ортодонтия хорошилкина

Техника получения и обработки боковыхТРГ головы. Технике телерентгенографии следует уделять особое внимание: соблюдать постоянное расстояние от объекта съемки до фокуса рентгеновской трубки и кассеты, фиксировать голову обследуемого в определенном положении по отношению к направленным рентгеновским лучам и кассете с пленкой и применять с этой целью цефалостат.

Для контрастирования мягких тканей лицо по средней линии смазывают бариево-й взвесью, замешанной на воде до смета-нообразной консистенции. Ширина полосы должна быть 5 мм. Бариевую взвесь наносят мягкой колонковой кистью. С этой же Целью R. Frankel рекомендовал использовать экран из алюминиевых пластин и устанавливать их между лицом и кассетой. Гакие пластины должны иметь разную форму, что облегчает их подбор для различных типов лица. Пластины устанавливают визуально; для их фиксации к кассете применяют резиновые кольца.

Необходимо минимальное расстояние объект — пленка для Устранения увеличения изображения снимаемого объекта и соблюдения условий противолучевой защиты (использование свинцовых экранов, юбок и фартуков).

151

Показателями хорошего качества рентгенограмм являются их контрастность, хорошая видимость анатомических образовании и различимость антропометрических точек, совмещение изображений правой и левой половин черепа в отсутствие асимметрии одноименных костных структур. Применение пленок высокой чувствительности и свежеприготовленных проявителя и закрепителя обеспечивает необходимую контрастность снимка. Важно, чтобы во время работы с пленкой, особенно при ее проявлении, на ней не возникали царапины, не оставались отпечатки пальцев.

Для изучения телерентгенограмм удобно пользоваться негатоскопом, имеющим люминесцентные лампы и шторки, с помощью которых можно регулировать величину экрана и тем самым изменять освещенность на отдельных участках пленки. Последнее нужно для распознавания мягких тканей, требующих более сильного освещения, чем твердые.

Для измерения угловых и линейных размеров необходимо применять одни и те же инструменты: прозрачный угольник из пластмассы, прозрачный угломер с черной нитью, закрепленной в области нулевой отметки, измеритель.

Можно выбрать различные способы регистрации точек, линий и соответствующего чертежа: непосредственно на ТРГ головы, на фотоотпечатке с ТРГ, полученном контактным способом, на прозрачной целлофановой или перлоновой пленке.

При исследовании ТРГ головы используются следующие ! основные ориентиры:

Точки. Для удобства изложения и поиска точек они представлены в , алфавитном порядке.

А— субспинальная точка Донса, наиболее постериально распо- ;

ложенная точка на переднем контуре апикального базиса :
верхней челюсти,	j
ANS — вершина передней носовой ости

В— супраментальная точка Донса, наиболее постериально рас- | положенная

на переднем контуре апикального базиса ниж- ! ней челюсти

;

С— кондилен, точка на вершине контура суставных головок. '

FPM _ крыловидно-верхнечелюстная щель. Образует петлю сзади и i выше точки PNS. Ее нижняя точка соответствует точке PNS. .

Gn — гнатион Место соединения контура нижнего края нижней j челюсти и наружного контура симфиза. |

Go — гонион, на наружном крае нижней челюсти при пересече-:

нии его с биссектрисой угла, образованного касательными' к нижнему краю тела и заднему краю ветви.

N — назион, на пересечении медианной плоскости с носолоб-ным швом

Or — орбитальная точка, наиболее низко расположенная точка, нижнего края орбиты. Находится на глазничном крае ску-^ ловой кости.

.

Pg — погонион. Самая передняя точка подбородочного выступа №

152

медианном сечении при ориентации головы по франкфуртской горизонтали.

pNS — задняя носовая ость. Эта точка нередко бывает плохо видна на боковой телерентгенограмме головы в связи с наслоением теней зачатков постоянных моляров В этих случаях целесообразно ориентироваться на нижнее окончание крыло верх не челюстной фиссуры и находить точку PNS на пересечении ее контура с контуром неба

ро — порион. Располагается на верхнем контуре наружного слухового прохода, всегда глубже аурикулярнои точки, находится на пересечении этого края с вертикалью, проходящей через середину канала.

