УМК по акушерсту педи финал

Тема № 10 НЕДОНАШИВАНИЕ И ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ.

ВЛИЯНИЕ НА ПЛОД И НОВОРОЖДЕННОГО

Цель занятия. изучить этиологию, клинику, диагностику, лечение и профилактику невынашивания и перенашивания, особенности течения и ведения преждевременных и запоздалых родов.

Студент должен знать

I.Вопросы базовых дисциплин

1.Синдром дыхательных расстройств у новорожденных: этиопатогенез, профилактика.

II.Вопросы лекционного материала

2.Понятия невынашивание, недонашивание и перенашивание беременности.

3.Причины нарушения нормальной продолжительности беременности. Группа риска.

4.Преждевременные роды, определение, классификация.

5.Диагностика преждевременных родов.

6.Принципы лечения угрожающих преждевременных родов.

7.Токолиз, показания, группы токолитиков.

8.Особенности течения преждевременных родов.

9.План ведения преждевременных родов.

10.Признаки незрелости новорожденных.

11.Профилактика недонашивания беременности.

12.Понятие пролонгированной беременности. Тактика.

13.Дифференциальная диагностика переношенной и пролонгированной беременности.

14.Диагностика переношенной беременности.

15.Признаки перезрелости новорожденного.

16.Тактика врача при перенашивании беременности.

17.Особенности течения запоздалых родов перезрелым плодом.

18.План ведения запоздалых родов перезрелым плодом.

19.УЗИ плаценты, ее осмотр после родов при переношенной беременности.

20.Профилактика перенашивания беременности.

III.Вопросы,изложенныевруководстве «Практическоеакушерств» под ред. В. А. Поляковой

21.Доклиническая (лабораторная) диагностика невынашивания.

22.Методика пудендальной анестезии.

23.Послеродовый отпуск при преждевременных и запоздалых родах.

— 71­—

Студент должен уметь

1.Собрать анамнез у беременной, роженицы, родильницы.

2.Выполнить наружное акушерское исследование.

3.Определить срок беременности, срок родов.

4.Выполнить влагалищное исследование (совместно с преподавателем, дежурным врачом).

5.Взять мазки из цервикального канала, уретры и прямой кишки на гонококки, трихомонады и микрофлору.

6.Взять мазки на кольпоцитологию.

7.Выписать медикаментозные средства, используемые при недонашивании и перенашивании беременности.

8.Оценить данные КТГ, УЗИ плода и плаценты, допплерометрии.

9.Оценить состояние новорожденного по шкале Апгар.

10.Участвоватьвпроведениипервичноготуалетановорожденного(участие).

11.Участвовать в проведении реанимации новорожденного (совместно с неонатологом-реаниматологом).

12.Поставить диагноз угрожающих или начавшихся преждевременных родов, составить план ведения беременности и родов.

13.Составить план ведения беременности и родов при переношенной беременности.

Особенности адаптации и ухода за недоношенным ребенком

Период постнатальной адаптации к окружающей среде у недоношенных детей растягивается на 1-2 мес. Вследствие незрелости органов и систем при неадекватных условиях возможны тяжелые срывы адаптации. Поэтому организация оптимальных условий выхаживания имеет для недоношенных детей чрезвычайно важное значение. Температурный режим должен учитывать несовершенство терморегуляции и особую опасность охлаждения.Целесообразносозданиеспециализированныхродильных домов для приема преждевременных родов (перинатальных центров), в которых осуществляется мониторирование плода.

Температуравоздухавродильномдомедолжнабытьнеменее22-23°С; ребенка принимают в теплые стерильные пеленки или непосредственно после рождения и отсечения пуповины помещают на специальный столик с подогревом (в инкубатор или кювез). Глубоко недоношенных детей в некоторых странах заворачивают в металлизированные пеленки для предотвращения потерь тепла.

