Лекции по Патологической Анатомии. Частный курс. М.А. Пальцев / Лекции по Патологической Анатомии. Частный курс. М.А. Пальцев

В патогенезе псориатической болезни, кроме генетических нарушений, ведущая роль принадлежит иммунным факторам. При псориазе выявлены нарушения практически всех звеньев иммунной регуляции кожи, нарушения созревания и активации клеток Лангерганса и Т-лимфоцитов. Наблюдается селективное проникновение активированных Т-клеток в кожу, что сопровождается выделением активированными кератиноцитами, лимфоцитами, макрофагами и резидентными клетками дермы различных медиаторов иммунного ответа и воспаления: полиаминов, протеаз, цитокинов. Они стимулируют пролиферацию неполноценных кератиноцитов, что сопровождается нарушением кератинизации, а также рост клеток сосудистой стенки и развитие в коже воспалительных изменений, включающих в себя инфильтрацию дермы и эпидермиса лейкоцитами и лимфоцитами. В настоящее время первичное повреждение иммунной системы все больше признается ведущим фактором в патогенезе псориаза, который считают аутоиммунным заболеванием, зависимым от Т-клеток, сопровождающимся нарушением механизмов процессинга и представления антигена. Скорее всего, ключевую роль в поддержании хронического течения заболевания играют располагающиеся в коже резидентные Т-клетки памяти (CD45RO+).

При псориазе возможно вовлечение в процесс суставов, а также различных органов и систем организма. В некоторых случаях он связан с миопатией, энтеропатией и СПИДом. Псориатический артрит (артропатический псориаз) может проявляться в легкой форме или приводить к серьезным деформациям суставов, напоминающим изменения при ревматоидном артрите. Возникновение новых поражений может отмечаться в области какой-либо травмы (феномен Кебнера). Выделяют клинико-морфологические формы псориаза: гипсовидный, вульгарный, псориатическая эритродермия, экссудативный (пустулезный).

Чаще всего псориаз поражает кожу локтей, коленей, волосистой части головы, пояснично-крестцовой области, межъягодичной щели и головки полового члена. Наиболее типичным очаговым изменением является четко ограниченная розовая или оранжево-розовая бляшка, покрытая легко снимающимися чешуйками характерного серебристо-белого цвета. Псориатические очаги имеют кольцевидную, линейную и извилистую конфигурацию. Иногда псориаз становится причиной шелушения и эритемы всего тела — состояния, известного под названием ”эритродерма”. У 30% больных цвет ногтей меняется на желто-коричневый. На ногтях появляются углубления и ямочки, происходят отслоение ногтевой пластинки от

116

основного ложа (онихолизис), а также утолщение и крошение ногтя. При редком варианте — пустулезном (экссудативном) псориазе — на поверхности типичных бляшек и (или) в их окружности формируются мелкие стерильные пустулы. Этот вариант имеет либо доброкачественный и локализованный характер (как правило, на конечностях), либо генерализованный тип течения с угрозой для жизни. Генерализованный тип псориаза сопровождается лихорадкой, лейкоцитозом, артралгией, пустулами, диффузно рассеянными в коже и слизистых оболочках, а также возможными вторичными инфекциями и электролитными нарушениями.

Гистологически псориаз характеризуется патологической гиперпролиферацией эпидермиса и воспалением эпидермиса и дермы.

Вочагах поражения при псориазе обнаруживают большое количество митотических фигур в базальном слое, акантоз, гипер- и паракератоз, агранулез (отсутствие или истончение зернистого слоя). Пролиферативная активность псориатического эпидермиса во много раз выше обычной, отмечается более быстрая миграция кератиноцитов из базального слоя на поверхность эпидермиса. Продолжительность клеточного цикла кератиноцитов укорочена с 28 дней в норме до 3—4 дней. В шиповатом слое отмечаются отек эпителиоцитов, располагающихся над сосочками дермы, экзоцитоз лимфоцитов и нейтрофилов, которые образуют в верхних отделах небольшие скопления и микроабсцессы Манроу.

При пустулезном псориазе непосредственно под роговым слоем располагаются более крупные скопления нейтрофилов или спонгиоформные пустулы — мелкие полости, заполненные нейтрофилами. Покрышку пустулы образует роговой слой с участками паракератоза, а вокруг пустулы происходит активный экзоцитоз нейтрофилов.

При папулезном псориазе пустулы многочисленны и сливаются, образуя однокамерные, заполненные нейтрофилами внутриэпидермальные абсцессоподобные полости внутри шиповатого слоя.

