6.2. Гипотиреоз. Эндемический зоб.

Гипотиреоз представляет собой клинический синдром, обусловленный недостаточной выработкой тиреоидных гормонов вследствие нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы. В зависимости от уровня поражения различают первичный, вторичный и третичный гипотиреоз.

Классификация гипотиреоза:

1. Первичный гипотиреоз

   1. Приобретённый:

• хронический аутоиммунный тиреоидит;

• хирургические вмешательства на щитовидной железе (послеоперационный);

• терапия радиоактивным йодом (пострадиационный);

• передозировка тиреостатиков (медикаментозный);

• тяжёлый дефицит и избыток йода;

• инфильтративные и инфекционные заболевания.

Врождённый:

• агенезия и дисгенезия щитовидной железы;

• врождённые дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов.

Вторичный и третичный (центральный или гипоталамо-гипофизарный) гипотиреоз:

• опухоли гипоталамо-гипофизарной области (аденома, краниофарингиома, герминома);

• деструктивно-травматические изменения (хирургические операции, облучение гипофиза, травмы черепа);

• сосудистая патология (ишемические и геморрагические повреждения, аневризма внутренней сонной артерии);

• инфекционные и инфильтративные процессы (абсцесс, туберкулёз, гистиоцитоз);

• хронический лимфоцитарный гипофизит;

• нарушение синтеза ТТГ и/или ТРГ:

1. мутации, затрагивающие синтез рецептора ТРГ, -субъединицы ТРГ, ген Pit-1;

2. медикаментозные и токсические воздействия (дофамин, глюкокортикоиды, препараты тиреоидных гормонов).

Периферический гипотиреоз (синдром тиреоидной резистентности).

Общая заболеваемость манифестной формой гипотиреоза в популяции составляет 0.2-2%. В подавляющем большинстве случаев (95% случаев) в клинической практике встречается первичный гипотиреоз. Наиболее частой причиной последнего является хронический аутоиммунный тиреоидит. Второе место среди причин, вызывающих развитие гипотиреоза, занимает хирургическое вмешательство по поводу различных заболеваний щитовидной железы, а именно – болезни Грейвса, опухолей щитовидной железы.

Основные клинические синдромы при гипотиреозе:

• Гипотермически-обменный синдром:

  • ожирение

  • понижение температуры тела

• Гипотиреоидная дермопатия:

  • микседематозный отек

  • желтушность кожных покровов

  • полисерозит

• Синдром поражения сердечно-сосудистой системы

  • микседематозное сердце (брадикардия, низкий вольтаж, отрицательный зубец Т на ЭКГ, недостаточность кровообращения)

  • артериальная гипотензия

  • брадикардия

  • нетипичные варианты (с гипертензией, без брадикардии, с тахикардией при недостаточности кровообращения)

• Синдром поражения центральной и периферической нервной системы:

  • сонливость

  • заторможенность

  • снижение памяти

  • боли в мышцах, парестезии

  • снижение сухожильных рефлексов

  • полиневропатия

• Синдром поражения пищеварительной системы:

  • запоры

  • снижение аппетита, тошнота

  • гепатомегалия

  • дискинезия желчевыводящих путей

  • дискинезия толстой кишки

  • атрофия слизистой оболочки желудка

• Анемический синдром

  • нормохромная, нормоцитарная

  • гипохромная железодефицитная

  • макроцитарная

  • В12 – дефицитная анемия

• Синдром гиперпролактинемического гипогонадизма

• Синдром эктодермальных нарушений

• Синдром «пустого» турецкого седла

• Синдром апноэ во сне

Диагностика гипотиреоза

Необходимо отметить, что симптомы заболевания полиморфны и малоспецифичны, что создаёт трудности при установлении диагноза, особенно в тех случаях, когда ранее пациент не наблюдался по поводу патологии щитовидной железы. Отдельные симптомы, свойственные гипотиреозу, могут встречаться и при другой соматической патологии, являясь причиной диагностических ошибок. В литературе описаны различные «маски» гипотиреоза, среди которых прежде всего следует выделить гастроэнтерологические, дерматологические и психиатрические. Правильный диагноз во всех перечисленных случаях может быть установлен только исследовании функционального состояния щитовидной железы.

