клин реком по кардои
.pdfВ случае неэффективности монотерапии бета-блокатором или наличии противопоказаний препарат заменяют на другой основной препарат или комбинируют(рис. 2.2). Нецелесообразнакомбинациябета-блокаторов, антагонистов кальция и нитратов, так как антиангинальный эффект не повышается, а побочные эффекты могут усилиться (Heidenreich P.A. et al., 1999).
Триметазидин и ивабрадин назначают в качестве дополнительных препаратов пациентам со стабильной СК при невозможности лечения основными антиангинальными препаратами. Добавление к основному лечению ивабрадина снизило ЧСС на 10 ударов в мин, однако не изменило частоты сердечно-сосудистых смертей и инфаркта миокарда (SIGNIFY ).
Ранолазин, селективныйингибиторпозднеготокаионовнатрия, обладает антиишемическим эффектом, улучшает контроль гликемии и аритмий сердца (MERLIN-TIMI 36).
Таблица 2.10
Препараты, применяемые для лечения СК
Группа |
Препараты |
|
|
|
|
|
Бета1-блокаторы: атенолол, бисопролол, |
|
Бета-блокаторы |
метопролол, карведилол |
|
|
Неселективные: надолол, пропранолол |
|
|
|
|
Антагонисты |
Верапамил, дилтиазем |
|
|
||
Дигидропиридины: амлодипин, нифедипин, |
||
кальция |
||
фелодипин |
||
|
||
Нитраты |
Пролонгированные формы нитроглицерина, |
|
изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат |
||
|
||
|
|
|
Дезагреганты |
Аспирин, клопидогрел, тикагрелор |
|
|
|
|
Статины |
Аторвастатин, симвастатин, розувастатин |
|
|
|
|
Другие |
Триметазидин, ивабрадин, молсидомин, никорандил, |
|
препараты |
ранолазин, эзетимиб |
51
Бета–блокаторы, аспирин, статины
Антагонисты Са |
Бета–блокаторы + |
|
дигидропиридины |
Нитраты или никорандил Добавить или заменить:
нитраты, никорандил, триметазидин, ранолазин, ивабрадин
Реваскуляризация
Рис. 2.2. Тактика лечения
(ESC, 2013; ICSI, 2007; ACP/ACCF/AHA, 2012, с изменениями)
Таблица 2.11 Дозы препаратов для лечения ИБС (ACC/AHA, 2002)
Группа |
Препараты |
Дозы внутрь |
|
|
Атенолол |
25–200 мг однократно |
|
|
|
|
|
|
Бисопролол |
5–10 мг однократно |
|
|
|
|
|
Бета-блокаторы |
Карведилол |
12,5–50 мг 2 раза |
|
Метопролол |
50–150 мг 2 раза |
||
|
|||
|
|
|
|
|
Метопролол продленный |
100–300 мг однократно |
|
|
|
|
|
|
Небиволол |
2,5–10 мг однократно |
|
|
|
|
|
|
Нифедипин продленный |
30–180 мг однократно |
|
|
|
|
|
Антагонисты |
Амлодипин |
5–10 мг однократно |
|
кальция |
Верапамил |
40–160 мг 3 раза |
|
|
|
|
|
|
Верапамил продленный |
120–480 мг однократно |
|
|
|
|
|
|
Изосорбида динитрат |
20–60 мг 2 раза |
|
|
|
|
|
|
Изосорбида динитрат |
60–120 мг однократно |
|
|
продленный |
||
|
|
||
Нитраты |
Изосорбида мононитрат |
20–40 мг 2 раза |
|
|
|
|
|
|
Изосорбида мононитрат |
50–100 мг однократно |
|
|
продленный |
||
|
|
||
|
Нитроглицерин продленный |
2,5–13 мг 2 раза |
|
|
|
|
52
|
Молсидомин |
2 мг 2 раза |
|||
|
|
|
|||
|
Аспирин |
75–81 мг/сут однократно |
|||
|
|
|
|
||
Дезагреганты |
Клопидогрел |
75 |
мг/сут однократно |
||
|
|
|
|
|
|
|
Тикагрелор |
90 |
мг 2 |
раза |
|
|
|
|
|||
|
Ивабрадин |
5–7,5 мг/сут 2 раза |
|||
|
|
|
|||
Другие |
Никорандил |
20 мг 2 раза в день |
|||
|
|
|
|
||
Ранолазин |
500–1000 мг 2 раза в день |
||||
препараты |
|||||
|
|
|
|
||
Триметазидин |
20 |
мг 3 |
раза; 35 мг 2 раза |
||
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
Эзетимиб |
10 |
мг 1 |
раз |
|
|
|
|
|||
|
Аторвастатин |
20–80 мг однократно на ночь |
|||
|
|
|
|||
Статины |
Симвастатин |
20–40 мг однократно на ночь |
|||
|
|
|
|||
|
Розувастатин |
10–40 мг однократно на ночь |
|||
|
|
|
|
|
ИАПФ показаны при дисфункции левого желудочка (фракция вы-
броса < 40%), СН, ХБП, диабете, гипертензии (ACP/ACCF/AHA, 2012).
