Лечение нарушений сердечного ритма
.pdf
|
|
|
Табл. 11 |
|
Тактика ведения больных с пароксизмальными |
|
|||
тахиаритмиями на догоспитальном этапе |
|
|||
|
|
|
|
|
Клиническая картина |
|
Тактика ведения |
|
|
1. - Стабильная гемодинамика, высокая |
Внутривенное введение антиаритмиче- |
|||
вероятность восстановления синусового |
ских препаратов, при отсутствии эф- |
|||
ритма |
|
фекта – госпитализация |
|
|
- Плохая субъективная переносимость |
|
|
|
|
аритмии |
|
|
|
|
2. - Стабильная гемодинамика, высокая |
Пероральный прием антиаритмических |
|||
вероятность восстановления синусового |
препаратов, |
при отсутствии |
эффекта |
|
ритма |
|
– госпитализация |
|
|
- Удовлетворительная |
субъективная |
|
|
|
переносимость аритмии |
|
|
|
|
3. - Нестабильная гемодинамика |
Госпитализация |
|
||
-Небольшая вероятность восстановле- |
|
|
|
|
ния синусового ритма |
|
|
|
|
-Удовлетворительная |
переносимость |
|
|
|
аритмии |
|
|
|
|
4. - Тяжелые расстройства гемодинами- |
Применение ЭИТ. Стабилизация гемо- |
|||
ки |
|
динамики (внутривенное введение ан- |
||
- Высокая вероятность развития оста- |
таритмических препаратов, не усугуб- |
|||
новки кровообращения |
|
ляющих |
гемодинамических |
рас- |
- Высокий риск транспортировки |
стройств). Госпитализация |
|
Наименьшее число ограничения для назначения в амбулаторных условиях имеет амиодарон. Он не оказывает значительного кардиодепрессивного действия и не провоцирует развитие желудочковых проаритмий. Кроме амиодарона в ам-
булаторных условиях допускается начало терапии пропафеноном (ПРОПАНОР-
МОМ) , но лишь у больных без структурного поражения сердца и с нормальной функцией синусового узла. Терапию соталолом вне стационара можно начинать только у больных с низким риском развития проаритмий, без брадикардии, элек-
тролитных расстройств, гипертрофии желудочков, почечной недостаточности и удлиненного интервала Q-Т.
Применение антиаритмических препаратов IА и IС классов (хинидин, про-
прафенон, дофетилид, ибутилид) связано с повышенном риском развития желу-
27
дочковой тахикардии, в том числе «пируэтной» и не может считаться безопасным при назначении вне стационара.
Рис. 6 Неправильная форма трепетания предсердий
28
Рис. 7 Правильная форма трепетания предсердий 2:1.
При пароксизме трепетания предсердий ставить вопрос о проведении кар-
диоверсии можно в том случае, если давность пароксизма не превышает 48 часов или если больному проведена предварительная антикоагулянтная терапия не ме-
нее 3 недель и выполнено ультразвуковое исследование сердца для исключения процессов тромбообразования в его полостях.
Для восстановления синусового ритма у больных с пароксизмом ТП наибо-
лее эффективными признаются электрические методы лечения (ЭИТ или уча-
щающая стимуляция). Медикаментозная кардиоверсия чаще малоэффективна.
29
Поэтому трепетание предсердий – это тот вид аритмии, который требует госпита-
лизации пациента и решения вопросов восстановления синусового ритма только в условиях стационара.
Экстрасистолия
В большинстве случаев как желудочковая, так и наджелудочковая экстра-
систолия не являются «ургентными» нарушениями ритма и не требуют немедлен-
ного терапевтического вмешательства.
Однако, частая наджелудочковая экстрасистолия может быть предвестни-
ком более тяжелых нарушений ритма – пароксизмальной мерцательной аритмии или трепетания предсердий и требует назначения антиаритмических препаратов.