Перевод недоношенного ребенка из родильного дома в стационар 2-го этапа выхаживания (как правило, на базе клинических детских больниц) при наличии специально оснащенных реанимационных машин может осуществляться уже в первые часы жизни при отсутствии явных противопоказанийктранспортировке(внутричерепныекровоизлияния,гемолитическая болезнь).

— 72 —

В специализированных отделениях недоношенных детей размещают в боксированных палатах (2-3 ребенка в боксе). Детей, родившихся с массой теламенее1500г,атакжеболеезрелых,нотяжелобольныхнедоношенных выхаживают в инкубаторах (кювезах), в которых поддерживают в зависимости от степени незрелости и возраста ребенка температуру 32-36°С (в инкубаторах интенсивного ухода температура воздуха регулируется автоматически по показателям кожных датчиков для поддержания температуры тела ребенка 36-37°С). Относительную влажность в инкубаторах на протяжении первой недели жизни ребенка постепенно снижают с 90% до 60-70%;концентрациякислородазависитотсостоянияребенкаивсреднем составляет 35-40%. При подаче кислорода в кювез для профилактики его токсического воздействия наиболее целесообразно применять интенсивность оксигенации в зависимости от показателей РО2 в крови ребенка (транскутанныймониторинг),которыенедолжныпревышать60%.Продолжительность пребывания ребенка в кювезе зависит от его индивидуальных особенностей. Все медицинские манипуляции проводят по возможности в кювезе. Положение ребенка в кювезе периодически изменяют, переворачивая его на другой бок или на живот.

Температура воздуха в палатах колеблется от 23 до 25°С, палаты регулярно проветривают (3-6 раз в сутки). В отделении 2-го этапа необходимо соблюдатьстрогийсанитарно-эпидемиологический(влажнаяуборка,квар- цевание воздуха, цикличное заполнение палат) и лечебно-охранительный режимы. Необходимы четкий контроль за состоянием здоровья кормящих матерей; ношение персоналом и матерями марлевых масок (со сменой каждые 4 ч); гигиенические ванны для детей (назначают индивидуально); внедрениемикрометодовинеинвазивныхметодовобследования;специальные помещения для сбора и обработки грудного молока, для сбора белья; применение разовых предметов ухода и инструментов (иглы, шприцы).

Второй этап выхаживания недоношенных является начальным этапом реабилитации. Практически все недоношенные дети нуждаются в физической реабилитации: массаж, упражнения в воде, для чего необходимы специальное помещение с ваннами и обученный персонал.

Выписка недоношенного ребенка из стационара на педиатрический участок осуществляется при наличии стойкой адаптации к внешней среде: самостоятельное сосание, регулярная прибавка массы тела (при выписке 2200-2300 г и более), достаточная терморегуляция. Преемственность между стационаромиполиклиникойобеспечиваетсяпередачейподробноймедицинской документации (выписка) с рекомендациями на ближайшие 1-3 мес.

Особенности адаптации и ухода за переношенным ребенком

Кожа перезрелых детей обычно сухая и шелушащаяся, более склонная к раздражению и опрелостям. Поэтому нужно каждый раз тщательно подмывать, промокать пеленкой кожу ребенка, делать воздушные ванны.

— 73­—

Обязательно используются средства ухода за младенческой кожей: крем или масло.

Переношенные дети при рождении могут иметь более плотные кости черепа, а большой родничок у них может закрываться быстрее, чем у доношенных детей. Более зрелые структуры ЦНС у переношенных плодов менее устойчивы к гипоксии, которая неизбежна в родах. Состарившаяся плацента поставляет переношенному плоду недостаточно кислорода и питательных веществ, таким образом, переношенный ребенок будет весить меньше положенного, а его рост будет соответствовать норме. В остальном уход и адаптация переношенного ребенка такие же, как у родившегося в срок.

Тесты контроля знаний при самоподготовке

1.Какиеклиническиепризнакиучитываютсяприоценкеноворожденного по шкале Апгар?