Взоне псориатических бляшек в дермальных сосочках характерно наличие расширенных извилистых кровеносных сосудов, причем эпидермис в этих участках атрофичен (так называемые супрапапиллярные пластинки). Возникает аномальная близость сосудов сосочкового слоя дермы к расположенным выше паракератотическим чешуйкам, что объясняет появление характерных множественных мельчайших кровоточащих точек после удаления чешуек (симптом Ауспитца). По ходу сосудов располагается инфильтрат из лимфоцитов, гистиоцитов, тканевых базофилов и единичных нейтрофильных

117

лейкоцитов. Расширение сосудов отмечается и в сетчатом слое дермы, где они иногда окружены небольшим количеством лимфоцитов и гистиоцитов.

К р а с н ы й п л о с к и й л и ш а й . Зудящие фиолетово-красные полигональные папулы — главные клинические симптомы этого заболевания кожи и слизистых оболочек. Красный плоский лишай — один из распространенных хронических дерматозов. В общей структуре дерматологической заболеваемости он составляет до 1,5%, среди болезней слизистой оболочки рта — 35%. Число больных этим дерматозом неуклонно растет. Чаще стали болеть дети. Красный плоский лишай отличается от многих других дерматозов частым сочетанием с различными соматическими болезнями, такими как хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, билиарный цирроз печени, сахарный диабет и др. Описаны лихеноидные поражения пищевода, желудка, кишечника, мочевого пузыря, эндометрия. Появление лихеноидных высыпаний при различных аутоиммунных, онкологических заболеваниях, медикаментозных интоксикациях

иособенно при реакции отторжения трансплантата привлекает с внимание к этому заболеванию не только дерматологов и стоматологов, но и терапевтов, хирургов, онкологов, трансплантологов.

Изменения кожи представлены папулами, которые могут сливаться и формировать бляшки. На папулах часто видны белые пятна или линии, образующие сетку Уикхема. Типичны множественные

исимметричные поражения, особенно на конечностях. Они часто возникают вокруг запястий и локтевых суставов, а также на головке полового члена. Очаги на слизистой оболочке ротовой полости у 70% больных представлены в виде белых сетчатых или сетевидных зон. Как и при псориазе, иногда отмечается феномен Кебнера.

Гистологически красный плоский лишай характеризуется выраженным полосовидным лимфоцитарным инфильтратом, появляющимся вдоль дермоэпидермального соединения и вплотную примыкающим к эпидермису. Лимфоциты тесно связаны с кератиноцитами базального слоя. Отмечаются также гиперкератоз с неравномерным утолщением зернистого слоя (гипергранулез), акантоз, вакуольная дистрофия базального слоя эпидермиса, экзоцитоз. В более глубоких отделах дермы видны расширенные сосуды и периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты.

Обычно красный плоский лишай спонтанно проходит через 1—2 года после возникновения, нередко оставляя зоны поствоспалительной гиперпигментации.

118

Крапивница и эритема. К р а п и в н и ц а (urticaria) — заболевание кожи, которое характеризуется внезапным распространенным высыпанием зудящих и отечных бляшек, окруженных зоной артериальной гиперемии, которые затем становятся волдырями. Для крапивницы характерен отек, затрагивающий глубокие слои дермы и подкожную жировую клетчатку. По данным эпидемиологических исследований один случай крапивницы в течение жизни отмечают 10—30% населения. Очаговые изменения развиваются и исчезают в течение нескольких часов (обычно менее чем за 1 сут). Изредка они остаются на несколько дней, недель и даже месяцев. Внешне поражения варьируют от маленьких и зудящих папул до больших и отечных бляшек. Некоторые из них могут сливаться и образовывать угловые, линейные или арочные фигуры. Участки кожи, предрасположенные к высыпаниям при крапивнице, находятся на туловище, дистальных отделах конечностей и ушах. Устойчивые формы болезни могут отражать неспособность к элиминации антигена, вызывающего крапивницу, или являются осложнением какого-то основного заболевания.

Гистологические признаки крапивницы бывают настолько неуловимы, что во многих биоптатах картина идентична нормальной коже. Чаще в поверхностных слоях дермы определяют перивенулярные инфильтраты из мононуклеарных клеток и редких нейтрофилов.

Всоставе некоторых таких инфильтратов (особенно в срединных отделах дермы) можно обнаружить эозинофилы. Коллагеновые волокна выглядят более разобщенными, чем в нормальной коже. Это всего лишь признак отека дермы, субстрат которого — отечная жидкость — в гистологических препаратах не окрашивается. Поверхностные лимфатические сосуды всегда расширены.

Вбольшинстве случаев крапивница развивается вследствие дегрануляции тучных клеток и освобождения из их гранул вазоактивных медиаторов. Причины дегрануляции разнообразны (табл. 37.9).

