2

Таблица 15. Виды гипоксических состояний при отравлении токсическими веществами

Гипоксическое состояние

Токсические вещества

Экзогенная гипоксия (снижение	Углекислый газ, азот, водород
парциального давления
кислорода во вдыхаемом
воздухе)
	Наркотические вещества, ФОС
Дыхательная гипоксия	(дихлофос, зарин, VX-газы),
(неврогенная, аспирационно-	алкоголь и его суррогаты
обтурационная, легочная формы)
	Различные токсические
Циркуляторная гипоксия	вещества
(нарушение насосной функции
сердца, микроциркуляции)
Гемическая гипоксия	Мышьяковистый водород,
(гемоглобининактивационная,	уксусная эссенция, нитриты,
гемолитическая формы)	угарный газ
Тканевая гипоксия (нарушение
окислительных процессов в	Синильная кислота, цианиды,
ферментных системах тканей)	соединения тяжелых металлов
Смешанная гипоксия
(комбинация указанных выше	Дихлорэтан, ФОС,
типов гипоксий)	наркотические вещества и др.

Аспирационно-обтурационная форма нарушений внешнего дыхания развивается при отравлении веществами с выраженным раздражающим и общетоксическим действием (кислоты, щелочи, ФОС, иприт, люизит и др.) как следствие атонии мышц языка и гортани, бульбарных расстройств – парез надгортанника и голосовых связок, нарушение дренажа верхних дыхательных путей из-за ослабления кашлевого рефлекса, аспирации жидкости в верхние

301

дыхательные пути вследствие гиперсаливации, регургитации содержимого желудка, бронхореи и бронхоспазма, способствующих полной обтурации дыхательных путей.

Легочная форма гипоксической гипоксии связана с развитием патологических процессов в легких под действием токсических веществ. При ингаляционных отравлениях прижигающими жидкостями и бензином развивается токсическая пневмония, связанная с ожогом верхних дыхательных путей и непосредственным поражением легочной ткани. Токсический отек легких развивается при ингаляционных отравлениях окислами азота, фосгеном и другими токсическими веществами удушающего действия.

Гемическая гипоксия вызывается токсическим поражением эритроцитов и имеет две разновидности: гемоглобининактивационную и анемическую. При этой форме гипоксии нарушается доставка кислорода кровью в ткани.

Гемоглобининактивационная форма гемической гипоксии связана с образованием патологических форм гемоглобина – метгемоглобина, карбоксигемоглобина, снижающих кислородную емкость крови.

К метгемоглобинообразователям относятся производные бензола, нитриты, нитраты, ряд лекарственных препаратов (фенацетин, амидопирин, сульфаниламиды). Для метгемоглобинобразующих ядов характерно окисление двухвалентного железа гемоглобина в трехвалентное с потерей способности им присоединять кислород.

Образование карбоксигемоглобина происходит при остром отравлении окисью углерода, входящей в состав различных газовых смесей (выхлопные газы автомобилей, светильный газ, пороховой газ и др.). Окись углерода (угарный газ) вызывает наибольшее число острых бытовых отравлений и традиционно считается основным представителем “кровяных ядов”. Окись углерода при взаимодействии с гемоглобином крови образует карбоксигемоглобин.

Сродство гемоглобина к окиси углерода в 250-300 раз выше, чем к кислороду, в связи с чем уже небольшое количество окиси углерода во вдыхаемом воздухе вызывает образование больших количеств карбоксигемоглобина диссоциация которого происходит в 3500 раз медленнее, чем диссоциация оксигемоглобина, что способствует выраженной гипоксии.

302

Особую группу гипоксических состояний, развивающихся при отравлениях и патогенетически связанных с нарушением транспортной функции крови по кислороду, представляют острые гемолитические анемии. Различают несколько способов токсического разрушения эритроцитов. К первому относят внутрисосудистый гемолиз, обусловленный прямым гемолитическим действием ядов, циркулирующих в крови. Представителями этой группы гемолитических веществ являются: мышьяковистый водород (AsH3), уксусная эссенция, многие соединения тяжелых металлов и мышьяка. Другим способом является токсико-аллергический внутрисосудистый гемолиз как аутоиммунный патологический процесс, при котором токсические вещества вызывают изменение антигенной структуры эритроцитов и делают их чужеродными для собственного организма. Результатом этой реакции является образование антиэритроцитарных антител. Взаимодействуя с эритроцитами, антитела разрушают их. Этот вид гемолиза встречается при отравлении рядом лекарств, укусах змеями и насекомыми.

Циркуляторная гипоксия при острых отравлениях носит неспецифический характер и развивается вследствие расстройств общего кровообращения и регионального кровотока в малом круге кровообращения. Синдром малого выброса, нарушение микроциркуляции, медленный кровоток способствуют увеличению альвеолярного мертвого пространства и нарушению газообменной функции крови.

