93. Хронический пиелонефрит: Клиника. Диагностика

Боль в поясничной области варьирует от ощущения тяжести и дискомфорта до сильной боли при рецидиве инфекции. Характерна асимметрия болевых ощущений. Иногда боль может быть в области крестца и копчика. Приступы почечной колики свидетельствуют об окклюзии мочеточника камнем, сгустком крови или гноя. При объективном исследовании выявляют положительный симптом Пастернацкого. Среди дизурических явлений отмечают поллакиурию (частое мочеиспускание) и странгурию (боль при мочеиспускании). В стадии нарушения функций почек постоянные поллакиурия и никтурия отражают снижение концентрационной способности почек. Также наблюдается слабость, повышенная утомляемость, головная боль, плохой аппетит. Возникает артериальная гипертензия.

Диагностика. ОАК: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. ОАМ: моча имеет щелочную реакцию вследствие выделения продуктов жизнедеятельности, бактерий и нарушения способности канальцев к экскреции водородных ионов. Анализ мочи по Ничепоренко: лейкоциты преобладают на д эритроцитами. Проба Зимницкого: снижение относительной плотности мочи и преобладание ночного диуреза. Бактериологическое исследование мочи: выявляют более 10⁵ микроорганизмов в 1 мл. При латентном пиелонефрите возможно проведение преднизолонового теста – 30 мг преднизолона в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида вводят внутривенно в течение 5 мин, затем через 1, 2, 3 ч и через сутки мочу собирают для исследования. Преднизолоновый тест положительный, если на фоне введения преднизолона моча, собираемая на протяжении 1 ч, содержит более 400 000 лейкоцитов. УЗИ почек позволяет выявить размеры почек, эхогенность паренхимы, наличие конкрементов. При хроническом пиелонефрите плотность паренхимы почек повышена. Используют обзорную и внутривенную урографию. КТ позволяет определить плотность паренхимы, состояние лоханок, сосудистой ножки, паранефральной клетчатки. Цистографию используют для регистрации пузырно-мочеточниковых рефлюксов и внутрипузырной обструкции. При ангиографии на ранних стадиях определяют уменьшение количества мелких ветвей сегментарных артерий, вплоть до их исчезновения. На поздних стадиях тень почки маленькая, отсутствует граница между корковым и мозговым слоями, отмечают деформацию и сужение сосудов, уменьшение их количества.

94. Хронический пиелонефрит. Лечение. Особенности антибактериальной терапии.

Профилактика обострений.

β-Лактамные антибиотики: бензилпенициллин по 2-2.5 млн ЕД 4 раза в сутки в/м; оксациллин по 3-4 г/сут в/м; ампициллин 2 г/сут в/м; азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин.

Цефалоспорины: цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон (по 1-2 г 1 раз в сутки).

Аминогликазиды оказывают выраженное действие на грамотрицательные бактерии. Гентамицин, амикацин в дозе 1-2 мг/кг/сут в 3 приема.

Ванкомицин назначают в дозе 2 г/сут.

Хлорамфеникол назначают по 0.5 г 4 раза в сутки перорально.

Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин) назначают в дозе 400-500 мг 2 раза в сутки.

Макролиды (эритромицин) назначают по 0.5 г 4 раза в сутки.

Производные 8-оксихинолина (нитроксолин) назначают в дозе 0.1 г 4 раза в сутки.

До начала антибактериального лечения следует провести бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

Водный режим. Наилучший водный режим при антибактериальной терапии предполагает введение жидкости дробными дозами и выделение мочи в объеме 1.5 л/сут. В этом случае противобактериальные средства достигают адекватной концентрации в моче; умеренный диурез не уменьшает их эффективности, в отличие от чрезмерного. Также следует контролировать рН мочи. При кислой реакции мочи следует использовать пенициллины, тетрациклины, нитрофураны, налидиксовую кислоту, нитроксолин; при щелочной – аминогликозиды, эритромицин, цефалоридин.

Не следует сочетать бактерицидные препараты с бактериостатическими вследствие ослабления антибактериального действия.

При хроническом пиелонефрите оперативное вмешательство преследует цель восстановления уродинамики.

Профилактика. Своевременная ликвидация очагов инфекции, выявление бактериурии, назначение соответствующей антибактериальной терапии. Коррекция нарушений гемодинамики. Периодическое исследование ранее пораженной почки. Распространена методика противорецидивной терапии, основанная на повторении курсов сочетанной антибактериальной (10 дней каждого месяца) и фитотерапии (20 дней, следующих за применением антибактериального средства). Предполагают смену антибактериального препарата каждый месяц.