоиономера
Рис. 48 На		потеря	дентина.	Vitremer с помощью
				интраканального
рентгенограмме
				аппликатора
левого верхнего
центраного	резца
видна обширная зона
разрежения	вокруг
сломанного штифта

металлокерамической

коронки.

		/V 52 Контрольная
		ришиенограмма		нового
		корневого	канала.
		Будучи рентгено-
		контрастным		Vitremer
Рис. 51 После застывания		хорошо отличим от			Рис.	53	Клинический
стеклоиономера	апплика-	дентина. Видно			результат:		воссозданный и
тор удаляют. Хорошо виден		отсутствие	пустот и		усиленный		канал теперь
вновь созданный канал для		тесный	контакт		может в течении долгого
установки	штифта.	материала		со	времени	служить опорой
		стенками	канала.		для штифта и коронки.

Глава4.Реставрациязубовизмененныхвцвете.Изготовлениеискусственныхзубов 71

4.6. Вкладки композитные (методика Inlayonlay)

Микропротез коронки зуба, восстанавливающий его анатомическую форму н функцию, нарушенную в результате кариозных и не кариозных поражений твердых тканей зубов, называют вкладкой. Как протез части коронки зуба, в отличие от пломб, вкладки изготавливаются в лабораторных условиях и укрепляются в предварительно сформированной полости рта фиксирующим материалом. Вкладки являются наилучшим и наиболее надёжным способом пломбирования обширных кариозных полостей, отвечающим современным требованиям гигиены.

Вкладки по своей выполняемой функции делятся на

—восстанавливающие, т. е. используемые для восстановления формы и функции коронки зуба;

—нагружающие, т.е. применяемые в качестве опоры в мостовидных протезах. Для изготовления непрямых реставраций твердых тканей зубов до 80-х

годов прошлого века применяли золото 750-ой пробы, серебро, платину, палладий, фарфор и акриловые пластмассы, которыми восстанавливали дефекты I — V классов по Блэку. Как и у амальгам, средний срок сохраности вкладки из этих материалов составлял от 10 до 15 лет. При существовавших на то время пломбировочных материалах литые металлические вкладки имели ряд преимуществ, а именно: восстанавливали разрушенные жевательные бугры, контактные пункты, режущий край, что само по себе улучшало жевательный процесс, а также восстанавливали анатомическую форму коронок при их патологической стираемости. Вкладки из акриловых пластмасс (АКР- 7, самотвердеющая пластмасса) в эстетическом отношении были более эффективными, не требовали больших денежных и временных затрат в отличие от литых н керамических конструкций. Однако их дефект заключался в большой полимеризационной усадке (6 — 8%). Коэффициент теплового расширения материала в 8 — 10 раз превышал аналогичный показатель зубных тканей, что приводило к значительной краевой проницаемости и возникновению вторичного кариеса. И с эстетической стороны вкладки из акриловых пластмасс были непрочными. В результате водной абсорбии, из-зи присутствия в материале остаточного мономера, они изменяли цвет.

После создания и широкого внедрения фотополимерных материалов и л 1гезивных технологий эти существенные недостатки были устранены. Фо11шолимерный материал для изготовления вкладок-накладок впервые был применён в 1982 году. Тогда же была изменена терминология применяемых непрямых реставраций.

Следовательно, вкладками (inlay) восстанавливают часть окклюзионной поверхности и один или два контактных пункта, частичной накладкой (onlay) всю окклюзионную поверхность и оба контактных пункта. Полная накладка (overlay) полностью восстанавливает окклюзионную поверхность, оба контактных пункта и охватывает коронку зуба по вестибулярной поверхности. Методика изготовления всех видов непрямых фотополимерных реставраций идентична. Чаще всего проводят восстановление вкладкой или накладкой.

72 Реставрацияразрушеннныхкоронокзубовсовременнымипломбировочнымиматериалами

Показания к применению таковы:

—обширные кариозные полости 1 класса;

—отдельные полости 2 класса;

—комплексные, большие и многогранные полости 2 класса;

—восстановление больших дефектов твердых тканей в премолярах;

—профилактическое восстановление бугров.

Сцелью определения степени разрушения окклюзионной поверхности зубов

ивыбора конструкции протеза используют индекс разрушения окклюзионной поверхности зубов — ИРОПЗ. Всю площадь окклюзионной поверхности принимают за единицу. Индекс разрушения (площадь поверхности полости или пломбы) вычисляют из единицы. При ИРОПЗ равном 0,55 — 0,6 или больше с целью профилактики дальнейшего разрушения показано применение вкладки.

