82. Консервативное лечение хронического гнойного среднего отита (мезотимпанита).

Лечение. Основное внимание должно быть обращено на санацию носа, придаточных полостей носа и глотки. Лечение проводят при помощи консервативных и хирургических методов (аденотомия, удаление полипов, устранение искривлений носовой перегородки, операции на придаточных пазухах и т. д.).

Местное лечение процесса в барабанной полости заключается в применении капель и промывании вяжущими и дезинфицирующими растворами: (протаргол и ляпис 1%; Sol. Zinci sulfurici 0,25%; растворы риванола, борной кислоты, пенициллина 1:10 000; Liq. aluminii acetici 2,0, Aq. destill. 20,0; Hydrogenii peroxydati 3% и др.).

При достаточно большой перфорации рекомендуются присыпки лекарств в виде пудры. Применяются: борная кислота, сульфаниламидные препараты или фурацилин.

Следует вдувать малые количества пудры и следить за тем, чтобы не образовалось корочек из порошка, которые могут затруднить отток гноя.

Важное значение имеют общие мероприятия, как-то: рациональное питание (с достаточным содержанием витаминов), закаливание, пребывание на чистом воздухе, солнце, климатическое лечение. Антибиотики следует применять только в периоды обострения.

Если под влиянием консервативных мер и после санации носа и глотки гноетечение не прекращается, следует искать причину его в местных очагах поражения костных стенок барабанной полости, в особенности аттика и слуховых косточек. В этих случаях возникает необходимость производить мелкие оперативные вмешательства внутриушным путем, например удаление кариозных косточек, грануляций и полипов, образующихся на стенках барабанной полости, лишенных слизистой оболочки. Если и этим путем не удается прекратить гноетечение и имеется подозрение, что источником гноя является аттик, то показана оперативная ревизия полостей среднего уха. Методом выбора в этих случаях служит аттикоантротомия, чаще с применением тимпанопластики. Как правило, после этого гноетечение прекращается и остается лишь сухой дефект барабанной перепонки, а при удачной тимпанопластике наблюдается закрытие дефекта.

Таким образом, большое количество больных, страдающих мезотимпанитом, выздоравливает после консервативного или оперативного лечения, однако с большим или меньшим поражением слуха, обусловленным расстройством звукопроведения.

83. Радикальная операция на ухе: сущность, показания, послеоперационное лечение.

Цель ее — прекращение гнойного процесса путем создания вместо сложной системы среднего уха гладкой костной полости, выстланной кожей. Операционную полость создают путем соединения барабанной полости, антрума и сосцевидного отростка. Удаляют не только пораженные части, но и все содержимое барабанной полости вместе с остатками барабанной перепонки и здоровыми участками сосцевидного отростка.

После этого создается широкое сообщение костной полости с наружным слуховым проходом при помощи пластики, благодаря чему общая операционная полость покрывается тонким слоем эпидермиса. Пользуясь анатомической терминологией, эту операцию можно назвать тимпано-мастоидотомией.

Радикальная операция оправдала себя в смысле предупреждения жизнеопасных осложнений и прекращения прогрессирования гнойного процесса в височной кости, а иногда и полной ликвидации его. Отрицательная сторона ее — плохой функциональный результат. Слух, как правило, не только не улучшался после операции, но даже становился хуже, и нередко наступала столь выраженная послеоперационная тугоухость, что больные оказывались практически глухими на оперированное ухо. Часто к этому присоединялись еще и симптомы вестибулопатии. Кроме того, полная эпидермизация стенок операционной полости наблюдается далеко не всегда, особенно в области устья евстахиевой трубы, где кожный эпидермис соприкасается со слизистой оболочкой и выделениями из трубы. Но и в других участках нередко сохраняются очаги остеита, покрытые грануляциями. Все это оказывается причиной продолжающегося гноетечения из операционной полости и требует постоянного ухода и контроля.

Новый период хирургии уха характеризуется отчетливо выраженным функциональным направлением,— целью операции наряду с излечением гнойного процесса является улучшение или, по крайней мере, сохранение слуха. Поэтому показания к типичной радикальной операции стали более суженными. При необходимости оперировать вмешательство производят по щадящему принципу— удаляют только то, что полностью потеряло жизнеспособность, и сохраняют по возможности все функционально важные структуры среднего уха.

Наконец, в настоящее время благодаря внедрению приемов микрооперационной техники, а также профилактическому применению антибиотиков стало возможным расширить рамки функциональной хирургии. Ставится вопрос о восстановлении функциональных структур звукопроводящего аппарата, т. е. одной из основных целей операции является улучшение слуховой функции.

Типичная общеполостная операция состоит из следующих этапов:

1) заушный разрез и обнажение сосцевидного отростка путем отсепаровки мягких тканей в области задней и задне-верхней стенки костного слухового прохода;

2) трепанация костных частей для вскрытия антрума и аттика и сбивание задней стенки костного слухового прохода вместе с мостиком, т. е. с наиболее глубоким участком костного слухового прохода на месте перехода задней стенки в верхнюю;

3) удаление патологического содержимого из антрума и из барабанной полости;

4) пластика слухового прохода;

5) наложение швов на наружную рану.

Для каждого из этих этапов предложено большое количество вариантов, которые, комбинируясь, дают большое количество способов радикальной операции — тимпано-мастоидотомии.

При неосложненном течении послеоперационного периода поверхностно лежащую турунду удаляют на 5—6-й день, а турунду, прижимающую лоскуты,— на 9—10-й день. При сильной послеоперационной реакции, а также при операциях, произведенных в период обострения заболевания, рекомендуется в послеоперационном периоде проводить общую пенициллинотерапию.

Типичная радикальная операция показана при внутричерепных и лабиринтных осложнениях. Ее приходится также применять, если имеются показания к оперативному вмешательству на ухе, когда патологическим процессом настолько разрушены структуры звукопроводящей системы, что они потеряли всякое значение для функции слуха. Она изредка применяется при острых отитах, например при обширном некрозе содержимого и стенок барабанной полости, или как подготовительный этап при операции на верхушке пирамидки.