а) сердцебиение б) вес в) рост

г) дыхание д) окружность грудной клетки

е) окраска кожи ж) мышечный тонус

з) рефлекторная возбудимость

2.Оценка новорожденного по шкале Апгар включает:

а) учет функционального состояния ряда органов и систем; б) измерение размеров плода; в) измерение размеров головки и длины плода.

3.Профилактика гонобленнореи заключается в обработке глаз: а) раствором пенициллина 1 : 50 000; б) 30% раствором сульфацила натрия;

в) раствором перманганата калия 1:50 000. г) тетрациклиновая мазь.

4.Зеленый цвет околоплодных вод свидетельствует: а) о хронической гипоксии плода б) об острой гипоксии плода в) об антенатальной гибели плода

г) о гемолитической болезни плода д) о нарушениях обмена амниотической жидкости

5.При тенденции к перенашиванию беременности показано:

а) проводить профилактику гипоксии плода, назначать врачебный осмотр раз в 2-3 дня;

б) госпитализировать в акушерский стационар;

— 74 —

6.Признаком зрелости новорожденного является: а) коэффициент масса/рост б) расположение пупочного кольца

в) состояние наружных половых органов г) количество сыровидной смазки д) все перечисленное

7.Оценка состояния новорожденного не включает: а) сердцебиение б) дыхание

в) состояние зрачков г) мышечный тонус д) цвет кожи

8.Наиболее частая причина смертности недоношенных новорожденных: а) респираторный дистресс-синдром б) геморрагическая болезнь новорожденных в) пороки развития г) желтуха новорожденных д) инфекции

9.Наиболее частая причина желтухи новорожденных: на 2-й или 3-й день: а) несовместимость групп крови б) физиологическая желтуха в) септицемия г) сифилис

д) лекарственные препараты

10.В какие сpоки беpеменности следует пpоводить коppекцию истмикоцеpвикальной недостаточности?

а) в 7-8 недель

б) с 11 по 17 недели

в) в 24-25 недель

11.Какие данные свидетельствуют о невынашивании генетического генеза? а) выкидыш в сроке 5-6 недель б) ожирение после выкидыша

12.Какие данные анамнеза предполагают инфекционный генез невынашивания?

а) наличие рецидивирующих воспалительных процессов гениталий б) ожирение после выкидыша в) воспалительные осложнения после выкидыша, появление темпера-

туры после него

13.Токолитикам не относятся: а) β-адреномиметики б) антагонисты кальция

в) ингибиторы простагландинсинтетазы г) ингибиторы высвобождения окситоцина

д) спазмолитики е) β-адреноблокаторы

— 75­—

14.Первичная обработка новорожденного включает: а) отсасывание слизи

б) закапывание в глаза 30% раствора сульфацила натрия в) обработка пуповины г) обработка кожи ребенка

д) паспортизация новорожденного е) все ответы верны

15.К группам риска по невынашиванию беременности относят: а) ОАА б) резус-конфликт

в) миома матки г) юные и возрастные первородящие

д) патология позвоночника е) все ответы верны

16.К III степени недоношенности относят:

а) масса 2001-2500 г. б) масса 1501-2000 г. в) масса 1001-1500 г.

г) масса менее 1000 г.

17.К признакам переношенного ребенка не относят: а) ручки прачки б) наличие сыровидной смазки

в) нет пушковых волос г) рост более 50 см.

д) ногтевая пластинка до конца закрыта е) пупочное кольцо ближе к лонному сочленению.

18.К признакам недоношенности относят: а) ручки прачки б) наличие сыровидной смазки

в) нет пушковых волос г) масса 500-2500 г.

д) ногтевая пластинка до конца закрыта е) пупочное кольцо ближе к лонному сочленению. ж) подкожно-жировой слой выражен слабо

19.Большой родничок более 2 см. встречается при: а) недоношенной беременности б) переношенная беременность в) доношенная беременность

г) пролонгированная беременность.