Противопоказания к применению подобных конструкций являются:

—глубокие и плохо доступные полости рта;

—обширные дефекты твердых тканей во вторых молярах;

—дефекты в зубах с низкой и сплюснутой коронкой;

—недостаточное количество эмали в случаях использования техники протравления;

—экстремальные парафункции (бруксизм);

—низкая гигиена полости рта;

—невозможность обеспечения чистоты операционного поля,

—недостаточно квалифицированное сотрудничество врача стоматолога

иассистента.

Большинство из этих противопоказаний относительны.

Правила препарирования тканей зубов под вкладку-накладку предусматривают более щадящий метод, чем под амальгаму, так как не требуют создания дополнительных ретенционных площадок, связанных с необходимостью иссечения здоровых тканей. Кроме того, фотополимерные вкладки-на- кладки не поддаются коррозии, плохо проводят тепло и не нуждаются в термоизоляции при устранении деффектов "живых" зубов, биоинертны. Они также при непрямых реставрациях полноценно воссоздают контактный пункт, а в артикуляторе — окклюзионную поверхность с учетом функциональных особенностей зубо-челюстной системы пациента.

Используя эту технологию можно непосредственно в полости рта провести починку и восстановление вкладки-накладки фотополимерным материалом при использовании бондинговых систем IV - V поколений (рис. 54). Применение вкладок-накладок обеспечивает высокий косметический эффект при восстановлении боковых зубов. Двойная обработка в лабораторном приборе для фотополимеризации (температура + свет) даёт 100% полимеризацию композита, которая при прямых реставрациях составляет 30 - 85%. Полностью отвердевший фотополимерный материал обладает более высоким модулем упругости, благодаря которому непрямая реставрация обладает почти на 50% большей износостойкостью. Фотополимер способен противостоять большой жевательной нагрузке и не передавать её

Глава4.Реставрациязубовизмененныхвцвете.Изготовлениеискусственныхзубов 73

на ослабленные стенки зуба. Полимеризационное сокращение, которое в основном приводит к образованию краевой щели, и, как следствие, к постоперационной чувствительности и вторичному кариесу, проходит в процессе изготовления вкладок в технической лаборатории. Вкладки благода- я применению фиксирующих материалов получают удовлетворительное раевое прилегание. Полная полимеризация и стабильное соединение с канями зуба обеспечивают не только длительную фиксацию вкладки-на-

адки, но и ограничивают образование вторичного кариеса в маргинальых участках.

Рис. 54. Этапы изготовления вкладки: 1. Полость для вкладки (inlay) с

матрицей и световыми клиньями. 2.Полимеризациянанесенного

композита.

3. Удаление композитной вкладки поелиполимеризации.

4.Экстраоральнаясвето/

термополимеризация. 5. Нанесениецемента.

6. Зацементированнаявкладка.

Для дополнения вкладок косвенным методом используются следующие материалы: Brillant (Coltene), Charisma (Kultzer), Degufill Ultra (Degussa), Dentofill |Lek), Herculiite XR (Kerr), Prisma APH, Prisma TPH (De Trey), Arabesk (Voco), fetric (Vivadent), Compolay (Wilde), EOS, Heliomoral, SR-Isosit Inlay-Onlay /ivadent), Kultzer Inlay LS. Из рекомендуемых цементов для закрепления вкладок следует выделить Dual Cement (Vivadent), Lekocem (Lek), Duofix (Voco),

Dmpto-Cement Porcelite Dual Cure (Kerr), Duo Cement (Coltene). Недостатки применения фотополимерных вкладок-накладок следующие:

—трудоемкость технологии с привлечением труда зубного техника

—необходимость повторного посещения;

—более высокая стоимость по сравнению с прямыми раставрациями.

74 Реставрацияразрушеннныхкоронокзубовсовременнымипломбировочнымиматериалами

Восстановление дефектов твердых тканей зубов методом вкладки-накладки состоит из ряда последовательных клинических этапов: формирования полости зуба, снятие слепка, припасовка и фиксация непрямой реконструкции. Во избежание эффекта дегидратации определение цвета изготавливаемой реставрации следует проводить после удаления налета до этапа препарирования. При определении цвета чаще всего используют шкалу Vita, так как основное количество фотополимерных систем для непрямых реставраций ориетировано на неё.

При формировании полости зуба удаление твердых тканей зуба всегда отражается на пульпе. Её реакция зависит от размеров операции. Сохранение над пульпой толстого слоя дентина предупреждает нежелательную реакцию.