Клинические «маски» гипотиреоза:

Лабораторная диагностика при подозрении на гипотиреоз достаточна проста и предполагает прежде всего определение уровня ТТГ в сыворотке крови. В случае, если этот показатель будет в пределах нормы или превысит 10 мМед/л, дальнейшее гормональное исследование в большинстве случаев не показано. При пограничном повышении концентрации ТТГ (4-10 мМед/л) показано определение содержания св.Т4.

Субклинический гипотиреоз не имеет характерной клинической картины и выявляется только при гормональном обследовании. Характерным является умеренное повышение уровня ТТГ, обычно в интервале от 4 до 10 мМЕ/л, при нормальной концентрации свободного Т4 в крови.

Трактовка гормональных показателей при синдроме гипотиреоза

Лабораторные данные	Клиническая интерпретация
ТТГ в норме	Нарушений функции щитовидной железы нет
ТТГ повышен (4 – 10 мМЕ/л), св.Т4 в норме	Субклинический гипотиреоз
ТТГ повышен (10 мМЕ/л), св.Т4 снижен	Манифестный первичный гипотиреоз
ТТГ снижен, св.Т4 снижен	Центральный (вторичный или третичный) гипотиреоз

Классификация первичного гипотиреоза по степени тяжести

• Субклинический (латентный)

• Манифестный неосложненный:

- компенсированный

- декомпенсированный

• Осложненный (тяжелого течения): тяжелые осложнения, такие как сердечная недостаточность, выпот в серозные полости, кретинизм и т.д.

После подтверждения диагноза гипотиреоза следующим этапом обследования является уточнение этиологической формы заболевания. Диагностика гипотиреоза, симптомы которого появились после выполненного хирургического вмешательства на щитовидной железе, либо проведённого лечения радиоактивным йодом, обычно не вызывает затруднений. При отсутствии причин, с которыми можно было бы связать повреждение ткани щитовидной железы, диагностический поиск должен быть направлен на выявление хронического аутоиммунного тиреоидита, как наиболее частой причины спонтанно развившегося первичного гипотиреоза. Обнаружение высокой концентрации титра антител к тиреоидной пероксидазе и/или тироглобулину в сочетании с характерной картиной УЗИ щитовидной железы (неоднородность структуры ткани, диффузное снижение эхогенности) дают основание для подтверждения диагноза аутоиммунного тиреоидита.

Больным с гипотиреозом необходимо проведение и других методов обследования: общий анализ крови в целях выявления анемии, ЭКГ и ЭХО КГ для уточнения функционального состояния сердечной мышцы, показателей липидного обмена, особенно уровня холестерина, атерогенных липопротеидов, триглицеридов, свободных жирных кислот, содержание которых может существенно возрастать в условиях снижения катаболических процессов; креатинина, СКФ; по показаниям исследование глюкозы крови натощак и глюкозотолерантного теста, консультация невропатолога при появлении признаков хронической ишемии головного мозга гипотиреоидного генеза. При вторичном гипотиреозе необходима визуализация гипофиза по средствам КТ или МРТ, консультация окулиста – офтальмоскопия, периметрия, консультация невропатолога, по показаниям — нейрохирурга.