Se — точка на середине входа в турецкое седло; S — точка в центре седла sn — накожная точка, наиболее постериально расположенная на месте

перехода нижнего контура носа в верхнюю губу sp — наиболее высокая точка на нижнем контуре неба.

Линии.

Д—В — линия, соединяющая точки А и В Донса. A—Pg — линия, соединяющая точку А Донса и погонион. FH — франкфуртская горизонталь Проходит через наиболее низко расположенную точку левого нижнеглазничного края и наиболее верхнюю точку левого наружного слухового прохода Для характеристики расположения суставных головок нижней челюсти проводят линию Н от точки Or до точки С, находящейся на верхнем контуре

суставных головок.
J_ — продольная ось верхнего центрального резца. Проводится _		через
середину верхушки корня и канала зуба по Шварцу. i	— продольная ось

нижнего центрального резца Проводится через середину верхушки корня и канала зуба по Шварцу, аналогично проводят оси других однокорневых зубов. Мо—6^ — продольная ось верхнего первого моляра. Проводится через

середину расстояния между медиальным и дистальным кор-_ нями и межбугровой фиссуры по Шварцу. Ми—6 — продольная ось нижнего первого моляра. Проводится через бифуркацию корней зубов и середину межбугровой фиссуры. _ Аналогично осям 6 и 6 проводят оси других двуили многокорневых зубов

МР — плоскость основания нижней челюсти между Gn и наиболее высоко расположенной точкой нижнего контура тела нижней челюсти.

MT| — касательная к нижнему контуру нижней челюсти МТ, — касательная к заднему контуру ветвей. '^~А — линия, соединяющая точки N и А.

ОсР — окклюзионная плоскость, проводится так, чтобы к ней прикасалось не менее трех бугров моляров. Она делит середину резцового перекрытия и перекрытия бугров последних зубов, находящихся в контактах. В периоде временного прикуса эта плоскость проходит через середину резцового перекрытия молочных центральных резцов и бугров вторых временных моляров, в периоде сменного прикуса — через середину постоянных центральных резцов и бугров первых, вторых или третьих постоянных моляров, т.е. последних зубов, находящихся в окклюзионном контакте.

153

Рп — носовая плоскость по Дрейфусу. Отвесная линия, перпен- | дикулярная к плоскости передней части основания черепа, | проводится из кожной носовой точки п, а именно точки ;1 пересечения линии Se—N с

	контуром кожи.	:
Ро	— орбитальная плоскость Дрейфуса, отвесная линия. Проводится из
	орбитальной точки, перпендикулярна к плоскости передней части
	основания черепа и параллельна носовой плоскости.

Пространство между плоскостями Рп—Ро называется челюстным профильным полем Дрейфуса (K.PF).

N—Se — плоскость передней части основания черепа. Проводится через точки

N и Se.

SpP — спинальная плоскость. Соединяет точки ANS и PNS. Ее продлевают вперед и назад по отношению к этим точкам для удобства последующего измерения угловых и линейных раз- . меров.

Т— касательная (тангента) к кожным точкам — подносовой • (sn) и погонион

(pg).

В ортодонтической литературе принято с 1965 г. кожные точки :. обозначать строчными латинскими буквами, костные точки — \ прописными.

Основные методы изучения боковых ТРГ головы. Изучением боковых ТРГ головы начали заниматься почти одновременно в 1931 г. Hofrath в Европе и Broadbent в Америке. Эти авторы исследовали изменения лица, происходящие в процессе его развития и роста. Известно, что лица бывают широкие, средние, узкие. Кроме того, их форма может быть подобной форме круга, квадрата, усеченного конуса или шестигранника. При изучении профиля лица различают также средние, выпуклые и вогнутые лица. Для ортодонтов имеют значение закономерности строения черепа и лицевого скелета, несмотря на их индивидуальное разнообразие.

Исследованием анатомических вариантов строения лицевого скелета и выяснением расположения в нем челюстей занимались А. А. Эль-

Нофели (1964), Ф. Я. Хорошилкина (1967), R. Frankel (1969), Л. М.