Вбольшинстве случаев ее вызывают антигены, она обеспечивается сенсибилизацией специфическими IgE-антителами. Такая IgE-зави- симая дегрануляция возникает при воздействии ряда антигенов, содержащихся в растительной пыльце, некоторых пищевых продуктах и лекарствах, а также ядах насекомых. IgE-независимая форма крапивницы может возникнуть в результате влияния некоторых веществ, непосредственно приводящих к дегрануляции тучных клеток: опиатов, определенных антибиотиков, кураре и рентгеноконтрастных веществ. Другими этиологическими факторами для IgE-независимой крапивницы являются такие субстанции, как, например, аспирин, который подавляет синтез простагландинов из арахидоновой кислоты.

119

	Таблица 37.9
Классификация крапивницы
Иммунологически	Анафилактический тип
обусловленная	Цитотоксический тип
	Иммунокомплексный тип
Анафилактоидная	Вызванная медиатор-высвобождающими
	агентами
	Аспиринзависимая
Физическая	Дермографическая (механическая)
	Температурная (холодовая и тепловая)
	Холинергическая
	Солнечная
	Контактная
	Вибрационная
Другие виды	Идиопатическая
	Пигментная
	Системный мастоцитоз
	Инфекционная крапивница
	Кожная форма васкулита и других системных
	заболеваний
	Обусловленная неопластическими процессами
	Эндокринная
	Психогенная
Наследственные формы	Наследственный ангионевротический отек
крапивницы	Синдром, включающий крапивницу,
	амилоидоз и глухоту
	Нарушение метаболизма протопорфирина 9
	Наследственная холодовая крапивница
	Дефицит С3В-инактиватора

К IgE-независимой форме относится наследственный ангионевротический отек кожи — хроническое заболевание, которое проявляется в виде рецидивирующих отеков кожных покровов и слизистых оболочек дыхательных путей, желудочно-кишечного и урогенитального трактов. Причиной заболевания является генетически детерминированный дефект ингибитора первого компонента комплемента (С1-ингибитора) — его дефицит (1-й тип) или функциональная неполноценность (2-й тип). Такой дефект приводит к неконтролируемой активации ранних компонентов системы комплемента (возникает так называемая комплементопосредованная крапивница).

120

Эритема — ограниченная гиперемия кожи, может быть проявлением многочисленных заболеваний как кожи, так и других органов (например, эритема при ревматизме, дерматомиозите, туберкулезе, воздействии ионизирующей радиации, ожоге и т.д.). Особое заболевание — инфекционная эритема, вероятно вызываемая парвовирусом человека. К собственно кожным заболеваниям относятся: эритема многоформная (мультиформная), включая токсический эпидермальный некролиз (Лайелла); эритема узловатая, токсическая, кольцевидная центробежная, маргинальная.

М у л ь т и ф о р м н а я э р и т е м а — воспалительное заболевание кожи и слизистой оболочки, для которого характерно острое начало

иполиморфизм элементов поражения (пятна, папулы, волдыри, пузырьки, пузыри). Болеют лица молодого и среднего возраста, чаще мужчины. Наиболее вероятна аллергическая природа заболевания (инфекционная и неинфекционная аллергия). Заболевание связано со следующими состояниями: инфекциями — простым герпесом, микоплазмозом, гистоплазмозом, кокцидиоидомикозом, брюшным тифом

ипроказой; применением определенных лекарственных препаратов (сульфаниламидов, пенициллина, барбитуратов, салицилатов, антималярийных средств); заболеваниями злокачественными опухолями (карциномами и лимфомами); ревматическими и сосудистыми заболеваниями (системной красной волчанкой, дерматомиозитом и нодозным периартериитом). У больных экссудативной многоформной эритемой определяются весьма разнообразные (мультиформные) изменения кожи: макулы, папулы, везикулы и буллы, а также характерные поражения, имеющие внешний вид мишени для стрельбы (мишеневидные очаги) и состоящие из красных макул или папул с синюшным или бледным везикулярным центром, иногда подвергающимся эрозированию. Несмотря на то, что очаговые изменения могут быть широко рассеяны по поверхности кожи, нередко наблюдают симметричное вовлечение в процесс конечностей. Типичная локализация — разгибательные поверхности конечностей, особенно верхних.

Фебрилъная форма мультиформной эритемы, отличающаяся обширными поражениями, чаще встречается у детей и называется синдромом Стивенса—Джонсона. Другой вариант, который называют

токсическим эпидермальным некролизисом, приводит к диффузному некрозу и отторжению кожных и слизистых эпителиальных поверхностей, что напоминает картину обширных ожогов кожи.