20.Плацента с признаками старения характерна: а) недоношенной беременности б) переношенная беременность в) доношенная беременность

г) пролонгированная беременность.

— 76 —

21.Назначение β-адреномиметиков при угрожающих преждевременных родах:

а) дает кратковременный токолитический эффект; б) является современным эффективным методом длительного со-

хранения беременности; в) эффективно в сочетании с другими токолитиками.

22.Показателем гибели плода может служить повышение кариопикнотического индекса до:

а) 20%; б) 35%; в) 50%.

23.Коричневый цвет околоплодных вод свидетельствует: а) о хронической гипоксии плода б) об острой гипоксии плода в) об антенатальной гибели плода

г) о гемолитической болезни плода д) о нарушениях обмена амниотической жидкости

24.К причинам преждевременных родов относится: а) резус-конфликт б) гестоз

в) многоплодная беременность г) гестационный пиелоиефрит д) все выше перечисленное

25.Укажите, как меняется КПИ пpи угpозе пpеpывания беpеменности: а) не изменяется б) повышается в) снижается

26.Какие возбудители чаще высевают из матки пpи невынашивании? а) кишечная палочка

б) цитомегаловиpус в) микоплазмы

Эталоны ответов к тестовому контролю

1 – а, г, е, ж, з; 2 – а; 3 – б,г; 4 – а; 5 – б; 6 – д; 7 – в; 8 – а; 9 – б; 10 – б; 11 – а; 12 – а; 13 – е; 14 – е; 15 – е; 16 – в; 17 – а, в, г, д; 18 – б, г, е, ж; 19 – а; 20 – б; 21 – б; 22 – б; 23 – в; 24 – д; 25 – б; 26 – б, в.

— 77­—

Контрольные ситуационные задачи

Задача 1

Беременная, 35 лет поступила в родильный дом по направлению женской консультации с жалобами на тянущие боли внизу живота и пояснице. В течение 2-х недель находится в дородовом отпуске.

Наружное акушерское исследование: матка при пальпации в повышенном тонусе. Предлежащая часть плотная, округлой формы. Спинка обращена влево. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в мин.

Per vaginam: Шейка матки сформирована, цилиндрической формы, длиной 3 см, наружный зев пропускает кончик пальца, плотная, отклонена кзади. Через своды пальпируется предлежащая часть, низко над входом в малый таз. Мыс не достижим.

Диагноз? Тактика.

Задача 2

Роженица В., в сроке 31 неделя, доставлена в роддом с жалобами на схваткообразные боли в течение 4-х часов. По дороге в роддом стали подтекать околоплодные воды.

Пальпаторно: схватки регулярные, интенсивные, по 30 секунд, через 5-6 минут. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 138 ударов в мин.

Per vaginam: Шейка матки мягкая, укорочена до 1 см, по проводной оси таза, открытие 2 см. Предлежит головка, округлой формы, прижата ко входу в малый таз. Плодного пузыря нет. Подтекают светлые воды в умеренном количестве. Мыс не достижим.

В мазке из цервикального канала, уретры и прямой кишки: выявлены гонококки

Диагноз? Тактика.

Задача 3

Вженскую консультацию обратилась беременная с жалобами на тянущие боли внизу живота и пояснице. Последняя менструация 4 месяца назад. Беременность четвертая. Первые три закончились самопроизвольными абортами в 12, 14 и 16 недель беременности, проводилось abrasio cavi uteri.

Взеркалах: Влагалище узкое, свободное. Шейка матки чистая. Наружный зев приоткрыт. Выделения слизистые, умеренные.

Per vaginam: Шейка матки укорочена, цервикальный канал свободно пропускает палец. Матка увеличена, мягкая. Придатки и параметрий без особенностей. Мыс не достижим.

Диагноз? Тактика.

