Organizcija_mediko-sanitarnoi_pomoshchi

число диагнозов,подтвердившихся (не подтвердившихся)при аутопсии х 100 общее число аутопсий по данной причине

Показатель совпадения клинических диагнозов с патологоанатомическими может быть вычислен по данным годового отчета (раздел “ Вскрытия умерших в стационаре”) по отдельным заболеваниям.

Расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов основного заболевания в среднем составляет около 10%. Этот показатель также вычисляют по отдельным нозологическим формам, послужившим причиной смерти; при этом необходимо учитывать ошибочно поставленные диагнозы и про-

смотренные диагнозы.

Причины расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов можно условно разделить на две группы:

1.	Дефекты лечебной работы:
∙	краткость наблюдения больного
∙	неполнота и неточность обследования
∙	недоучет и переоценка анамнестических данных
∙	отсутствие необходимых рентгенологических и лабораторных исследований
∙	отсутствие, недооценка или переоценка заключения консультанта
2.	Организационные дефекты работы поликлиники и стационара:

∙поздняя госпитализация больного

∙недостаточная укомплектованность штатов врачебного и сестринского персонала лечебных и диагностических отделений

∙недостатки в работе отдельных служб больницы(приемное отделение, диагностические кабинеты и др.)

∙неправильное, небрежное ведение истории болезни.

Детальный анализ расхождений клинического и патологоанатомического диагноза по просмотрам и ошибкам возможен только на основании специальной разработки “ Статистических карт выбывшего из стационара” ( ф.066/у), а также эпикризов, заполненных на умерших больных.

Анализ эпикризов умерших далеко не исчерпывается сопоставлением диагнозов - прижизненных и патологоанатомических. Даже при полном совпадении диагнозов необходимо оценить своевременность прижизненного диагноза. При этом может оказаться, что правильный заключительный диагноз - это лишь последний этап многих неверных, взаимоисключающих друг друга диагностических предположений врача в течение всего периода наблюдения за больным. Если прижизненный диагноз поставлен правильно, то необходимо выяснить, не было ли тех или иных дефектов лечения, которые были бы прямо или косвенно связаны со смертью больного.

Для сопоставления клинических и патологоанатомических диагнозов и анализа эпикризов умерших в стационаре периодически организуются клини- ко-анатомические конференции с разбором каждого случая несовпадения диагнозов, что способствует совершенствованию диагностики и правильной постановке лечения и наблюдения за больными.

52

Анализ деятельности городской больницы на основе оценки соответствующих показателей позволяет выявить недостатки в организации лечебнодиагностического процесса, определить эффективность использования и резервы коечного фонда и разработать конкретные мероприятия по повышению качества медицинского обслуживания населения.

ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

Во всех лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) ведется унифицированная для однотипных учреждений первичная статистическая документация, утвержденная Министерством здравоохранения (приказ № 1030, 1980 г.) и ЦСУ РФ. Это дает возможность судить как о количественной стороне работы этих учреждений, так и о качестве оказываемой медицинской помощи.

Согласно этому приказу, все формы медицинской документации разделены на 7 групп:

∙для амбулаторно-поликлинических учреждений

∙для стационаров

∙для поликлиник и стационаров

∙для других ЛПУ

∙для учреждений судебно-медицинской экспертизы

∙для лабораторий

∙для санитарно-профилактических учреждений

Медицинская учетно-оперативная документация ЛПУ включает такие виды документов, которые непосредственно связаны с ходом лечебнодиагностического процесса. Вся текущая документация ЛПУ условно подразделяются на следующие виды:

1.Оперативная документация, необходимая в повседневной работе врача. Эти документы составляются на каждого пациента, обратившегося за медицинской помощью:

∙003/у - Медицинская карта стационарного больного

∙025/у - Медицинская карта амбулаторного больного

∙066/у - Статистическая карта выбывшего из стационара

∙004/у - Температурный лист

∙005/у - Лист регистрации переливания трансфузионных сред Некоторые из них одновременно используются для учета:

∙025-2/- Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов

∙058/у - Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

53

∙089/у - Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания

∙090/у - Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака и другого злокачественного новообразования

∙030/у - Контрольная карта диспансерного наблюдения

∙106/у - Медицинское свидетельство о смерти

∙106-2 - Врачебное свидетельство о перинатальной смерти

∙Листок нетрудоспособности и т.д.

