bushma_farma

Платифиллин

Действие. Слабее атропина. Угнетает ЦНС. Спазмолитик.

Синтетические антагонисты мускарина (четвертичные аммониевые соединения).

Метацин

Действие. Сильнее атропина расслабляет бронхи, ЖКТ. Мидриаз, тахикардия менее выражены. Расслабляет матку.

Применение: 1) с диагностической, 2) с профилактической целью.

Сдиагностической. Перед рентгенологическим исследованием ЖКТ (для ↓ перистальтики).

Спрофилактической целью. 1. Профилактика бронхо-

спазма. 2. Перед операцией для ↓ секреции слюнных и бронхиальных желез. [Примечание. Удобнее атропина, поскольку, изза слабого мидриатического действия, позволяет анестезиологу следить за диаметром зрачка во время операции].

Побочное действие. Переносится лучше атропина. Менее выражены тахикардия, мидриаз, нарушения зрения.

Противопоказания. Острая закрытоугольная глаукома, гипертрофия простаты.

Гоматропин

Действие. Короче и слабее, чем у атропина. Применение. Для расширения зрачка.

Фубромеган. См. атропин.

Пирензепин

Механизм действия. Блокатор М1-рецепторов желудка. Действие. ↓ Секрецию HCl.

Применение. Язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки.

Ипратропий, тровентол

Применение. В аэрозоли при бронхоспазмах, вызванных возбуждением блуждающего нерва (например, ночная астма).

Острое отравление антагонистами мускарина. Сухая,

горячая кожа; гипертермия. Тахикардия; блестящие, широкие зрачки. Сухость во рту и глотке (затруднены глотание и речь). Галлюцинации, двигательное возбуждение, судороги, кома. Пословица, описывающая отравление атропином (перевод с

111

английского). «Сухой, как кость [↓ секреции желёз]. Слепой, как летучая мышь [плоский хрусталик, близкие предметы расплывчатые]. Красный, как свекла [расширение сосудов кожи; механизм неизвестен, но не связан с блокадой мускариновых рецепторов]. Горячий, как заяц [у бегущего зайца ↑ температура; гипертермия – следствие блокады потоотделения]. Сумасшедший, как шляпочник [атропиновый психоз]» (рис. 7.6).

>10мг	ГАЛЛЮЦИНАЦИИ,
	БРЕД, КОМА
5мг	ТАХИКАРДИЯ

РАСШИРЕНИЕ ЗРАЧКОВ, РАСПЛЫВЧАТОЕ

2мг ВОСПРИЯТИЕ БЛИЗКИХ ПРЕДМЕТОВ

		БРАДИКАРДИЯ,
	0,5мг	СУХОСТЬ ВО РТУ,
		ПОТООТДЕЛЕНИЯ

Рисунок 7.6. Дозозависимое действие атропина

Симптомы регистрируются при: 1) передозировке; 2) поедании детьми семян белены и дурмана.

Помощь. Экстренная: 1) наружное охлаждение, 2) неингаляционные анестетики (для снятия возбуждения), 3) физостигмин (антидот атропина) внутривенно медленно, 2 мг (действие

– через 15 минут).

Антагонисты никотина: 1) ганглиоблокаторы, 2) миорелаксанты.

Ганглиоблокаторы

Классификация по строению и длительности действия По строению (рис. 7.7)

112

ГАНГЛИОБЛОКАТОРЫ

ЧЕТВЕРТИЧНЫЕ АММОНИЕВЫЕ СОЕДИНЕНИЯ

ГЕКСАМЕТОНИЙ

ИМЕХИН

ТРЕПИРИЙ ТРЕТИЧНЫЕ АМИНЫ

ПЕМПИДИН

ТЕМЕХИН

Рисунок 7.7. Классификация ганглиоблокаторов по строению

По длительности действия (рис. 7.8)

ГАНГЛИОБЛОКАТОРЫ

КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ (10-15 МИН.)

ИМЕХИН

ТРЕПИРИЙ

СРЕДНЕЙ ДЛИТЕЛЬНОСТИ (4 –6 ЧАСОВ)

ГЕКСАМЕТОНИЙ

ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ (8-12 ЧАСОВ)

ПЕМПИДИН

ТЕМЕХИН

Рисунок 7.8. Классификация ганглиоблокаторов по длительности действия. [Для запоминания. Пенелопа (пемпидин) ждала Терезу (темехин) с 8 до 12 часов (длительность действия обоих)]

Механизм действия. Блокируют никотиновые рецепторы в ганглиях, синокаротидных клубочках, надпочечниках. Прекращается передача нервного импульса.