Эффективность ИАПФ при стабильной СК без дополнительных показаний в ряде исследований (QUIET, PEACE, CAMELOT) не была подтверждена и, наряду с возможной пользой (EUROPA, HOPE), нужно учитывать стоимость и побочные эффекты препаратов этой группы. При непереносимости ИАПФ назначают блокаторы рецепторов ангиотензина 2.
Лечение статинами направлено на стабилизацию атеросклеротических бляшек и снижения риска разрывов. Рекомендуется снизить содержание ХС ЛПНП в плазме крови до уровня < 1,8 ммоль/л (ESC, 2011; НОА, 2012). ВсовременныхамериканскихрекомендацияхпациентамсИБСпредлагается интенсивная терапия статинами (аторвастатин 80 мг, розувастатин 20-40 мг) с целью снижения уровня ХС ЛПНП в плазме крови > 50% (ACC/AHA, 2013). Статины эффективно снижают смертность у пациентов с ИБС в возрасте 65–80 лет (HPS, PROSPER). У азиатов эффективные дозы статинов обычно ниже, например, 2,5–20 мг розувастатина или 10–40 мг аторвастатина (таблетки статинов можно делить).
В настоящее время нет данных, демонстрирующих необходимость снижения уровня триглицеридов или повышения уровня ХС ЛПВП у паци-
ентов с ИБС (ESC/EAS, 2011).
Эзетимиб может быть использован вместе со статинами при невозможности достичьпоставленных целей спомощью монотерапии (ESC/EAS, 2011).
По данным последних рандомизированных исследований омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (препараты или пищевые продукты) не обладают существенным сосудистым профилактическим эффектом
(OMEGA; Alpha Omega; SU.FOL.OM3; Kwak S. et al., 2012).
53
Реваскуляризация миокарда. Реваскуляризация миокарда включает операцию коронарного шунтирования и значительно чаще применяемое ЧКВ.
Точнее определить эффективность планируемой реваскуляризации можно оценивая фракционный резерв кровотока (FFR) во время ангиографии(FLAME, FLAME 2, RIPCORD). Спомощьюспециальногокоронарного проводника регистрируют внутриартериальное давление и рассчитывают отношение артериального давления дистальнее и проксимальнее стеноза на фоне введения вазодилататора [аденозин или папаверин] (норма 1 – 0,8).
Показания для реваскуляризации миокарда (ESC/EACTS, 2010):
СК или ее эквиваленты без эффекта от оптимального медикаментозного лечения с любым стенозом коронарной артерии > 50 %.
Одышка/ХСН и > 10 % ишемизированного и жизнеспособного миокарда левого желудочка, кровоснабжаемого коронарной артерией со стенозом > 50 %.
Стеноз ствола левой коронарной артерии > 50 % с документированной ишемией миокарда или фракционным резервом кровотока < 0,8.
Проксимальный стеноз передней нисходящей коронарной артерии > 50 % с документированной ишемией миокарда или фракционным резервом кровотока < 0,8.
Двухили трехсосудистое поражение с нарушением функции левого желудочка с документированной ишемией миокарда или фракционным резервом кровотока < 0,8.