2.Документы, составляемые с целью регистрации проделанной за определенный отрезок времени работы:

∙007/у - Листок ежедневного учета больных и коечного фонда стационара

∙016/у - Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению, профилю коек

∙039/у – Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторнополиклинических учреждениях, на дому

∙071/у - Сводная ведомость учета заболеваний, зарегистрированных в данном учреждении и т.д.

3.Документы, служащие для регистрации медицинских мероприятий и нередко имеющие юридическое значение:

∙001/у - Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации

∙008/у - Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре

∙009/у - Журнал регистрации переливания трансфузионных сред

∙012/у - Книга патологоанатомического вскрытия

∙031/у - Книга записи вызовов врача на дом

∙034/у - Книга регистрации больных, назначенных на госпитализацию

∙035/у - Журнал для записи заключений КЭК

∙036/у - Книга регистрации листков нетрудоспособности

∙038-0/у - Журнал учета санитарно-просветительной работы

∙060/у - Журнал учета инфекционных заболеваний и т.д.

4.Отчетная документация (отчет ЛПУ):

∙ф.12 - Отчет о заболеваемости

∙ф.14 - Отчет о коечном фонде

∙ф.30-здрав. - Отчет о штатах и деятельности поликлиники и т.д.

ОСНОВНЫЕ УЧЕТНО-ОПЕРАТИВНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ДОКУМЕНТЫ И ПРАВИЛА ИХ ЗАПОЛНЕНИЯ

Статистические документы оформляются врачами и средним медицинским персоналом, который проводит разработку первичных учетных документов и заполняет отчет лечебно-профилактического учреждения, в котором содержится необходимая для анализа статистическая информация о состоянии медицинской помощи населению.

54

Для получения полных и точных медико-статистических данных при работе с учетно-отчетной документацией должны соблюдаться следующие условия:

∙единство программы учета и сводки

∙единство показателей и методики их вычисления

∙единство сроков составления документов и представления отчетов

∙унификация понятий, определений, терминов.

ПЕРВИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ

УЧРЕЖДЕНИЯХ

Основным медицинским документом в поликлинике, служащим для составления годового отчета, является “ Медицинская карта амбулаторного больного” (ф.025/у), которую заводят на каждого жителя района деятельности поликлиники. В карте содержатся паспортные данные, описание условий жизни, сведения об обращаемости за медицинской помощью; туда же заносят данные о текущем наблюдении, результатах обследования и лечения, временной нетрудоспособности и обо всех заболеваниях, с которыми житель района обращался к врачам поликлиники в течение года. Эти данные помогают врачу быстро разобраться в состоянии здоровья данного пациента.

Вкарте имеется лист записи заключительных (уточненных) диагнозов, куда врач в обязательном порядке вписывает зарегистрированные заболевания, что дает возможность проводить полицевой учет заболеваемости по данным обращаемости в медицинское учреждение и обеспечивать его полноту и правильность. Кроме того, лист уточненных диагнозов позволяет выделять длительно и часто болеющих лиц, требующих особого внимания врача.

Лист уточненных диагнозов заполняется врачами всех специальностей на каждое заболевание, установленное при первом обращении в поликлинику

ипо помощи на дому в данном календарном году независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.

Вслучаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, в лист вносится только дата первого посещения, а диагноз вписывается после его уточнения.

Вслучае, когда поставленный и записанный на лист диагноз заменяется другим, неправильный диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на лист.

Вслучае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.), записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.

55

Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на листе знаком “+”. Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, грипп, ОРЗ, пневмония, травма, абсцесс и пр.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на листе знаком “+”.

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, “ Медицинская карта” передается в стационар и хранится в “ Медицинской карте стационарного больного”. После выписки больного из стационара или его смерти, карта вместе с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику. В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.

Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения.

“ Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного” (ф.025-1/у) заполняется при периодических осмотрах подростков, проводимых ЛПУ, обслуживающими подростков - рабочих промышленных предприятий, сельского хозяйства, строительства, учащихся системы профтехобразования, общеобразовательных и специализированных школ, техникумов и вузов в возрасте 15-17 лет включительно.