Демнер и А. П. Колотков (1969), Н. А. Рабухина (1971), L. De Coster (1932), G. Korkhaus (1936), \ C.H.Tweed (1946), A. Bjork (1947), A. Margolis (1947), W. В. Downs (1948), V. Sassouni (1955), Н. P. Bimler (1957, 1971),, G. Maj и соавт. (1957), R. М. Ricketts (1960), А. М. Schwarz

(1961)^ и др. у

Эти авторы предложили основные методы и методики ана-| лиза телерентгенограмм. Методы отличаются друг от друга видами| измерений, точками, избранными авторами для линейных и| угловых измерений, определением пропорциональности стро-| ения отдельных участков челюстно-лицевой системы, а также| плоскостями ссылок, которые мало изменяются в процессе рс—* и развития лицевого скелета.

154

Основные методы анализа телерентгенограмм по видам измерений следующие: 1) определение линейных размеров между определенными точками и их взаимоотношений (по Иванову, де Костеру, Коркхаузу, Моресу, Вилли, Колоткову и др.);

2)измерение углов по Бъорку, Донсу, Граберу, Коски и др.;

3)определение пропорциональности размеров костей лицевого скелета и отдельных их участков по Май и Люци.

Применяются также сочетанные методы анализа, авторы которых рекомендуют учитывать линейные и угловые размеры, определять пропорциональность строения лицевого скелета (V. Sassouni, А. М. Schwarz, R. Frankel, А. А. Эль-Нофели, д. П. Колотков и др.).

ВЕвропе получили наибольшее распространение методы Шварца, Коркхауза, Мюллера, Френкеля, в Америке — метод Донса.

Из разнообразных методов анализа боковых телерентгенограмм головы большинство авторов отдают предпочтение методу Шварца, позволяющему достаточно полно изучить строение органов зубочелюстной системы и лица.

Метод Шварца. Основан на определении угловых и линейных величин, а также их пропорциональности. В связи с тем что гнатическая часть лицевого скелета больше подвергается аномалиям развития, автор выделил ее посредством спи-нальной плоскости (SpP), разделяющей краниальную и гнати-ческую части головы. В качестве ориентира использована плоскость переднего основания черепа (N—Se). При анализе ТРГ А. М. Schwarz подразделяет угловые и линейные измерения на краниометрические, гнатометрические и профилометрические. Такое разделение обусловлено тем, что гнатическая часть черепа больше подвержена аномалиям развития, чем краниальная. Гнатическая часть черепа является областью, на которую воздействуют ортодонты при устранении зубочелюстных аномалий. Граница между краниальной и гнатической частями проходит по небной плоскости.

Краниометрия. Целью исследований является определение расположения челюстей по отношению к плоскости передней части основания черепа, т. е. определение типа лица и выявление отклонений от средних размеров, характерных для нормального прикуса при том же типе (рис. 6.4). Путем краниометрии определяют:

1)расположение челюстей в сагиттальном и вертикальном направлениях по отношению к плоскости передней части основания черепа (смещение гнатической части вперед, назад, вверх или вниз); это дает возможность выявить вариант строения черепа;

2)расположение височно-нижнечелюстных суставов по

155

Рис. 6.4. Типы лицевого отдела черепа в зависимости от сочетаний размеров лицевого и инклинационного углов по Шварцу.

отношению к плоскости передней части основания черепа;

3)длину основания передней черепной ямки, по которой в процессе гнатометического исследования можно установить индивидуальную норму длины тела челюстей и отклонения в размерах.

156

Врожденные варианты расположения челюстей определяют по величинам углов: лицевого, инклинационного и угла горизонтали.

1. Лицевой угол (F). Образуется при пересечении линий N — Se и N—A (внутренний нижний угол). Его величина характеризует расположение верхней челюсти по отношению к основанию черепа: переднее, смещенное несколько кпереди по сравнению со «средним лицом» (такое расположение челюстей д. М. Schwarz назвал антепозицией), смещенное несколько кзади по сравнению со «средним лицом» (ретропозиция по Шварцу).

2.Инклинационный угол (I). Образуется при пересечении линий Рп

иSpP (внутренний верхний угол). Если угол I больше средней величины, то челюсти наклонены вперед больше, чем у «среднего лица» (антеинклинация); если угол меньше средней величины, то челюсти больше наклонены назад (ретроин-клинация).