Тканевая (гистотоксическая) гипоксия возникает в результате нарушений процессов биологического окисления в митохондриях на фоне нормального содержания кислорода в притекающей к тканям крови. Классическим примером такой гипоксии является отравление синильной кислотой и ее солями (цианидами), которые инактивируют в митохондриях фермент дыхательной цепи – цитохромоксидазу. Нарушение процессов биологического окисления связано или со снижением способности клетки поглощать кислород, или с разобщением процессов окисления и фосфорилирования, что ведет к избыточному выделению энергии в виде тепла.

Смешанная гипоксия, представляющая сочетание нескольких видов гипоксий, встречается достаточно часто при различных отравлениях.

303

Обоснование кислородной терапии и искусственного дыхания при патологических состояниях.

При гипоксии можно выделить срочный и долговременный этапы адаптации. Срочный этап адаптации заключается в учащении и углублении дыхания, расширении бронхов, активации сердечнососудистой системы, в результате чего происходит повышение доставки кислорода в организм и выделения углекислого газа. Необходимо отметить, что снижение в организме парциального напряжения углекислого газа может повлечь за собой снижение мозгового и коронарного кровообращения, уменьшение возбудимости дыхательного и вазомоторного центров, явиться причиной нарушения кислотно-основного состояния, а также диссоциации оксигемоглобина крови. В результате централизации кровообращения и перераспределения крови ряд жизненно важных органов (головной мозг, сердце, легкие) получает больше крови и питательных веществ. Возрастает объем циркулирующей крови за счет выброса крови из депо и костного мозга. Функционирование тканей переходит на более экономные пути использования энергии.

Если гипоксия продолжается длительно, возникает долговременный этап адаптации, при котором организм приобретает повышенную устойчивость к гипоксии. В системах, ответственных за транспорт кислорода и его утилизацию, развиваются явления гипертрофии и гиперплазии. Увеличивается масса дыхательных мышц, функционирующих легочных альвеол, костного мозга, возрастает количество эритроцитов и гемоглобина в крови, количество митохондрий в клетках. Тканевые ферменты дыхательной цепи утилизируют кислород более эффективно, усиливается гликолиз. Организм на длительное время приобретает повышенную устойчивость к гипоксии.

При длительно существующей или выраженной по тяжести гипоксии процессы адаптации становятся несовершенными, в результате чего гипоксия может привести к летальному исходу.

Ингаляционная кислородная терапия.

Патогенетическое лечение гипоксических состояний, развивающихся при любой форме острых отравлений, состоит в рациональном применении кислорода. Введенный в организм кислород достигает страдающих от гипоксии тканей и нормализует их окислительный обмен.

304

В клинической практике для устранения гипоксических состояний широкое распространение получила ингаляционная кислородная терапия (ИКТ). Она применяется при гипоксии любого генеза как у пораженных отравляющими веществами (ОВ) с сохраненным спонтанным дыханием, так и при искусственной вентиляции легких (ИВЛ). При ИКТ увеличивается процентное содержание кислорода в плазме, возрастает насыщение кислородом гемоглобина. Показанием к ИКТ является дыхательная недостаточность различного происхождения, сопровождающаяся снижением парциального давление кислорода в артериальной крови

(раО2).

Дыхательная недостаточность – патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт. ст., а парциальное напряжение углекислого газа более 46 мм рт. ст. при условии, что больной (в покое) дышит атмосферным воздухом при нормальном барометрическом давлении.

При назначении ингаляций кислорода необходимо ориентироваться на клинические признаки гипоксии (цианоз, одышка, тахиили брадикардия, артериальная гиперили гипотензия, нарушения сознания, появление судорог и др.), показатели газового состава и кислотно-основного состояния (КОС) крови. Эффективность ИКТ в значительной степени зависит от механизма возникновения гипоксии. При назначении ИКТ важно учитывать, что она не всегда эффективна и может оказывать отрицательное влияние на организм:

1) у тяжелопораженных ОВ с явлениями гиповентиляции ИКТ подавляет гипоксические механизмы стимуляции дыхания, способствует развитию дыхательного ацидоза;

2) при гипероксии происходит задержка углекислоты в тканях, так как последняя удаляется с восстановленным гемоглобином, количество которого уменьшается из-за увеличения содержания оксигемоглобина;

3) длительная ингаляция высоких концентраций кислорода может привести к развитию патологических явлений, связанных с повреждением легочной паренхимы (разрушение сурфактанта, изменения респираторного эпителия, легочных капилляров, развитие интерстициального отека легких), нарушением тканевого метаболизма и активацией свободнорадикальных процессов.

305

Указанные отрицательные эффекты кислородной терапии проявляются только при продолжительном применении кислорода с высоким (более 70%) его содержанием в дыхательной смеси.