Вкладной лист состоит из паспортной части, включающей сведения о подростке (фамилию, имя, адрес, профессию, возраст, место работы и т.д.) и некоторые сведения о родителях (в частности, болезни родителей).

Вразделе “ Данные медицинских обследований” предусмотрено место для записи 3-х обследований. При обследовании должны быть указаны: состояние кожи, костно-мышечной системы, лимфатических желез, полости рта, органов пищеварения и др. органов.

Вразделе “ Оздоровительные мероприятия” врач указывает назначенные мероприятия, даты их назначения и выполнения.

Следующим важнейшим учетным документом в поликлинике является

“Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных)

диагнозов (ф.025-2/у). Он заполняется на основании записей в листе заключительных (уточненных) диагнозов медицинской карты амбулаторного больного на все заболевания и травмы, в нем записанные, кроме острых инфекционных заболеваний, учитываемых по экстренным извещениям (ф.058/у).

Вспециализированных учреждениях (психоневрологических, онкологических и противотуберкулезных) талон не заполняется, в кожновенерологических - заполняется на больных кожными заболеваниями.

Статистический талон заполняется на каждый случай выявленного врачом острого заболевания (со знаком +), на каждый случай впервые в жизни выявленного врачом хронического заболевания (со знаком +), а также при пер-

56

вом обращении в текущем календарном году по поводу ранее выявленного хронического заболевания (со знаком -).

При изучении распространенности заболеваний по данным обращаемости учитываются все статистические талоны, заполненные в течение года, как в случаях впервые в жизни установленных диагнозов (со знаком +), так и перешедшие с прошлых лет (со знаком -).

При изучении собственно заболеваемости населения по данным обращаемости учитываются статистические талоны, заполненные только на впервые в жизни выявленные заболевания (со знаком +).

В зависимости от системы организации работы в поликлинике талоны заполняются по окончании приема врачами или медсестрами по указанию врачей или же централизованно, статистиком учреждения по данным переданных ему с приема медицинских карт амбулаторного больного.

Статистические талоны играют важную роль в оперативном контроле за охватом больных, подлежащих диспансерному наблюдению. Картотека статистических талонов находится в кабинете медицинской статистики. В ней талоны раскладываются по шифру заболеваний, а в каждой группе болезней - по алфавиту.

На основании данных статистических талонов заполняется “ Сводная

ведомость учета заболеваний, зарегистрированных в данном учреждении”

(ф.071/у), которая ведется во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях, самостоятельных и входящих в состав больниц. Ежеквартально зашифрованные, согласно МКБ-10, талоны раскладываются по группам и отдельным нозологическим формам заболеваний, предусмотренным в сводной ведомости, подсчитываются и записываются в ведомость раздельно: талоны, заполненные на детей (0-14 лет включительно) и взрослых (15 лет и старше).

Ведомость не заполняется в специализированных учреждениях (противотуберкулезных, кожно-венерологических, онкологических, психоневрологических, наркологических), по этим учреждениям число зарегистрированных заболеваний подсчитывается непосредственно по соответствующим профилю контрольным картам диспансерного наблюдения.

Ведомость целесообразно составлять по каждому врачебному участку, отделению и в целом по поликлинике ежеквартально.

«Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторнополиклинических учреждениях, на дому» (ф.039/у) - учетный документ, по-

зволяющий оценить объем работы врача, распределение и состав принятых больных. Ведомость ведется каждым врачом поликлиники (участковым и специалистом) и содержит сведения о количестве принятых больных или посетивших врача с профилактической целью, а также о числе больных, обслуженных на дому. Заполняется она ежедневно в конце дня после окончания приема самим врачом или медицинской сестрой и сдается в регистратуру. Ежемесячно эта форма учета сверяется с табелем работы врача. Затем производится расчет нагрузки на 1 час приема для каждого врача, показателей участковости на приеме и при обслуживании больных на дому.

57

“ Книга записи вызовов врача на дом” (ф.031/у) - ведется регистратором во всех лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих медицинскую помощь на дому. В поликлиниках, имеющих терапевтические или педиатрические участки, по каждому участку ведутся отдельные книги записи вызовов врача на дом. В специализированных учреждениях, где объем помощи, оказываемой на дому, невелик, одна книга может вестись на все учреждение в целом.