В зависимости от величины лицевого угла (F==85±5°), инклинационного угла (1=85+5°) и сочетания их величин различают девять типов лица по Шварцу.

Средний профиль лица характеризуется средней величиной лицевого угла (85°), антелицо (антепозиция челюстей) — лицевым углом больше средней величины (90°), ретролицо (ретропозиция челюстей) — лицевым углом меньше средней величины (80°). Каждый из этих трех размеров лицевого угла (средний, больше среднего, меньше среднего) может сочетаться с одним из трех размеров инклинационного угла. Средний инклинационный угол 85 характеризует прямое лицо. Наклон гнатической части вперед (антеинклинация) приводит к увеличению этого угла до 90° и профилю челюстей, скошенному кпереди. Наклон гнатической части назад (ретроинклинация) вызывает уменьшение угла до 80°, при этом профиль челюстей скошен кзади.

При инклинации (передней или задней) изменяется направление окклюзионной и мандибулярной плоскостей, а также направление осей резцов.

3.Угол горизонтали (Н). Образуется при пересечении линий Н и Рп (внутренний верхний угол). Он определяет положение суставных головок нижней челюсти по отношению к основанию черепа, что влияет на форму профиля лица. По данным А. М. Schwarz, имеется взаимозависимость глубины средней черепной ямки и расположения височно-нижнечелюстных суставов. Чем эта ямка более плоская, тем выше находятся суставы, и наоборот.

С изменением расположения орбитальной точки (Or) и суставных головок изменяются наклон плоскости Н и величина угла Н—Рп. Если угол Н меньше средней величины, то сус-

157

тавные головки находятся в положении супрапозиции, ближе'1 к основанию черепа, а если он больше, то суставные головки; в положении инфрапозиции, ниже от основания черепа, чем| у «среднего

лица». Наклон Н плоскости влияет на очертания' профиля лица. При супрапозиции суставных головок и нор-й мальном развитии нижней челюсти подбородок смещен кзади,, при инфрапозиции — кпереди. В связи с этим супрапозиция,,^ суставных головок влияет на форму челюстного профиля как?| ретроинклинация, а инфрапозиция — как антеинклинацих челюстей. Расположение подбородка может выравниваться з счет роста ветвей нижней челюсти в длину, удлинения базис нижней челюсти и увеличения ее углов.

Гнатометрия. На основании гнатометрии можно:

1)определить аномалию, развившуюся в результате несоответствия размеров челюстей (длины тела челюстей, вы-| соты ветвей нижней челюсти), аномалий положения зубов и формы альвеолярного отростка;

2)выяснить влияние размеров и положения челюстей, а так* аномалий положения зубов на форму профиля лица;

3)определить степень наклона окклюзионной плоскости плоскости основания черепа, что важно для прогноз лечения с эстетической точки зрения.

Для анализа состояния гнатической части лицевого скелет используют следующие линии и обозначения: МР, MT(, MT^I ОсР, А— В, A—Pg, продольные оси верхних и нижних зу (рис. 6.5).

Рассмотрим показатели измерений и их значения.

1. Угол РпОсР (внутренний верхний угол). При ориентаь на положение 1-х и 6-х зубов (сменный прикус) средняя

158

дичина этого угла больше, чем при ориентации на положение 1-х и 7-х (постоянный прикус). Избирают дистальные бугры последних жевательных зубов, расположенных в прикусе при центральной окклюзии. Если угол меньше среднего, то окклюзионная плоскость больше наклонена вверх по отношению к основанию черепа, чем у «среднего лица», и это влияет на эстетический прогноз лечения сагиттальных аномалий прикуса. В частности, при лечении дистального прикуса, когда угол окклюзионной плоскости меньше 75°, смещение нижней челюсти вперед малоэффективно. Это объясняется тем, что в подобных случаях по отношению к линии Рп подбородок смещается кпереди недостаточно. Если угол больше среднего, то после лечения дистального или мезиального прикуса можно ожидать улучшения профиля лица.

2.Угол SpPOcP. При ориентации на положение 1 — б-е зубы меньше, чем при ориентации на 1—7-е зубы. Этот угол отражает вертикальное расположение передних и боковых зубов. Угол ОсРМР. При ориентации на 1—6-е зубы больше, чем при ориентации на 1—7-е зубы.