Лечение гипотиреоза

Не зависимо от этиологии, лечение гипотиреоза предполагает пожизненную заместительную терапию препаратами тиреоидных гормонов, обеспечивающую нормализацию тиреоидного гормонального статуса и хорошее качество жизни пациентов. Препаратом выбора при проведении заместительной терапии гипотиреоза являются препараты левотироксина натрия, которые выпускаются под названиями эутирокс, в дозах 25 мкг, 50 мкг, 75 мкг, 100 мкг, 125 мкг, 150 мкг и L – тироксин в дозах 50 мкг и 100 мкг. Тироксин представляет собой биологически малоактивный предшественник трийодтиронина. Вместе с тем, пациентам с терапевтической целью обычно назначают именно тироксин, поскольку в организме человека этот прогормон по мере необходимости метаболизируется в гормон трийодтиронин, обеспечивающий поддержание нормального состояния обмена веществ. Важным достоинством препаратов тироксина является то, что при их использовании концентрация Т3 в крови сохраняется постоянной, тогда как при назначении препаратов Т3 уровень его меняется, что может приводить к побочным эффектам. Препараты тироксина имеют высокую биологическую доступность (после приема внутрь до 80% дозы всасывается в кровь) и достаточно большой, составляющий 2-3 дня, латентный период действия. Период полураспада тироксина составляет 8 дней, а полностью препарат выводится из организма через 6 и более недель. Выраженный терапевтический эффект обычно наступает через 2 недели ежедневного приёма препарата.

Заместительная терапия препаратами тироксина проста и безопасна, начальная доза и время, необходимое для подбора полной заместительной дозы, определяются индивидуально в зависимости от возраста, массы тела, длительности и тяжести гипотиреоза, а также наличия сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.

В возрасте до 50 лет без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии можно назначить сразу полную заместительную дозу левотироксина натрия – 1,6-1,8 мкг/кг в сутки, а при наличии ожирения - на 1 кг идеальной массы. Заместительная суточная доза тироксина для женщин обычно составляет 100-150 мкг, для мужчин – 150–200 мкг. Препарат принимают один раз в день утром за 30-40 минут до еды с интервалом в 4 часа до или после приема других лекарственных средств, поскольку некоторые медикаментозные препараты, такие как антацидные препараты, сульфат железа и пищевые волокна тормозят абсорбцию тироксина в кишечнике, что приводит к необходимости увеличивать дозу гормона..

«Золотым стандартом» оценки правильности подобранной заместительной терапии тиреоидными гормонами при первичном гипотиреозе является исследование уровня ТТГ крови, которое обычно проводится спустя 2-3 месяца от начала лечения. К этому времени содержание тиротропина крови, как правило, достигает нормальных значений. Если по истечении этого срока уровень ТТГ остается повышенным, необходимо обсудить вопрос о дальнейшем увеличении дозы тироксина. При этом следует учитывать и то, что снижение уровня ТТГ у некоторых больных происходит медленно, поэтому если у пациента ликвидированы клинические проявления гипотиреоза, а содержание ТТГ крови остается умеренно повышенным – необходимо исследовать концентрацию в крови свободных форм Т4 и Т3. Если их содержание на фоне проводимой терапии нормальное, то нет необходимости торопиться с увеличением дозы тироксина, несмотря на повышенный уровень ТТГ. В этой ситуации целесообразно повторить исследование ТТГ крови спустя 3-4 месяца и при сохраняющемся повышенном значении гормона провести коррекцию дозы тироксина.

После достижения целевых значений ТТГ крови исследование этого показателя повторяют через полгода, так как к этому времени уровень тиротропина у части пациентов вновь может несколько повыситься, что объясняется активацией метаболизма тиреоидных гормонов в условиях эутиреоза. В этом случае возникает необходимость дальнейшей коррекции дозы препарата с последующим лабораторным контролем.

В состоянии эутиреоза уровень тиреоидных гормонов в крови стабилен и не зависит от времени суток, сезона года и т.п., в связи, с чем адекватно подобранная доза тиреоидного препарата может оставаться практически неизменной в течение длительного времени. Контроль уровня ТТГ крови при этом проводится 1 раз в год.

Вместе с тем, потребность в тироксине может изменяться при ряде физиологических (беременность, пожилой и старческий возраст) и патологических состояний, а также в случае одновременного приема некоторых лекарственных средств.