Кроме того, при разработке глубоких полостей всегда существует опасность вскрытия пульпы. Избежать подобных ошибок помогает знание зон безопасности, то есть знание участков, в пределах которых можно уверенно иссекать твердые ткани зуба, не опасаясь вскрытия его полости. Топографию полости зуба помогает изучить рентгеновский снимок, изготовленный до протезирования. Необходимо соблюдать при формировании полости зуба нижеперечисленные правила как для обеспечения надежной фиксации вклад- ки-накладки при условии сохранения устойчивых к жевательному давлению краёв полости, так и для предупреждения рецидива кариеса:

—необходимо проводить супрагингивальный вид препарирования. Оптимальная высота оставшейся эмали от цементно-эмалевой границы должна составлять 0,5 — 1мм, что создаёт хорошие условия прилегания реставрации в пришеечной области;

—внутренние углы полости должны быть слегка округлены. Острые, четко выраженные углы часто являются причиной длительной припасовки конструкции как на модели, так и в полости рта из-за частичного несоответствия в результате усадки слепочного материала и модели;

—лучшие условия для ретенции вкладки

имеют место, когда стенки полости вза-
имно параллельны и перпендикулярны
ко дну полости. Оптимальный угол меж-
ду стенкой и дном полости должен со-
ставлять от 95° до 100°. Создание стенок
расходящимися в направлении окклю-
зионной поверхности значительно упро-
щает процесс введения выведения вклад-
ки, но одновременно уменьшает её ре-
тенцию и стойкость в полости. Боковые		Рис. 55 Соотношение
стенки будут параллельными если ис-		размера с вертикальным
пользовать длинный режущий инстру-		размерам полости в зубе:
,	сс\	А — неправильное,
мент (рис.	55)	Б - правильное.

Реставрациязубовизмененныхвцвете.Изготовлениеискусственныхзубов 75

Как видно из рисунка, при небольшом размере бора происходит образо- ;ание поднутрений (выемок )на поверхности стенок, что в последствии прищит к невозможности изготовления вкладки-накладки с высокой точностью степени прилегания.

Рисунок также наглядно демонстрирует следующее:

—при неравномерном поражении дентина кариесом формирование плоского дна затруднено. Для его выравнивания используют СИЦ или фотополимеры. Аналогично поступают при формировании полостей в депульпированных зубах;

—минимальная глубина полости должна составлять 2мм;

—при восстановлении бугра минимально рекомендуемая толщина реставрации составляет 2 мм;

—шов сцепления также не должен находиться в области прямой жевательной нагрузки. В противном случае возможно выбивание вкладкинакладки из полости;

—для увеличивания в последствие площади протравливаемой поверхности, а, следовательно, и эмали, большинство авторов и фирм-произ- водителей рекомендуют создание скоса эмали;

—истонченные стенки на уровне окклюзионной поверхности защищают от возможных отколов, стачивая их на 1-2 мм, а затем покрывая фотополимерным материалом вкладки-накладки;

—обязательно следует проводить укорочение бугров, если размеры полости в щёчно-язычном направлении .простираются на 2/3 дистанции от центральной борозды до вершины бугра.

Как показано на следующем рисунке, в области истмуса (перешейка) иирина и глубина полости должна составлять не менее 2 мм (рис. 56).

Рис. 56. Формирование полости под вкладку.

А— глубина перешейка,

Б— ширина перешейка.

Под реставрации материалом SRIsosit Inlay / Onlay (Ivoclar) скос эмали it делают.

76	Реставрация разрушеннных коронок зубов современными пломбировочными материалами

Глава 5

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РАБОТЕ С КОМПОЗИТНЫМИ МАТЕРИАЛАМИ И МЕТОДЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ

Глава 5. Ошибки и осложнения при работе с композитными материалами.

77

плохой адгезии материала к твёрдым тканям зуба. Для устранения этого осложнения сильнодействующие вещества применять нельзя, высушивание кариозной полости проводится сжатым воздухом от безмасленного насоса современной стоматологической установки.

	Ошибки и осложнения можно разделить на общие и отдельно встречаю-	Нанесение37%геляфосфорнойкислотынавлажныйзубснижаетеёкон-
		центрацию. Эмаль плохо протравливается, образуются неглубокие микропо-
	щиеся при работе с композитами светового и химического отверждения.
		ры в эмали. В результате этого адгезия материала к твёрдым тканям зуба
		будет недостаточной для хорошего удержания пломбы. Поэтому травящий
	5.1. Общие ошибкии осложнения, встречающиесяпри работе скомпозитными	гель следует наносить на предварительно высушенную поверхность зуба.
	материалами	При недостаточно хорошей отмывки кариозной полости от травящего