В этом случае средствами выбора должны быть β-адреноблокаторы, верапамил или амиодарон (кордарон).
Желудочковая экстрасистолия одиночная и редкая, протекающая бессим-
птомно и возникающая у пациентов без органической патологии миокарда, отно-
сится также к доброкачественным аритмиям. Прогноз этих больных благоприя-
тен, они не требуют медикаментозного лечения и нуждаются лишь в динамиче-
ском наблюдении для исключения дебюта сердечной патологии.
Злокачественными признаются желудочковые экстрасистолы высоких гра-
даций по классификации В. Lown.
Рис. 9 Полиморфные желудочковые экстрасистолы
30
Рис. 10 Политопные желудочковые экстрасистолы
Рис. 11 Парные желудочковые экстрасистолы
Рис. 12 Ранние желудочковые экстрасистолы «R на Т»
31
Рис. 13 Частая желудочковая экстрасистолия с переходом в пароксизмальную желудочковую тахикардию
Принципиальным отличием злокачественных желудочковых экстрасистол является наличие органического заболевания сердца. Наибольшую угрозу в плане прогноза представляют желудочковые экстрасистолы высоких градаций у боль-
ных ИБС, особенно после перенесенного инфаркта миокарда. У этих больных чрезвычайно высока вероятность развития пароксизмов желудочковой тахикар-
дии, трепетания или фибрилляции желудочков и существенный риск внезапной смерти.
В этих случаях обязательным является назначение препаратов IВ класса,
либо антиаритмических средств с универсальным действием (β-блокаторы, кор-
дарон, соталол или пропафенон).
Оценка фармакологических эффектов названных препаратов должна прово-
диться только после достижения дозы насыщения. Для большинства антиаритми-
ческих препаратов этот период составляет 4-7 дней. Исключение представляет
32
кордарон, действие которого должно оцениваться не ранее, чем через 2 недели, а
в значительной части случаев для этого требуется и более одного месяца постоян-
ного его приема. Длительный прием кордарона для профилактики рецидивов же-
лудочковых нарушений ритма и фибрилляции желудочков обнаружил положи-
тельный клинический результат в 39-79 % (в среднем – в 51 %) случаев. У сотало-
ла он составил в среднем около 40 %. Таких показателей не выявлено у других антиаритмических препаратов.
Высокая эффективность кордарона и соталола не снижает проблемы их безопасности в плане аритмогенного эффекта. Назначение препаратов III класса требует обязательного контроля интервала Q-Т (не более 0,50 сек). За пределами этой величины возрастает опасность полиморфной желудочковой тахикардии ти-
па «пируэт», которая может трансформироваться в фибрилляцию желудочков.
Выбор антиаритмических препаратов при экстрасистолии нужно проводить с учетом их влияния на ЧСС. Лидокаин и мексилетин почти не влияют на ЧСС.
Этацизин и ритмилен, обладающие ваголитическим действием, обычно увеличи-
вают частоту пульса при вагусных брадикардиях. Неадекватный выбор препара-
тов, урежающих ЧСС, приводит к ухудшению состояния больного с синусовой брадикардией и появлению осложнений, включая аритмогенный эффект и угнете-
ние синусового узла. Верапамил полезен для устранения экстрасистол у больных с артериальной гипертензией и с синусовой тахикардией. Однако, он оказывает действие только при суправентрикулярных аритмиях.
При наличии внутрижелудочковой блокады предпочтительнее назначение
β-адреноблокаторов, антагонистов кальция, мексилетина. Эти же препараты безо-
пасны для больных с удлинением интервала Q-Т.
Длительность антиаритмического лечения может составлять от 2-4 месяцев до нескольких лет. Если высокий антиаритмический эффект препарата сохраняет-
ся в течение 4-6 недель можно попытаться постепенно его отменить или умень-
шить дозу. Резкое прекращение антиаритмической терапии, как правило, прово-
цирует рецидив аритмии.