Доказанная большая площадь ишемии миокарда (> 10 % левого желудочка).
Явный одиночный стеноз другого сосуда > 50 % с документированной ишемией миокарда или фракционным резервом кровотока < 0,8.
Инвазивное лечение показано в первую очередь пациентам с высоким
риском осложнений.
Чрескожное коронарное вмешательство проводится в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения областной клинической больницы. В 2011 году 707 пациентам проведены коронарные вмешательства, втомчисле359 пациентамсхроническими формамиИБС(Ква-
шин А.И., 2012).
Среди методов ЧКВ наиболее распространена баллонная ангиопластика, которую обычно сочетают с установкой эндопротеза (стента) для предупреждениярестеноза. Впоследниегодыширокоприменяютстенты, покрытые цитостатиками, снижающие частоту рестенозов и повторных реваскуляризаций. В 2011 году лишь 10 % установленных в областной клинической больнице стентов имели лекарственное покрытие (Квашин А.И., 2012).
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что по сравнению с адекватной медикаментознойтерапией механическаядилатация коронарных артерий не приводит к снижению смертности и риска ИМ у больных стабильной
54
СК, номожетунекоторыхпациентовувеличитьпереносимостьнагрузок, сни-
зить частоту СК и госпитализаций (COURAGE, BARI 2D, ESC/EACTS, 2010; AHA/ACCF, 2011; Stergiopoulos K. et al., 2014).
Успешная реканализация тотальной окклюзии коронарной артерии со стентированием значительно снижает смертность по данным мета–анализа
(Pancholy S. et al., 2013).
Исследования подтверждают возможность проведения ЧКВ в центрах без коронарной хирургии (Aversano T. et al., 2012; Shahian D.M. et al., 2012).
Пациент принимает 300–325 мг аспирина и 600 мг клопидогрела не позднее 2 ч перед процедурой. Отказ от аспирина ассоциируется с повышением госпитальной летальности (Kenaan M. et al., 2013).
Целесообразно назначить высокие дозы статинов (80 мг аторвастатина за 12 ч, 40 мг — перед процедурой и далее 40 мг/сут), которые могут умень- шитьрискперипроцедурногоинфарктамиокарда(ARMYDA-RECAPTURE; AHA/ACCF, 2011).
Имплантациястентовслекарственнымпокрытиемнеснижаетобщуюи сосудистуюсмертность, рискинфарктамиокарда, ноуменьшаетчастотуреваскуляризации при длительных сроках наблюдения (Wallace E.L. et al., 2012; Kaiser C. еt al., 2010). Стенты с лекарственным покрытием могут повысить риск внутристентового тромбоза из-за нарушения процессов эпителизации стента.
Среди стентов с лекарственным покрытием предпочтительнее стенты последнего поколения с эверолимусом [Xience V] и зотаролимусом
[Resolute] (Bangalore S. et al., 2012; Navarese E.P. et al., 2013). В исследова-
ниях получены противоречивые оценки более высокой эффективности и безопасности биодеградируемых стентов (EVOLVE; SORT OUT V; COMPARE II).
Стентыслекарственнымпокрытиемдолжныиспользоватьсяпоумолчанию при большинстве клинических состояний и типов поражений, кроме случаев, когдаестьсомненияилипротивопоказаниякприменениюдлительной терапии двумя дезагрегантами:
Невозможность сбора анамнеза, особенно в условиях острого тяжелого состояния.
Предполагаемоенесоблюдение двойной антитромбоцитарной терапии (в томчислеупациентовснесколькимизаболеваниями, вынужденныхпринимать много препаратов).
Предстоящий перерыв в двойной антитромбоцитарной терапии в связи с хирургическим вмешательством, которое необходимо провести в ближайшее время.
Повышенный риск кровотечения.
Наличие абсолютных показаний к длительной антикоагуляции.
Доказанная аллергия на аспирин или клопидогрел (тикагрелор).
55
Выписка пациентов после коронарного вмешательства в тот же день, повидимому, не более опасна, чем выписка через сутки после вмешательства согласно мета-анализу исследований (Abdelaal E., et al., 2013).