Эффекты. Обусловлены блокадой ганглиев: 1) симпатических, 2) парасимпатических.

Эффекты блокады симпатических ганглиев. Расширение сосудов, ↓ АД, улучшение кровоснабжения (например, нижних конечностей).

Эффекты блокады парасимпатических ганглиев. См.

атропин.

113

Сравнительная характеристика

Четвертичные аммониевые соединения

Свойства. Заряженные. Водорастворимые. Фармакокинетика. Плохо всасываются в ЖКТ. Не прони-

кают в ЦНС.

Гексаметоний. Сильный ганглиоблокатор.

Третичные амины

Свойства. Незаряженные. Жирорастворимые.

Действие. Менее эффективны при парентеральном введе-

нии.

Фармакокинетика. Всасываются в ЖКТ. Проникают в ЦНС.

Пемпидин. Быстрое начало действия.

Применение ганглиоблокаторов. 1. Гипертонический криз (особенно гексаметоний). [Примечание. После ведения 2 часа лежать для профилактики ортостатического коллапса]. 2. Расслаивающаяся аневризма аорты (имехин). 3. Для управляемой гипотонии во время операции. 4. Острый отек легких.

Передозировка. 1. ↓ АД с гипоксией мозга, сердца, почек. 2. Опасность тромбоза сосудов мозга, сердца, сетчатки в результате замедления тока крови.

Помощь. 1. Опустить головной конец кровати. 2. Сосудо-

суживающие (норэпинефрин, фенилэфрин, ангиотензинамид).

Миорелаксанты

Определение. Это лекарственные средства, расслабляющие скелетные мышцы в результате блокады нервномышечных синапсов.

Классификация (рис. 7.9)

114

МИОРЕЛАКСАНТЫ

НЕДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ

ТУБОКУРАРИН

АТРАКУРИЙ

МИВАКУРИЙ

ПАНКУРОНИЙ

РОКУРОНИЙ

ДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ

СУКСАМЕТОНИЙ

Рисунок 7.9. Миорелаксанты

Недеполяризующие (конкурентные)

Механизм действия. Блокируют никотиновые рецепторы скелетных мышц. Препятствуют связыванию с ними ацетилхолина. Na+-каналы не отрываются. Мембраны мышечных клеток не деполяризуются. Мышцы расслабляются (рис.7.10).

Рисунок 7.10. Механизм действия недеполяризующих миорелаксантов

Их действие устраняется при ↑ ацетилхолина в синапсе. [Например, введением ингибиторов холинэстеразы (неостиг-

мин, эдрофоний)].

Применение. 1. Перед операцией для расслабления скелетных мышц. 2. Для облегчения искусственной вентиляции легких при тяжелых заболеваниях. 3. Лечение судорог.

115

Отличия отдельных миорелаксантов

Тубокурарин, атракурий

Побочное действие. ↓ АД за счёт высвобождения гистамина из тучных клеток.

Атракурий, мивакурий

Применение. При кратковременных операциях и для облегчения механической вентиляции легких у тяжелых больных.

Панкуроний

Побочное действие. Блокирует блуждающий нерв (тахикардия).

Рокуроний

Действие. Быстрое начало.

Применение. Для интубации больных с наполненным желудком.

Помощь при отравлении недеполяризующими миорелак-

сантами. 1. Искусственная вентиляция легких. 2. Ингибитор холинэстеразы (неостигмин) в вену. [Примечание. ↑ Передача импульса с нерва на мышцу. При рекураризации – повторное введение неостигмина]. 3. Атропин в вену до развития тахикардии. [Примечание. Атропин предотвращает стимуляцию мускариновых рецепторов избытком ацетилхолина, вызванном

неостигмином].

Деполяризующие (неконкурентные) миорелаксанты

Суксаметоний

Строение. Две молекулы ацетилхолина, соединенные вме-

сте.

Механизм действия. Взаимодействует с никотиновым рецептором на скелетной мышце подобно избытку ацетилхолина. Не разрушается холинэстеразой. Присутствует в синапсе в ↑ концентрациях. Постоянно стимулирует рецептор. Вначале открываются Na+-каналы. Мембрана деполяризуется. Мышца сокращается (фаза 1). Затем Na+-каналы закрываются. Развивается реполяризация. Мышца расслабляется (фаза 2) (рис.7.11).

