Глава 2. Сестринская история болезни

I. Титульный лист

Наименование лечебного учреждения БМУ КОКБ

Дата и время поступления 01.03.2014 г. в 17.20.

Отделение кардиологическое палата №5

Непереносимость лекарственных препаратов нет

Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет и прочие нет

Ф.И.О. Козлов Николай Петрович

Возраст 63 года

Постоянное место жительства: Курская обл., Курский р-н, п. Анахино, ул. Лесная, 1

Место работы, профессия, должность пенсионер

Телефон экстренной связи тел. 26-45-01

Кем направлен поликлиника Курского района

Клинический диагноз Гипертоническая болезнь, II стадия

Студент Григорьева Ирина Андреевна группа 3 м/с

II. Лист первичного сестринского обследования

Жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, головокружение, мелькание мушек перед глазами.

Субъективные данные	Объективные данные	Проблема пациента
ДЫХАНИЕ Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели: да нет Дополнения/замечания сестры: _____________ ____________________________________________________________	Окраска кожных покровов и слизистых бледные Частота дыхания 16 в мин Глубина дыхания средней глубины Ритм дыхания ритмичное Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая) Запах: да нет Пульс 92 в мин.; ритмичный аритмичный АД 180 / 100 мм рт.ст. Пульс твердый, напряженный	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Тахикардия Повышение артериального давления (гипертензия)
ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ Жажда: да нет Аппетит (сохранен повышен понижен отсутствует) Что предпочитает жареную, жирную пищу Погрешности в диете: да нет Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Сухость во рту: да нет Способность самостоятельно питаться: да нет Дополнения/замечания сестры: не знает о диете при повышении АД	Диета № 10 Рост 179 см. Вес 85 кг Долженствующий вес 79 кг Суточное потребление жидкости 1000 мл Характер рвотных масс съеденной пищей Зубные протезы: да нет Нарушение жевания: да нет Нарушение глотания: да нет Гастростома: да нет ___________________________________________________________________________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Снижение аппетита Дефицит знаний о рациональном питании, о диете
ВЫДЕЛЕНИЕ Кратность стула 1 раз в сутки Характер стула (жидкий, оформленный) Патологические примеси нет Недержание кала: да нет Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество 700 мл Встает ночью: да нет Способность самостоятельно пользоваться туалетом: да нет Дополнения/замечания сестры: _____________	Колостома (илеостома) нет Вздутие живота: да нет Характер мочи (обычная мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер нет _________________________ Цистостома: да нет _________________________ Отеки: да нет	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена
СОН Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессоница) Постельный комфорт: да нет ______________ Дополнения/замечания сестры: _____________	Спит ночью: да нет Днем: да нет _____________________________________________________________________________________________________________________________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена
ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ Зуд: да нет Локализация ________ Заботится ли о своей внешности да Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться да Дополнения/замечания сестры: _____________	Состояние кожи и слизистых (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор сохранен Пролежни нет Другие дефекты (расчесы, опрелости) нет Слизистые оболочки чистые Запах изо рта: да нет Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена
ПОДДЕРЖАНИЕ температуры ТЕЛА Озноб: да нет Чувство жара: да нет Дополнения/замечания сестры: _____________	Температура тела 36,6°С ____________________________________________________________________________________________________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена
БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия нет Курение не курит Алкоголь (избыточно) нет Падения: да нет Частые стрессовые ситуации: да нет Другие нет Отношение к болезни спокойное Способность самостоятельно принимать лекарства есть Потребность в информации имеется Боль да, головная боль в затылочной области Что дает облегчение прием гипотензивных средств, положение полулежа Дополнения/замечания сестры: не считает это состояние заболеванием	Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: да, нет, бывают эпизоды дезориентации нет Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные протезы, трость, др. нет Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да нет	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Головная боль в затылочной области Дефицит знаний о заболевании, его осложнениях и их профилактике
ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно: да, нет Передвигается с помощью без посторонней помощи Ходит до туалета: да нет Поворачивается в постели: да нет Дополнения/замечания сестры: отмечает головокружение	Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Головокружение
ОБЩЕНИЕ Семейное положение женат Поддержка семьи: да нет Поддержка вне семьи родственники Трудности при общении нет Дополнения/замечания сестры: _____________	Сознание ясное Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память соответствует возрасту Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, снижен)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена
ОТДЫХ И ТРУД Досуг сельхозработы в огороде Трудоспособность: да нет Дополнения/замечания сестры: не может работать и отдыхать из-за головной боли и головокружения		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Нарушение работоспособности и возможности отдыхать

Нарушенные потребности:

1. Есть.

2. Пить.

3. Выделять.

4. Избегать опасности.

5. Быть здоровым.

6. Двигаться.

7. Работать.

8. Отдыхать и общаться.

Проблемы пациента:

Настоящие:

1. Головная боль в затылочной области, связанная с повышением АД.

2. Гипертензия.

3. Головокружение, мелькание мушек перед глазами.

4. Рвота.

5. Тахикардия.

6. Снижение аппетита.

7. Снижение трудоспособности.

8. Дефицит знаний о заболевании, его осложнениях и их профилактике.

9. Дефицит знаний о диете.

Приоритетная:

1. Головная боль в затылочной области, связанная с повышением АД.

2. Гипертензия.

Потенциальные:

1. Риск ухудшения состояния.

2. Высокий риск развития осложнений (гипертонического криза, нарушения зрения, острого инфаркта миокарда, мозгового инсульта, острой почечной недостаточности).