После имплантации стентов комбинированную терапию аспирином 75 мг/сут и клопидогрелем 75 мг/сут продолжают, по крайней мере, до 1 мес. в случае голометаллического стента и до 6–12 мес. в случае стента с лекарствами с целью профилактики тромбоза стента на период эндотелизации
(ACCF/SCAI/STS, 2012; ESC, 2013). Если риск тромбоза стента высок (мно-
жественные, длинные, перекрывающиеся, малого диаметра стенты, покрытые цитостатиками 1 поколения, диабет, дисфункция почек, пожилой возраст, низкаяфракциявыбросалевогожелудочка), терапиядвумядезагрегантами может быть продолжена более года.
Комбинированная терапия дезагрегантами при наличии других факторов риска (возраст > 60 лет, прием кортикостероидов/нестероидных противовоспалительных препаратов, диспепсия или изжога) требует профилактического назначения ингибиторов протонной помпы (ACCF/ACG/AHA, 2008). Надежных данных об отрицательном влиянии ингибиторов протонной помпы на клинические эффекты дезагрегантов в настоящее время недостаточно, поэтому не следует ограничивать прием ингибиторов протонной помпы (возможно предпочесть не омепразол/эзомепразол) у пациентов с ИБС и высоким риском гастроинтестинальных кровотечений.
В случае высокого риска кровотечений может быть целесообразным установка голометаллических стентов, поскольку снижается риск коронарного тромбоза и сокращается период комбинированного лечения дезагрегантами.
Важнооцениватьосложненияреваскуляризациисопределениемвдинамике ЭКГ, сердечных биомаркеров (креатинкиназа МВ, тропонины). В случае признаков повреждения миокарда существенно возрастает годовая смертность (Feldman D.N. et al, 2011; Novack V. et al., 2012).
Коронарное шунтирование в зависимости от использования в качествешунтаартерии(лучевой, внутреннейгрудной, правойжелудочно–саль- никовой и др.) или вены подразделяется на аутовенозное и артериальное. Шунтирование с помощью внутренней грудной артерии имеет самостоятельное название – «маммарокоронарное шунтирование». Исходы коронарного шунтирования, выполненного в условиях искусственного кровообращения или на «работающем сердце», существенно не различаются
(CORONARY, GOPCABE, Moller C.H. et al., 2012).
Операции коронарного шунтирования проводятся в кардиохирургическом отделении № 1 иркутской областной больницы (рис. 2.3). В 2012 году выполнено 393 операции коронарного шунтирования (80% мужчины), восновномбезискусственногокровообращения(Подкаменный В.А., 2013). В качестве сосудистых шунтов использовали в вены (72 %), артерии (11 %), вены и артерии (17 %). Чаще всего имплантировали один (35 %) или два (64 %) шунта. Послеоперационная летальность составила 1,5 %.
56
Состояния, когда коронарноешунтирование предпочтительнее ЧКВ
(ESC/EACTS, 2010; ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS, 2014):
Стеноз ствола левой коронарной артерии (≥ 50 %).
Сложное поражение (≥ 70 %) трех основных артерий (индекс SYNTAX > 22).
Проксимальный стеноз передней нисходящей коронарной артерии + стеноз другой основной коронарной артерии.
Многососудистое поражение у пациентов с диабетом.
Для расчета риска неблагоприятных сердечных событий используют индекс SYNTAX, который отражает сложность поражения коронарных ар-
терий (www.syntaxscore.com, www.rnoik.ru/files/syntax/index.html).
Применение аспирина перед коронарным шунтированием может улучшитьпроходимостьшунтов, снизитьсмертностьичастотупозднихИМ (ESC, 2014). После коронарного шунтирования пациенты рекомендуется продолжить прием аспирина в дозе 75–100 мг/сут и статины в высокой дозе
(ESC, 2014; CASCADE, 2010).
Согласно мета-анализа исследований при аутовенозном шунтировании терапия в течение года двумя дезагрегантами ассоциируется со снижением окклюзии шунта, однако эта позиция пока не включена в современные рекомендации (Nocerino A.G. et al., 2013; ESC, 2014).
У пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых событий рекомендуют продолжить прием аспирина при несердечных операциях после оценки пользы и риска лечения (ACCP, 2012).
Для контроля боли в области оперативного вмешательства используют анальгетики, а прием нестероидных противовоспалительных препаратов нежелателен. Более опасными считаются селективные препараты, предпочтительнее использовать напроксен (CNT, 2013; FDA, 2014). При длительном приеме последних необходимо добавить ингибиторы протонной помпы.
57
2.6. Коморбидные заболевания и состояния
ОсобенностилечениястабильнойИБСпричастыхсопутствующихзаболеваниях и состояниях представлены в табл. 2.12.
Таблица 2.12 Выбор препаратов у пациентов с ИБС в условиях коморбидности
Заболевание |
Предпочтительные |
Нежелательные |
|
препараты |
препараты |
||
|
|||
Артериальная |
Ранолазин, триметазидин, |
Бета-блокаторы, |
|
ивабрадин, дезагреганты, |
антагонисты кальция, |
||
гипотензия |
|||
реваскуляризация |
никорандил, нитраты |
||
|
|||
|
Дигидропиридины, |
|
|
Брадиаритмии |
нитраты, никорандил, рано- |
Бета-блокаторы, |
|
лазин, триметазидин, деза- |
верапамил, дилтиазем, |
||
|
греганты, реваскуляризация, |
ивабрадин |
|
|
ЭКС |
|
|
|
Антагонисты кальция, |
Бета-блокаторы*, |
|
Бронхиальная астма, |
нитраты, никорандил, |
||
аспирин (аспириновая |
|||
клопидогрел, ранолазин, ти- |
|||
ХОБЛ |
астма), бета2-агонисты, |
||
|
кагрелор, триметазидин, |
теофиллин |
|
|
ивабрадин |
||
|
|
||
Гастроэзофагеальная |
Бета-блокаторы, ИПП, рано- |
Антагонисты кальция, |
|
нитраты, никорандил, |
|||
рефлюксная болезнь |
лазин, триметазидин |
дезагреганты (при эрозиях) |
|
|
|
||
|
Дигидропиридины, |
Бета-блокаторы, верапа- |
|
|
мил, дилтиазем, ивабра- |
||
Гипотиреоз |
нитраты, никорандил, |
||
дин, высокие дозы гормо- |
|||
|
дезагреганты |
||
|
нов щитовидной железы |
||
|
|
||
Менопауза |
Бета-блокаторы, |
Нифедипин, гормонально- |
|
с приливами |
дезагреганты |
заместительная терапия |
|
Перемежающаяся |
Антагонисты кальция, |
Бета-блокаторы*, |
|
нитраты, никорандил, |
|||
хромота |
пентоксифиллин |
||
дезагреганты |
|||
|
|
||
|
Бета-блокаторы, |
|
|
Сердечная |
(метопролола сукцинат, |
Верапамил, дилтиазем, |
|
карведилол, бисопролол), |
|||
недостаточность |
статины** |
||
ивабрадин, нитраты, |
|||
|
|
||
|
дезагреганты |
|
|
Тяжелый стеноз |
Бета-блокаторы, дезагре- |
Антагонисты кальция, |
|
ганты, ранолазин, тримета- |
|||
устья аорты |
зидин, коррекция порока |
нитраты |
|
|
|
||
Фибрилляция |
Бета-блокаторы, верапамил, |
Пропафенон, хинидин, |
|
дилтиазем, соталол, дезагре- |
дигоксин, ивабрадин, |
||
предсердий |
ганты, варфарин, риварокса- |
||
|
бан |
дабигатран |
|
|
|
58
Цирроз печени |
Пропранолол, надолол |
Дезагреганты, ранолазин, |
|
с риском |
|||
изосорбида мононитрат |
статины |
||
кровотечений |
|||
|
|
* — У пациентов после ИМ с высоким риском бета-блокаторы (предпочтительнее высокоселективные) снижают риск сердечных событий, ** — при хронической СН (II)III– IVФК статины неэффективны (ESC, 2011, 2012; НОА, 2012). ИПП — ингибиторы протонной помпы.