Способы ингаляционной кислородной терапии разнообразны. Применяют носовые катетеры и канюли, лицевые маски, интубационные трубки, трахеостомические канюли, транстрахеальную оксигенацию (через пластиковый катетер, вводимый при чрескожной катетеризации трахеи.

Гипербарическая оксигенотерапия.

Количество газа, которое может быть растворено в жидкости, согласно закону Генри, прямо пропорционально парциальному давлению этого газа над жидкостью. При ингаляции 100 % кислорода в условиях нормального атмосферного давления в плазме растворяется около 2,04 мл О2, а при давлении вдвое выше атмосферного объем растворенного О2 в 100 мл крови будет составлять уже 4,34 мл, при давлении втрое выше атмосферного – 6,65 мл и т.д. Иными словами, повышая давление кислорода, можно создать условия, при которых для обеспечения метаболических функций организма независимо от возможностей кислородсвязывающих свойств крови будет достаточно кислорода, растворенного в плазме. Эти условия создаются в камерах гипербарической оксигенации (ГБО).

Камеры для ГБО бывают различных объемов: небольшие – для лечения местных процессов (например, в конечностях) и достаточно большого объема, в которые помещают больного (в частности, при лечении дыхательной недостаточности). Существуют камеры, в которых вместе с больным может находиться медицинский персонал (барооперационные).

Наиболее выраженный клинический эффект гипербарической оксигенации получен при отравлениях угарным газом. Физически растворенный в плазме под повышенным давлением кислород может полностью обеспечить метаболические потребности тканей при блоке гемоглобина, способствует увеличению диссоциации карбоксигемоглобина и выделению окиси углерода из организма. Метод ГБО хорошо зарекомендовал себя также при отравлениях, вызывающих тканевую гипоксию (отравления синильной кислотой, цианидами, барбитуратами и др.).

Искусственная вентиляция легких.

306

Под ИВЛ понимают перемещение воздуха между внешней средой и альвеолами под влиянием внешней силы. ИВЛ улучшает газообмен за счет увеличения функциональной емкости легких, нормализации вентиляционно-перфузионных соотношений, метаболических процессов, уменьшения энергозатрат на работу дыхания, что сопровождается положительными сдвигами при гипоксических состояниях.

Искусственная вентиляция легких по принципу вдувания воздуха в легкие может осуществляться:

1) без аппаратов – способом рот в рот или рот в нос. Вдыхание воздуха спасающим в легкие пострадавшего рассматривается в качестве высокоэффективной меры восстановления дыхания. Этот способ в зарубежной литературе получил название «поцелуй жизни». К сожалению эти методы совершенно непригодны в атмосфере, содержащей ОВ. Кроме того, при поражении ОВ вдыхание спасающим воздуха, поступающего из легких пораженного, связано с опасностью поражения ОВ, содержащимся в выдыхаемом воздухе. В связи с этим в настоящее время доказана недопустимость данного метода при оказании медицинской помощи пораженным ОВ.

2) с помощью аппаратов (вручную или автоматически).

Вместе с тем, применяя ИВЛ по принципу вдувания, важно помнить, что она значительно отличается от самостоятельного дыхания. Так, при самостоятельном дыхании давление в дыхательных путях при вдохе (альвеолярное) ниже атмосферного (примерно –2 см вод. ст.), а во время выдоха выше и в конце его сравнивается с атмосферным. При ИВЛ вдох осуществляется при давлении выше атмосферного (на 12-20 см вод. ст.) и только к концу выдоха соответствует ему. Эта разница отражается и на изменениях внутриплеврального давления: при самостоятельном дыхании на вдохе оно составляет в среднем минус 5-10 см вод. ст., на выдохе минус 5 см вод. ст., при ИВЛ – на вдохе 10-20 см вод. ст., а на выдохе может быть равным атмосферному или быть отрицательным.

Этими обстоятельствами объясняется вредное воздействие

ИВЛ:

1)нарушается присасывающее действие грудной клетки, что уменьшает венозный возврат крови к сердцу;

2)из-за сдавления легочных капилляров уменьшается

легочный кровоток, что может сопровождаться нарушением

307

вентиляционно-перфузионных соотношений в легких, явлением перегрузки правых отделов сердца;

3)чрезмерное повышение внутрилегочного давления создает опасность повреждения легочной ткани (при наличии эмфиземы легких, буллезной болезни и др.);

4)длительная гипервентиляция может привести к нарушениям газообмена, КОС (дыхательный алкалоз).