В книгу записываются как первичные, так и повторные вызовы, а также посещения больных на дому по инициативе врача (без вызова), в последнем случае в книге отмечается активное посещение. На основании вызовов регистратором подбираются медицинские карты амбулаторных больных и передаются врачам, выполняющим вызов. После выполнения вызова карты возвращаются в регистратуру и врач делает в книге запись о диагнозе.

∙ По записи в книге подсчитывается число посещений, сделанных врачом на дому, и ежедневно записывается в “ Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому“ ( ф.039/у). Из “ Книги вызовов врача на дом” можно получить подробную характеристику обслуживания больных на дому: объем посещений, структуру по заболеваниям, нагрузку врачей на дому, распределение посещений по времени. Это дает возможность анализировать посещаемость поликлиники в целом и по отдельным подразделениям, что имеет большое значение особенно в период подъема заболеваемости.

“ Журнал записи амбулаторных операций” (ф.069/у) хранится в опера-

ционной. Он дает возможность следить за числом и характером проведенных операций, применяемыми видами обезболивания, нагрузкой отдельных хирургов.

В журнале регистрируются все произведенные в поликлинике хирургические вмешательства, при этом кратко описывается ход операции, вид обезболивания, записывается фамилия оперирующего хирурга и операционной сестры.

Важным оперативным и статистическим документом в работе врача яв-

ляется “ Контрольная карта диспансерного наблюдения” (ф.030/у), предна-

значенная для контроля за регулярностью диспансерного наблюдения. Она заполняется на всех больных, взятых под диспансерное наблюдение по поводу заболеваний, диагноз указывается в правом верхнем углу карты. Там же отмечается дата установления диагноза и способ его выявления: при обращении за медицинской помощью, при профилактическом осмотре.

Наряду с основными паспортными данными карта содержит сведения о болезни, данные, необходимые для слежения за явкой пациента, о нетрудоспособности по болезни. На обороте карты специально отведено место для записи возникающих осложнений, сопутствующих заболеваний, изменений диагноза и для записи наиболее важных лечебнопрофилактических мероприятий (госпитализация, санаторно-курортное лечение, перевод на инвалидность, трудоустройство и т.д.).

58

На больных, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу двух и более заболеваний, этиологически не связанных между собой, заполняются раздельные карты.

Контрольная карта во всех кабинетах поликлиники одинакова, за исключением нескольких, где ведутся специальные ее виды:

∙кабинет инфекционных заболеваний - ф.030-3/у

∙психоневрологический кабинет - ф.030-1/у

∙онкологический кабинет - 030-6/у

∙кабинет фтизиатра - ф.030-4/у.

Для каждого больного, взятого под наблюдение, в карте должен быть составлен план лечебных и оздоровительных мероприятий.

Карты диспансерного наблюдения хранятся в картотеке у каждого врача, имеющего больных, взятых под диспансерное наблюдение. Не реже одного раза в месяц они должны просматриваться для проверки своевременности явок больных к врачу. Для удобства контроля за своевременной явкой карты следует хранить по месяцам, в которые должны явиться больные. В случае неявки больного в назначенное время его вызывают к врачу через участковую медсестру.

На основании обработки карт проводится анализ всей диспансерной ра-

боты.

Профилактическая деятельность поликлиники оценивается на основании анализа показателей, вычисленных по данным “ Списка лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру” (ф.048/у) и характеризующих выполнение плана этого раздела работы. Списки составляются администрацией предприятия (учреждения) и передаются в лечебно-профилактические учреждения, проводящие осмотр. Все последующие записи делаются при осмотре. При подсчете числа осмотренных учитываются только лица, осмотренные первично в данном календарном году.

ПЕРВИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ

В стационаре основным учетным документом является “ Медицинская карта стационарного больного” (ф.003/у). Она составляется на каждого по-

ступившего в стационар и содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего срока госпитализации, результаты объективных исследований и назначения. Данные карты позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справок по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и т.д.).

Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного записываются в приемном отделении. Там же заполняется лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.