2.7.Профилактика
Вборьбе с факторами риска сердечно-сосудистых событий рекомендуются следующие мероприятия (РКО, 2011; ESC, 2007):
Отказ от курения: психотерапия, никотинзаместительные средства.
Снижение АД < 130/80 мм рт. ст.
Лечение сахарного диабета 2-го типа:
oHbA1с 6,5–7,0 %, не допуская гипогликемических состояний,
oпредпочтительнее начать метформин 500–1000 мг 2 раза в день.
Коррекция дислипидемии — ХС ЛПНП < 1,8 ммоль/л:
oдиета средиземноморская: жирная морская рыба (сельд, лосось) ≥ 2 раз в нед., оливковое масло (отжатое, сырое), овощи, фрукты, вино ≤ 2 бокала/сут для мужчин, ≤ 1 бокала/сут — для женщин. Насыщенные жиры < 7 % общего калоража, холестерин
< 200 мг/сут, транс-жиры < 1 %;
o ограничение натрия < 1,5 г/сут (1,5*2,5=3,8 г соли) (AHA, 2012);
oстатины.
Снижениемассытела— оптимальныйиндексмассытела18,5–24,9 кг/м2.
Физические умеренные нагрузки по 30–60 мин ≥ 5 дней в нед.
У пациентов с ИБС, имеющих избыточную массу тела или ожирение (индекс массы тела до 35 кг/м2), общая и сердечно-сосудистая смертность неповышаетсяинижечемупациентовснормальнойиособенносниженной массой тела (Romero-Corral A. et al., 2006; Bucholz E.M., 2012; Angeras O. et al., 2013; Azimi A. et al., 2013).
Для уменьшения зависимости от табака используется варениклин, который стимулирует α4β2 никотиновые рецепторы мозга и уменьшает тягу к курению. В то же время существуют противоречивые данные о повышенном риске сердечно-сосудистых заболеваний, хотя польза препарата пере-
вешивает возможный риск (Singh S. еt al., 2011; Judith J.P., Joan F.H., 2012; EMEA, 2011; FDA, 2012).
Первичная профилактика. Пациентам без сердечно-сосудистых заболеваний показана немедикаментозная коррекция имеющихся факторов риска, описанная выше.
59
Длительная первичная профилактика статинами показана при высоком риске сосудистых катастроф (> 5 % по шкале HeartScore) и может быть целесообразна при невысоком риске и уровне ХС ЛПНП ≥ 2,5–4,9 ммоль/л (Ray K.K. et al., 2010; EMA, 2010; ESC, 2011; РКО, 2012).
Аспирин в дозе 75 мг/сут рекомендуется при высоком риске (> 5 % по шкале SCORE, у мужчин с диабетом 2-го типа после 50 лет или женщин — после 60 лет) при отсутствии противопоказаний, включая язвенную болезнь илижелудочно-кишечныекровотеченияванамнезе, плохоконтролируемую артериальную гипертензию (AHA, 2002; ESC, 2007; ADA, 2011).
Организация профилактических мероприятий. Высокая смерт-
ность населения в Иркутске во многом обусловлена ИБС, что требует определения данной проблемы в качестве приоритетной при разработке стратегии развития здравоохранения и выделения адекватных ресурсов.
Великобритания, 1981–2000
Финляндия, 1982–1997
США, 1980–2000
0% |
50% |
100% |
Рис. 2.3. Причины снижения смертности от ИБС (светлые столбики – коррекция факторов риска; столбики с узором — лечение ИБС; темные столбики — другие факторы)
Значительное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в большинстве стран мира (Ford E.S. et al., 2007) в основном было обусловлено реализацией государственных программ первичной профилактики среди населения с активной пропагандой здорового образа жизни и борьбы с факторами риска (рис. 2.3).
Врачи амбулаторных учреждений(участковые, общей практики, специалисты) должныактивновыявлятьиконтролироватьфакторырискасердечнососудистыхзаболеваний. Вполиклиникахважноорганизоватьдоступнуюэкс- пресс–диагностику основных факторов риска с помощью лабораторных систем скрининга АД, холестерина, и глюкозы плазмы крови.
60