33
Табл. 12
Средние дозы основных антиаритмических препаратов и их влияние на ЧСС и временные показатели ЭКГ
Название пре- |
ЧСС |
Длительность интервалов ЭКГ |
Средние дозы в мг и |
|||
парата |
|
PQ |
QRS |
QT |
кратность приема |
|
Хинидин |
0-↑ |
0-↑↓ |
↑↑ |
↑ |
200 |
3 раза |
Новокаинамид |
0 |
0-↑ |
↑↑ |
↑ |
250-500 |
3 раза |
Дизопирамид |
↑ |
↑ |
↑ |
↑ |
100-200 |
4 раза |
Лидокаин |
0 |
0 |
0 |
0 |
80-200 |
в/в |
|
|
|
|
|
|
струйно |
Мексилетин |
0 |
0 |
0 |
0 |
200 |
2-3 раза |
Пропафенон |
↓ |
↑ |
↑ |
↑ |
150-300 |
2-3 раза |
Кордарон |
↓ |
↑ |
↑ |
↑ |
200 |
1-3 раза |
Соталол |
↓ |
↑ |
↑ |
↑ |
80 |
2 раза |
Пропранолол |
↓ |
↑ |
0 |
0 |
10-40 |
3-4 раза |
Верапамил |
↓ |
↑ |
0 |
0 |
80 |
3 раза |
Дилтиазем |
↓ |
↑ |
0 |
0-↑ |
60 |
2-3 раза |
Этацизин |
↑ |
↑ |
↑ |
↑ |
50 |
2-3 раза |
Примечание: 0 – не изменяется; ↑ - увеличивается; ↓ - уменьшается
34
Список литературы:
1.В.Н.Ардашев,В.И.Стеклов Лечение нарушений сердечного ритма. – М.,
1998. – 165 с.
2.С.А.Бойцов, А.М.Подлесов Постоянная форма фибрилляции предсердий // Сердце, 2002, Т. 1. - № 2. – С. 78-85.
3.Ю.А.Бунин Лечение тахиаритмий сердца. – М., 2003. – 114 с.
4.А.Л.Верткин Клинические рекомендации по лечению острых заболеваний сердечно-сосудистой системы на догоспитальном этапе. В кн.: Фармакотерапия заболеваний сердечно-сосудистой системы. Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», 8-й. – М., 2002. – С. 7-77.
5.Внутренние болезни по Тисли Р.Харрисону / Под ред. Э.Фаучи и др. Пер. с англ. – М.: Практика, 2005, Т. 4. – 418 с.
6.С.П.Голицин Грани пользы и риска в лечении желудочковых нарушений ритма сердца. Сердце, 2002, Т. 1. - № 2. – С. 57-63.
7.М.А.Гуревич Мерцательная аритмия (вопросы этиологии, классификации и лечения). Клиническая медицина, 2006, Т.2. – С. 7-15.
8.Диагностика и неотложное лечение при нарушениях ритма сердца (рекомендации). – Мн., 2006. – 28 с.
9.В.Л.Дощицин, И.В.Забелин Осложнения экстренной антиаритмической терапии // Кардиология, 2004. - № 7. – С. 79-81.
10.В.Л.Дощицин Лечение аритмий сердца. – М.: Медицина, 1993. – 320 с.
11.В.Л.Дощицин, Е.В.Чернова Неотложная помощь больном с нарушениями сердечного ритма. Рос.кардиол.журн. – 1996. - № 6. – С. 13-17.
12.М.С.Кушаковский Аритмии сердца, 2-е изд. – СПб.: Фолиант, 1998. – 640 с.
13.Е.А.Прохорович, О.Б.Талибов, А.Г.Тополянский Лечение нарушений ритма и проводимости на догоспитальном этапе. Лечащий врач, 2002. - № 3. – С. 56-60.
14.Б.А.Татарский Тактика ведения больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий // Сердце, Т. 1; 2. – С. 83-87.
35