	Недостаточнаяобработкакариознойполостиявляетсячастойпричиной	геля возможно раздражение пульпы и развитие в последующем пульпита,
		нарушение адгезии и плохое краевое прилегание пломб. Поэтому после трав-
	развития вторичного кариеса. Предупредить развитие этого осложнения
		ления необходимо в течение 10—15 сек. промыть кариозную полость водой
	можно путём соблюдения правил препарирования кариозных полостей.
		и во избежание попадания травящего геля на слизистую оболочку необходи-
	Обламываниекраёвкариознойполостивозникаетврезультатенекачествен-
		мо работать с пылесосом.
	ного выполнения этапа финирования краёв полости. Это может привести к
		Применение композитов с просроченным сроком использования приво-
	образованию острых граней, травмирующих слизистую оболочку рта и язы-
		дит к плохому затвердеванию материала. Поэтому композитные материалы
	ка. Устранение этого недостатка проводится путём правильного проведения
		с просроченным сроком использовать нельзя. При длительном перерыве в
	финирования эмали под углом 45 градусов с помощью специальных алмаз-
		работе материал нужно поместить в холодильник. Хранение материала в
	ных финишных боров с мелким (порядка 50 — 25 мкм) зерном или карборун-
		холодильнике удлиняет гарантийный срок его использования.
	дового камня при небольших оборотах бормашины (до 10 тыс. оборотов в 1
		При отсутствии контактного пункта с соседним зубом или нависании
	мин.) и постоянном водяном охлаждении.
		пломбировочного материала над десной возможно развитие пролежней.
	Вскрытиеполостизубавстречаетсячащеприостромглубокомкариесево
		Профилактика этого осложнения заключается в правильном моделирова-
	время неосторожно проведённой некроэктомии. При удалении некротичес-
		нии пломб во время окончательной обработки, широкого использования
	кого дентина нужно руководствоваться знанием топографии полости зуба.
		лавсановых матриц, светопроводящих клиньев при пломбировании апрок-
	Неправильныйвыборлечебныхпастиналоженияизолирующейпрокладки.При
	глубоком кариесе лечебные пасты предохраняют пульпу от вредного влияния	симальных полостей.
		При нарушении правил окончательной обработки пломб, шлифовке и
	химических веществ, входящих в состав композита. При пломбировании зубов
		полировке на шероховатой поверхности оседают красители, пигменты и пломбы
	композитными материалами в качестве лечебных паст используются только
		со временем окрашиваются в коричневый цвет. Профилактика окрашивания
	кальцийсодержащие твердеющие пасты. В качестве прокладок применяют цинк-
		сводится к качественной обработке пломб. Для обработки пломб применяют-
	сульфатные и стеклоиономерные цементы, а также компомеры. Прокладка дол-
		ся финишные алмазные боры с мелким зерном (50-25 мкм). Шлифовка и
	жна покрывать дентин до эмалево-дентинного соединения.
		полировка проводится с использованием специальных полировальных набо-
	Выведение прокладки на эмаль приведёт к ухудшению фиксации компо-
		ров (например, набор "Енхенс" фирмы Денсплай, набор "Комбифин" фир-
	зита, рассасыванию прокладки и выпадению пломбы.
		мы Вивадент и др.). В состав последних входят гибкие диски с разным зер-
	Грубой ошибкой, которая влечёт за собой изменения химико-физичес-
		ном, силиконовые головки, пасты разной степени зернистости, резиновые
	ких свойств композитов и плохое затвердение материала, является примене-
		головки. Полировку пломб необходимо проводить до зеркального блеска, нельзя
	ние эйгеноловой пасты при глубоком кариесе. При использовании компо-
		применять для окончательной отделки пломб карборундовые и резиновые
	зитных материалов её применять категорически запрещено.
		круги, а также пасты, в состав которых входит окись цинка. Шлифовку и
	При длительной работе бором без водяного охлаждения возможен пере-
		полировку проводят при постоянном водяном орошении со скоростью вра-
	грев коронки зуба, появления трещин эмали. Это приведёт к появлению
		щения головки не более 10 тыс. оборотов в минуту.
	болей и развитии пульпита. Поэтому препарирование кариозных полостей
		Не соответствие цвета пломбы и эмали коронки зуба встречается доволь-
	следует проводить турбинными наконечниками при постоянном водяном
		но часто в практической стоматологии при пломбировании фронтальной
	охлаждении и работе слюноотсоса.
		группы зубов. Это связано с различным оттенком эмали в пришеечной час-
	Применение сцельювысушиваниякариознойполости спирта иэфира, кото-
		ти зуба, экватора и режущего края зуба. Для эстетических реставраций фрон-
	рые способствуют усиленному выделению дентинной жидкости, приводит к
		тальной группы зубов лучше использовать композитные материалы светово-