116

Рисунок 7.11. Механизм действия деполяризующих миорелаксантов

[Примечание. По механизму действия суксаметоний – деполяризующий агонист никотиновых и мускариновых рецепторов. По конечному эффекту – антагонист ацетилхолина на концевой пластинке скелетных мышц. Расслабление мышц, подобно суксаметонию, могут вызвать локально ↑ концентрации ацетилхолина (например, при интоксикации ингибиторами холинэстеразы)].

Применение. 1.Кратковременные вмешательства (вправление вывихов, наложение швов, быстрая последовательная индукция анестезии). 2. Для обезболивания глаза. [Примечание. Блокирует нервно-мышечную передачу в наружных мышцах глаза. Он обездвиживается].

Действие. Быстрое начало. Сокращения мышц – 30-60 секунд. Расслабление – 5-10 минут. Из-за кратковременного действия назначают внутривенно капельно. Разрушается псевдохолинэстеразой плазмы.

Побочное действие. 1. ↑ Внутриглазного давления как следствие сокращения наружных мышц глаза. 2. ↑ Внутрижелудочного давления у людей с развитым брюшным прессом. Механизм. Подергивания мышц брюшного пресса в фазе I при-

117

водят к ↑ давления в желудке. Может развиться рвота и аспирация содержимого желудка. 3. Мышечные боли. Это разрывы мышц, вызванные их сокращением в фазе I. Подтверждаются миоглобином в моче. 4. Гиперкалиемия (возможна остановка сердца). Механизм. Выход К+ из тканей в плазму во время деполяризации.

Взаимодействие. С галотаном. У некоторых больных ↑ температура и мышечный тонус. Механизм. Генетическое нарушение способности саркоплазматического ретикулума депонировать Ca++. Лечение: 1) быстрое охлаждение, 2) дантролен. [Примечание. ↓ Выход кальция из саркоплазматического ретикулума. ↓ Мышечный тонус и температура].

Помощь при отравлении суксаметонием. 1. Искусственная вентиляция легких. 2. Переливание плазмы (при энзимопатии псевдохолинэстеразы).

Последовательность развития главного эффекта миорелаксантов. Малые, быстро сокращающиеся мышцы лица и глаз, расслабляются первыми. Развивается косоглазие. Затем мышцы пальцев, конечностей, щек, туловища. Последними парализуются межреберные мышцы и диафрагма. Дыхание прекращается.

Опасность передозировки миорелаксантов. Остановка дыхания. [Примечание. При назначении миорелаксантов больного всегда переводят на искусственную вентиляцию легких].

РЕЗЮМЕ (табл. 7.1)

118

Таблица 7.1. Резюме холинергических антагонистов

Антагонисты		Применение
	1.	Для расширения зрачка и вызывания цик-
	лоплегии перед исследованием преломляю-
Атропин	щей способности хрусталика.
[Примечание. Противо-	2.	Перед операцией для профилактики рвоты,
показан при острой за-	вагусной остановки сердца и пневмонии.
крытоугольной глауко-	3.	Иридоциклиты, травмы глаз, спазмы ЖКТ.
ме].	4.	Синусовая брадикардия, повышенная ак-
	тивность мочевыводящих путей.
	5.	Отравления ФОС, мухоморами.
Гиосцин	Кинетозы.
Ипратропий	Бронхиальная астма.
Гексаметоний	Гипертонический криз.
Тубокурарин,	Для расслабления скелетных мышц при об-
панкуроний	щей анестезии.
Суксаметоний	1.	Для расслабления скелетных мышц при
	кратковременных хирургических вмешатель-
	ствах.
	2.	Для облегчения интубации.

119

8. АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ И ДОФАМИНЕРГИЧЕСКИЕ АГОНИСТЫ

Михаил Бушма, Кирилл Бушма

«Наиболее грозное оружие на земле – это душа человека в огне»

(Фердинанд Фоч)

Симпатическая система – важный регулятор сердца и сосудов, особенно при стрессе. Эффекты симпатической стимуляции вызываются выделением: 1) норэпинефрина нейронами, 2) эпинефрина (85%) + норэпинефрина (15%) надпочечниками.

Адренергические нейроны

Локализация: 1) ЦНС, 2) симпатическая система.

Передача нервного импульса в адренергических нейронах

(5 стадий).

1 стадия. Синтез дофамина. Тирозин поступает в адренергический нейрон переносчиком. Гидроксилируется до диоксифенилаланина (ДОФА). [Примечание. Гидроксилирование блокирует метирозин (α-метилтирозин)]. ДОФА превращается в дофамин.

2 стадия. Накопление в везикулах. Дофамин попадает в везикулы переносчиком. Блокирует резерпин. Превращается в

120