Гистологически при ранних поражениях в поверхностных слоях дермы появляются околососудистые лимфоцитарные инфильтраты.

121

Они сопровождаются отеком дермы и скоплениями лимфоцитов вдоль дермоэпидермального стыка, где определяется связь этих скоплений с погибающими кератиноцитами. Со временем лимфоциты мигрируют в эпидермис. Очаговые, местами сливные зоны некроза эпидермиса создают основу для формирования пузырей и очагов отторжения эпидермиса с развитием неглубоких эрозий. Упомянутые выше мишеневидные очаги под микроскопом представляют собой зону некроза, окруженную воспалительным инфильтратом, сосредоточенным, главным образом, вокруг венул. Мультиформная эритема обладает иммунологическим сходством с другими состояниями, характеризующимися цитотоксическим повреждением эпидермоцитов, например, реакцией ”трансплантат против хозяина”, отторжением кожных трансплантатов и сыпью лекарственного происхождения.

Уз л о в а т а я э р и т е м а — заболевание из группы глубоких ангиитов кожи, проявляющееся воспалительными узлами на нижних конечностях. Патогенез связан с сенсибилизацией сосудов кожи и подкожной клетчатки возбудителями различных инфекционных заболеваний. Обычно узловатая эритема развивается после или на фоне общих инфекций (стрептококковая ангина, туберкулез, лепра, сифилис, микозы). Реже сенсибилизирующий агент относится к медикаментам (особенно пероральным контрацептивам, сульфаниламидам). Узловатая эритема бывает кожным синдромом саркоидоза или проявлением паранеопластического синдрома. Предрасполагающие факторы: простуда, застойные явления в нижних конечностях, гипертоническая болезнь.

Заболевание характеризуется появлением эритематозных теплых на ощупь болезненных подкожных узлов, чаще на передней поверхности голени. Узелки обычно расположены на одном уровне с кожей, плотные, от эритематозной до фиолетовой окраски. Характерны изменения цвета в течение нескольких дней по типу ”цветения” кровоподтека — от ярко-красного до желто-зеленого. Изъязвления узлов не бывает.

Клинически различают острую и хроническую форму. Острая узловатая эритема проявляется быстрым высыпанием узлов, отмечаются лихорадка до 38—39°С, общая слабость, головная боль, иногда артралгии. Хроническая узловатая эритема (узловатый ангиит)

отличается упорным рецидивирующим течением, возникает преимущественно у женщин среднего и пожилого возраста, нередко отягченных общими сосудистыми или аллергическими заболеваниями, очагами хронической инфекции.

122

При микроскопическом исследовании видно, что поражаются в основном сосуды подкожной клетчатки — мелкие артерии, артериолы, венулы и капилляры. С этой точки зрения узловатую эритему можно рассматривать как форму панникулита. В дерме изменения менее выражены, проявляются лишь небольшими периваскулярными инфильтратами. В новых очагах поражения между жировыми клетками появляются скопления лимфоцитов и нейтрофильные лейкоциты, местами с примесью эозинофилов. Отмечаются капиллярит, дест- руктивно-пролиферативные артериолиты и венулиты. В старых элементах на месте инфильтрата появляются фокусы грануляционной ткани с гигантскими клетками инородных тел. При острой форме узлы бесследно исчезают через 2—4 нед.

Красная волчанка. Проявления и патогенез системной красной волчанки подробно описаны в лекциях, посвященных иммунопатологическим процессам, ревматическим заболеваниям, болезням сосудов и почек. Наряду с системной красной волчанкой встречается кожная форма этой болезни без сопутствующих системных проявлений, которая называется дискоидной (хронической) красной волчанкой. Изменения кожи при обоих вариантах заболевания сходны.

Д и с к о и д н а я к р а с н а я в о л ч а н к а (Lupus erythematodes) характеризуется ограниченными очагами, локализующимися на лице, с вовлечением в патологический процесс носощечных складок, ушных раковин, волосистой части головы, красной каймы губ. Излюбленная локализация — область лица и носощечных складок, получившая название ”феномен бабочки”. Иногда процесс распространяется на открытые участки шейно-воротниковой зоны, кистей, грудной клетки, спины. Заболевание нередко начинается без субъективных жалоб в виде небольших розоватых или красных пятен, имеющих тенденцию к периферическому росту. Сливаясь между собой, эритематозные пятна могут образовывать элементы причудливых очертаний.