Ручную вентиляцию легких осуществляют портативными (ручными) аппаратами типа ДП-10 и др. Ручная ИВЛ не требует сложной аппаратуры, может проводиться при отсутствии электроэнергии и емкостей со сжатыми газами, при транспортировке больных, в экстремальных условиях (при массовых поражениях). После сжатия мешка важно следить за экскурсией грудной клетки. Следующий вдох производят только после возвращения грудной клетки в исходное положение, соотношение времени вдоха и выдоха должно составлять 1:1,5 или 1:2, давление на вдохе – не превышать 15 – 20 см вод. ст.

В настоящее время для проведения ИВЛ на поле боя, во время эвакуации раненых и пострадавших, а также на медицинских пунктах используют аппараты, позволяющие индивидуализировать выбор параметров и режимов ИВЛ.Основными параметрами ИВЛ являются: минутный объем вентиляции (МОВ), дыхательный объем (ДО), частота дыхания (ЧД), давление на вдохе и выдохе, соотношение времени вдоха и времени выдоха, скорость вдувания газов. Все эти параметры находятся в тесной взаимосвязи. При выборе конкретных величин параметров один из них имеет определяющее значение для всех остальных: МОВ = ДО x ЧД.

Решение о переводе пораженных отравляющими веществами на ИВЛ принимается на основании данных клинической картины (нарушение ритма и глубины дыхания, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, цианоз кожи и видимых слизистых оболочек, нарушение сознания, тахиили брадисистолия, изменение величины зрачков и др.), а также объективных показателей, отражающих газовый состав крови, насыщение гемоглобина кислородом, КОС и др.

Основные требования при проведении ИВЛ:

1)обеспечение проходимости дыхательных путей;

2)увлажнение и обогрев дыхательной смеси;

308

3)регулярная регистрация основных показателей функции кровообращения (пульс, артериальное давление);

4)периодический контроль дыхательного объема, минутного объема вентиляции;

5)контроль равномерности вентиляции легких (аускультация);

6)регулярная регистрация температуры тела, контроль диуреза;

Изучение назначения, устройства, принципа работы,техники безопасности, правил эксплуатации табельной кислородно - дыхательной аппаратуры (КИ-4, КИС-2, ДП-10)

Приборы и аппараты искусственной вентиляции легких. Аппарат портативный ручной для искусственного дыхания ДП-10

Аппарат ДП-10 предназначен для проведения в полевых условиях кратковременного искусственного дыхания с активным вдохом и пассивным выдохом; его эксплуатация допускается во всех климатических районах.

Рис.18 Аппарат для искусственного дыхания ДП-10

В комплект аппарата входят: мешок дыхательный (имеет два нереверсивных клапана – всасывающий и нагнетательный), воздуховоды трех типоразмеров, гофрированные шланги, угольник, маски трех типоразмеров, роторасширитель, укладочный ящик.

Аппарат сохраняет работоспособность при транспортировании всеми видами транспорта, а также при воздействии температуры окружающего воздуха от –50 до +50оС и относительной влажности воздуха до 95%.

309

В аппарате предусмотрена возможность присоединения его к источникам кислорода. Аппарат может быть подключен также к фильтрующей коробке противогаза при проведении искусственного дыхания в зараженной атмосфере.

Все составные части аппарата имеют антикоррозионные покрытия, что позволяет проводить многократную специальную обработку.

В зависимости от условий с помощью аппарата ДП-10 может быть выполнена:

-искусственная вентиляция легких воздухом;

-искусственная вентиляция легких кислородно-воздушными смесями;

-искусственная вентиляция легких в зараженной атмосфере с применением противогазной коробки и подключением аппарата к маске противогаза;

При отсутствии ОВ в воздухе аппаратом пользуются следующим образом. Пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик из одежды, чтобы максимально запрокинуть голову назад. При этом корень языка отходит от задней стенки глотки, что обеспечивает восстановление свободного доступа воздуха в гортань и трахею. Язык с помощью языкодержателя извлекают наружу и полость рта очищают от слизи и рвотных масс. При наличии съемных зубных протезов их необходимо снять. Обеспечив свободную проходимость дыхательных путей, начинают нагнетать воздух в легкие. Обязательным условием ИВЛ является тугое прижатие маски вокруг носа и рта пострадавшего. Для этого одной рукой маска прижимается к лицу пострадавшего (большой палец руки располагается в области носа, указательный и средний – на подбородке), другой рукой ритмично сжимается дыхательный мешок. Интервалы между отдельными дыхательными движениями должны составлять около 5 секунд (12 движений в 1 мин.). Не следует стремиться вдувать воздух как можно чаще. Важнее обеспечить достаточный объем искусственного вдоха (ДП -10 обеспечивает максимальный вдох 1300 мл). Вздутие эпигастральной области во время ИВЛ под положительным давлением свидетельствует о том, что воздух попал в желудок. Для эвакуации воздуха из желудка следует осторожно надавить ладонью на область эпигастрия, предварительно повернув голову и плечи пострадавшего.

310