59

Если больной подвергался хирургическому вмешательству, указывается дата операции и ее название. В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко-дней (день поступления и день выбытия считается за один койко-день).

Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте “ Температурном листе” (ф.004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание больного и т.д.

При выписке (смерти) больного врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного, если они необходимы.

Карта подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании данных медицинской карты составляется карта выбывшего из стационара (ф.066/у), после чего карта сдается в архив.

“ Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования” (ф.027-2/у, клиническая группа 4) составля-

ется:

∙всеми ЛПУ, где впервые установлен случай поздней диагностики злокачественной опухоли при жизни больного (3 и 4 стадии для визуальных локализаций и 4 стадия для всех остальных локализаций)

∙в случаях, когда больной, не получивший специального лечения, умер от злокачественной опухоли в течение 3-х месяцев с момента установления диагноза злокачественного новообразования

∙в тех случаях, когда диагноз злокачественного новообразования был установлен посмертно.

Протокол составляется в 2-х экземплярах - первый остается в медицинской карте стационарного или амбулаторного больного, второй - пересылается

вонкологический диспансер по месту жительства больного.

Онкологический диспансер (кабинет) по получении протокола запущенности берет больных на учет (4 клиническая группа). В протоколе отражаются в хронологическом порядке этапы обращения больного за медицинской помощью по поводу данного заболевания, указываются лечебные учреждения, по вине которых произошла задержка в своевременном установлении диагноза и начале лечения, а также практические предложения по улучшению диагностики опухолей.

Результаты расследования причин запущенности в особо важных случаях обсуждаются на врачебных конференциях в лечебном учреждении, в котором впервые был установлен факт поздней диагностики опухоли с привлечением врачей, по вине которых заболевание оказалось запущенным.

60

Материалы расследования запущенных случаев злокачественных новообразований используются органами здравоохранения и онкологическими диспансерами для разработки конкретных мероприятий по улучшению онкологической помощи населению.

“Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачест-

венным новообразованием” (ф. 027-1/у) заполняется лечащим врачом во всех стационарах на каждого больного со злокачественной опухолью, выбывшего из стационара (выписанного, умершего). Она пересылается в онкологическое учреждение (диспансер, кабинет) по месту жительства больного для информации его о состоянии больного злокачественным новообразованием и проведенном ему лечении.

В выписке отражаются паспортные данные, сроки лечения, окончательный диагноз и способ его подтверждения, стадия заболевания и гистологическая структура опухоли. В ней должны быть отражены все виды лечения с указанием на степень его радикальности, при лучевом лечении - на дозы, полученные больным, а также данные о других примененных методах.

Данные с выписок переносятся в территориальных онкологических учреждениях, осуществляющих диспансерное наблюдение за больными, на “ Контрольную карту диспансерного наблюдения (онко)” ( ф.030-6/у). В случае получения из ф.027-1/у информации о смерти больного, ф.030-6/у изымается из картотеки и после составления годового отчета сдается в архив данного учреждения.

Следующим по значимости документом, используемым в стационаре,

является “ Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации”

(ф.001/у). Он служит для регистрации больных, поступающих в стационар. Записи в журнале позволяют разрабатывать данные о поступивших больных, о частоте и причинах отказов в госпитализации. Журнал ведется в приемном отделении, один на всю больницу.

Вжурнал записывается каждый больной, обратившийся по поводу госпитализации, независимо от того, помещается ли он в стационар или ему отказано в госпитализации (в этом случае необходимо указать причину отказа и принятые меры: оказана амбулаторная помощь, направлен в другой стационар

ит.д.). Отказом в госпитализации считаются все случаи, когда больной, прибывший в стационар с направлением на госпитализацию, не госпитализируется в данном стационаре. Если больному по поводу одного и того же заболевания было отказано в госпитализации несколько раз, то каждый отказ в журнале регистрируется отдельно.

“Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре” (ф.008/у)

служит для регистрации всех оперативных вмешательств, произведенных в стационаре. На каждую операцию отводится отдельный лист, в котором подробно описывается ход операции, вид обезболивания, доза наркотического средства, продолжительность операции, состояние больного во время оперативного вмешательства, а также лечебные мероприятия, проводившиеся во

61