По мере прогрессирования процесса на поверхности пятен появляются серовато-белые сухие чешуйки, формирующиеся в плотные скопления роговых масс в зоне волосяных фолликулов — фолликулярный гиперкератоз. Чешуйки снимаются тонким пинцетом и повторяют форму фолликула — феномен ”дамского каблучка”. При поскабливании в очаге поражения больные отмечают небольшую болезненность — симптом Бенье—Мещерского. При дискоидной форме процесс ограничивается одним или тремя очагами. При наличии множественных очагов поражения говорят о диссеминированной красной волчанке (Lupus erythematodes desseminatus).

123

При этой форме заболевания очаги поражения располагаются на лице, рассеяны по кожным покровам туловища, волосистой части головы. Чаще, чем при дискоидной волчанке, могут наблюдаться признаки поражения внутренних органов, больше вероятность трансформации в системный процесс.

Основными гистологическими признаками являются: гиперкератоз, атрофия эпидермиса, гидропическая дистрофия клеток базального слоя. В верхних слоях дермы отек и расширение сосудов, наличие лимфогистиоцитарных инфильтратов, располагающихся, главным образом, периваскулярно и вокруг придатков кожи.

В дальнейшем наступает более глубокая дезорганизация соединительной ткани дермы — фибриноидное набухание, в основе которого лежит деструкция коллагена и межуточного вещества, сопровождающаяся резким нарушением сосудистой проницаемости. При системной красной волчанке в очагах поражения кожи гистологические изменения аналогичны таковым при дискоидной волчанке, но с более выраженными деструктивными изменениями коллагена и основной субстанции дермы. Процесс заканчивается рубцеванием, оставляя на коже обезображивающие дефекты с гиперили гипопигментацией.

Опухолеподобные процессы и опухоли эпидермиса и дермы

(табл. 37.10). Доброкачественные эпителиальные опухолеподобные процессы и опухоли широко распространены. Они могут возникать из многослойного плоского ороговевающего эпителия, кератиноцитов волосяных фолликулов, выстилки протоков придатков кожи. Клинически доброкачественные опухоли можно спутать со злокачественными, особенно когда они пигментированы или воспалены, поэтому для установления диагноза необходимо гистологическое исследование биоптатов.

С е б о р е й н ы й к е р а т о з — весьма распространенные эпидермальные пигментированные поверхностные эпителиальные образования, которые чаще появляются в среднем возрасте или у пожилых лиц. Они возникают спонтанно и могут быть многочисленными на коже туловища, а также конечностей, головы и шеи. У людей неевропейской расы множественные маленькие новообразования на лице называют папулезным черным дерматозом (dermatosis papulosa nigra).

Себорейный кератоз (его проявления называют еще старческими бородавками или сенильными кератозами) имеет характерные признаки. Себорейные бородавки представляют собой круглые плоские бляшки в форме монетки, диаметр которых варьирует от

124

Таблица 37.10 Опухолеподобные процессы и опухоли эпидермиса и дермы

Доброкачественные	Себорейный кератоз
эпителиальные	Черный акантоз
опухолеподобные	Плоскоклеточная папиллома
процессы и опухоли	Фибропапиллома
	Эпидермальная киста
	Дермоидная киста
	Кератоакантома
Предраковые состояния	Актинический кератоз
и злокачественные	Кожный рог
опухоли эпидермиса	Болезнь Боуэна
	Эритроплазия Кейра
	Плоскоклеточный рак кожи
	Базалиома
Основные опухоли	Дерматофиброма
дермы	Дерматофибросаркома
	Капиллярная гемангиома
	Саркома Капоши

нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Такие папулы имеют однородную темно-коричневую окраску и, как правило, бархатистую или зернистую поверхность, они могут оставлять впечатление бородавок, прикрепленных к коже, которые можно снять как корку. Их осмотр при помощи ручной лупы позволяет обнаружить маленькие круглые порообразные устьица, закупоренные кератином (признак, необходимый для отличия этих пигментных образований от меланом). Образования при себорейном кератозе четко отграничены от соседней ткани эпидермиса. Они построены из комплексов мелких клеток, которые сходны с клетками базального слоя нормального эпидермиса и содержат в цитоплазме различное количество меланина преимущественно темно-коричневого цвета. Очень характерны гиперкератоз, маленькие, заполненные кератином кисты (роговые кисты) и признаки внедрения кератина в основную массу новообразования (псевдороговые кисты).

Изредка множественные поражения при себорейном кератозе настолько выражены (рецидивирующие пигментированные пятна и бородавки), что их расценивают как часть паранеопластического синдрома, или симптом Лезера—Трела. Эпителиальные образования при себорейном кератозе не рассматриваются как предраковые, в косметических целях их можно удалять.

125