— 78 —

Задача 4

1июнядоставленавроддоммашинойскоройпомощибеременная,36лет

всвязи с излитием околоплодных вод. Отмечает учащение шевелений плода

втечение последних 4 дней. Последняя менструация 8.08 прошлого года. Матка при пальпации мягкая. Предлежащая часть плотная, округлой

формы, над входом в малый таз. Спинка обращена вправо. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное, 110-120 ударов в мин.

В зеркалах: Влагалище узкое, свободное. Шейка матки чистая. Подтекают мутные, густые зеленые воды в небольшом количестве. В водах пушковые волосы, сыровидная смазка. Per vaginam: Шейка матки укорочена до 2 см, мягковатая, отклонена кзади, наружный зев пропускает кончик пальца. Через своды высоко определяется плотная предлежащая часть. Мыс не достижим.

Диагноз? Тактика.

Задача 5

Беременная, 20 лет поступила в роддом, в сроке беременности – 43 недели, по поводу начавшейся родовой деятельности.

Пальпаторно:схваткирегулярные,интенсивные,по15-25секунд,через 5-6 минут. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130-140 ударов в мин.

Через 8 часов родоразрешилась живым ребенком женского пола, массой 3400 г, 48 см. Кожные покровы розовые, чистые, закричал сразу, громко, рефлексы хорошо выражены, движения активные, сердцебиение 131 в мин. На головке определяется большой родничок с гранью 2 см, в области малого родничка родовая опухоль. Пушковые волосы на плечиках. Кожа не мацерирована. Ногтевые пластинки доходят до края ногтевого ложа.

Диагноз? Оценка по Апгар.

Задача 6

Первая беременность 41-42 недели. Дородовое излитие вод, окрашенных меконием. Сердцебиение плода ритмичное, приглушенное. Головка прижата ко входу в малый таз. Родовой деятельности нет. Шейка матки сохранена, длиной до З см, отклонена кзади, плотной консистенции, цервикальный канал с трудом проходим для пальца.

Диагноз? Группа риска? План ведения?

Задача 7

Первобеременная 39 лет. Беременность по всем данным переношена на 2 – 3 недели. Крупный плод. Размеры таза 25-28-31-20 см. Головка плода над входом в малый таз.

Диагноз? План ведения?

Какую ошибку допустил врач женской консультации?

— 79­—

Тема № 11, 12 КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.

КРОВОТЕЧЕНИЯ В последовом и раннем послеродовом периодах

Учебная цель. Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение и профилактику предлежания плаценты, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, неотложную помощь при этих состояниях. изучить этиологию, патогенез, профилактику и последовательность мероприятий при кровотечениях в последовом и раннем послеродовом периодах.

Студент должен знать

I.Вопросы базовых дисциплин

1.ДВС-синдром: этиология, патогенез, стадии.

2.Клинико-лабораторная характеристика стадий. ДВС-синдрома.

3.Принципы лечения и профилактика ДВС-синдрома.

4.Геморрагическийшок:этиология,патогенез;клиническаяклассификация по стадиям; программа инфузионно-трансфузионной терапии.

II.Вопросы лекционного материала

5.Кровотечения в структуре материнской смертности.

6.Этиологическая классификация акушерских кровотечений.

7.Причины кровотечений в ранние сроки беременности.

8.Шеечная беременность, диагностика, тактика.

9.Нормальное расположение плаценты в матке.

10.Определение понятия «низкорасположенная плацента».

11.Предлежание плаценты:

а) определение, классификация; б) этиология и патогенез; в) клиническая диагностика;

г) дополнительные методы диагностики; д) тактика врача

12.Планведенияродовприпредлежанииплаценты.Возможнылироды per vias naturalis. Да. Нет. Почему?

13.Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты:

а) определение, этиопатогенез; б) клиническая диагностика;

в) дополнительные методы диагностики; г) дифференциальная диагностика с предлежанием плаценты;

д) тактика врача женской консультации, родильного дома; е) осложнения

— 80 —