3.Угол PnMP — внутренний верхний угол. В среднем равен 65°. Величина угла изменяется в результате анте- и ретро инк-линации челюстей, инфра- и супрапозиции суставных головок нижней челюсти, а также при аномалиях положения или развития нижней челюсти. Посредством сопоставления данных кран и о- и гнатометрии можно определить причину изменения величины этого угла.

4.Базальный угол (В). Угол наклона основания челюстей друг к другу (SpPMP) характеризует вертикальное положение челюстей. Его размер обусловлен высотой боковых зубов и величиной нижнечелюстных углов. Если этот угол больше средней величины, то боковые участки челюстей укорочены, а передние обычно удлинены, подбородок смещен назад, если же он меньше средней величины, то наблюдаются противоположные соотношения. По данным А. М. Schwarz, увеличению угла В на 10° соответствует увеличение угла MM (APgSpP) на 7°; противоположные изменения наблюдаются в том случае, если угол В меньше средней величины.

5.Нижнечелюстной угол (G). Измеряют между линиями МТ, и МТ„ т. е. касательными к нижнему краю нижней челюсти и задней поверхности

ееветвей.

6.Отношение длины тела нижней челюсти к длине ее ветвей. ^ данным G. Korkhaus (1939) и А. М. Schwarz (1961), в норме ^отношение этих размеров 7:5 (табл. 6.1). Длину тела нижней челюсти измеряют от точки пересечения перпендикуляра, опу-^нного из точки Pg на плоскость МТ,, до точки Go. Высоту ^твей измеряют от точки пересечения МТ, и МТ, до точки Пресечения МТ, и плоскости Н.

159

Таблица 6.1. Соотношение длины (в миллиметрах) переднего участка основания черепа (N—Se), базиса верхней и нижней челюстей и высоты ветвей при нормально сформированном постоянном прикусе

Расстоя-	Длина	Длина	Высота	Расстоя-	Длина	Длина	Высота
ние	базиса	базиса	ветвей	ние N-Se	базиса	базиса	ветвей
N-Se	верхней	нижней	(МТ,)		верхней	нижней	(МТ,)
	челюсти	челюсти			челюсти	челюсти
		(МТ,)				(МТ,)
52	36	58	38	69	48	75	51
53	37	59	39	70	49	76	52
54	37	60	40	71	50	77	53
55	38	61	41	72	50	78	54
56	39	62	41	73	51	79	54
57	39	63	42	74	52	80	55
58	40	64	43	75	53	81	56
59	41	65	44	76	53	82	56
60	42	66	45	77	54	83	57
61	43	67	46	78	55	84	58
62	43	68	46	79	55	85	59
63	44	69	47	80	56	86	59
64	45	70	48	81	57	87	60
65	46	71	49	82	57	88	61
66	46	72	49	83	58	89	61
67	47	73	50	84	59	90	62
68	48	74	51	85	60	91	63

При определении степени развития ветвей нижней челюсти необходимо учитывать также их ширину. Искомая ширина ветвей по Шварцу составляет '/- искомой длины тела нижней челюсти.

Длина нижней челюсти при ее нормальном развитии, по данным этого автора, равна длине основания передней черепной ямки (расстояние Se—N+3 мм). Если искомая длина совпадает с истинной, то челюсть развита нормально. В тех случаях, когда истинная длина значительно меньше или больше искомой, челюсть недоразвита или чрезмернб развита.

7. Отношение длины верхней челюсти к длине переднего основания черепа (N—Se). По Шварцу, оно составляет 7:10. Длина верхней челюсти измеряется от точки пересечения перпендикуляра, опущенного из точки А на SpP, до точки PNS.

8. Соотношение высоты зубов._По А. М. Schwarz, оно составляет 1:

Т= 2 : 3; 1: 6= 5 :4; 1: 7 = 3 : 2 (до 4 : 3); 1: 7 = 5 : 4.

Искомую высоту челюстей вычисляют по формулам:

о1:ш=огП|:1.11Т1|=2:3; oi:omi=iii:um,=ui:um,=5:4; oi:om,=4:3 до 3:2.

Вертикальный размер челюстей — зубоальвеолярную высоту — определяют: в области передних зубов — по перпендику-

160