Тактика подбора заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов у лиц пожилого и старческого возраста, равно как и у лиц среднего возраста, имеющих патологию сердечно-сосудистой системы, несколько отличается от вышеописанной. Начальная стартовая доза тироксина у этого контингента лиц должна быть меньше и составляет обычно 12,5-25 мкг тироксина в сутки, темп увеличения дозы также должен быть более медленным – в среднем на 12,5-25 мкг каждые 2-3 месяца. Особая осторожность при подборе заместительной терапии требуется у пациентов с тяжелыми формами кардиальной патологии – при наличии тахисистолической формы мерцательной аритмии и других тяжелых расстройств сердечного ритма, при выраженных проявлениях сердечной недостаточности, артериальной гипертензии 3 стадии, стенокардии.

Несколько иная тактика лечения гипотиреоза используется у пациентов с тиреоидэктомией. У этих больных полная заместительная доза тироксина может быть назначена сразу после хирургического вмешательства.

При наличии вторичного гипотиреоза оценка адекватности заместительной терапии осуществляется не по уровню ТТГ, а по содержанию свободной фракции тироксина крови, концентрация которого должна соответствовать нормальным значениям для этого показателя. Проводя лечение гипотиреоза центрального генеза, необходимо помнить, что в изолированной форме он встречается редко. Чаще всего вторичный гипотиреоз является компонентом синдрома полигландулярной недостаточности, объединяющего недостаточность нескольких эндокринных желёз, в том числе коры надпочечников. При выявлении, наряду с вторичным гипотиреозом, вторичного гипокортицизма вначале следует назначить заместительное лечение глюкокортикоидами, а только потом тироксином.

Возможным осложнением приема тироксина может явиться его передозировка с развитием медикаментозного тиреотоксикоза, сопровождающегося выраженной клинической симптоматикой. В этом случае целесообразно отменить препарат на несколько дней, а после исчезновения явлений тиреотоксикоза возобновить его приём в меньшей дозе. Следует учитывать, что передозировка тироксина может быть не столь выраженной и приводить к развитию субклинического тиреотоксикоза. Последний при длительном существовании чреват формированием остеопении и миокардиодистрофии, в части случаев с нарушением сердечного ритма.

Эндемический зоб– наиболее распространенное из заболеваний, обусловленных дефицитом йода в питании, которое считается предрасполагающим фактором для развития многих заболеваний щитовидной железы, в том числе узлообразования и функциональной автономии.

В связи с тем, что около 90% потребляемого с пищей йода экскретируется с мочой, йодурия служит показателем адекватности его потребления. Метод определения йода в моче пригоден только для эпидемиологических исследований; для оценки обеспеченности популяции йодом необходимо определение йодурии не менее, чем у 100 человек. Медиана йодурии представляет собой значение экскреции йода у 50-го пациента в выборке из 100 человек, расположенных в порядке возрастания показателя суточной экскреции йода.

Критерии оценки степени тяжести йоддефицитных заболеваний

Критерий	Группа населения	Степень тяжести йодного дефицита
		легкая	средняя	тяжелая
Число случаев зоба по данным пальпации, %	Школьники	5-19	20-29,9	более 30
Медиана йодурии, мкг/л	Школьники	50-99	20-49	менее 20

Согласно рекомендациям ВОЗ-ICCIDD(2008), нормы ежедневного потребления йода составляют для взрослых (от 12 лет) 150 мкг/сут, для беременных и кормящих женщин – 250 мкг/сут. Для восполнения недостатка йода в пище используются методы индивидуальной, групповой и массовой йодной профилактики. Принципиальных различий между профилактикой и лечением эндемического зоба не существует; лечение подразумевает назначение соответствующих доз препаратов йода, противопоказанием является наличие тиреотоксикоза любой этиологии, гиперфункционирующего узла щитовидной железы (со снижением базальной концентрации ТТГ менее 0,5 мМЕ/л. Монотерапия препаратами йода нецелесообразна у лиц старше 45 лет в связи с увеличением риска развития йодиндуцированного тиреотоксикоза.