Клинические формы хронического пиелонефрита

1. Латентное течение (20%):

• Отсутствие жалоб

• Слабость, повышенная утомляемость, субфебрилитет (редко)

• Решающее значение имеют повторные анализы:

• Лейкоцитурия

• Протеинурия умеренная (не более 1-3 г/л)

• Истинная бактериурия > 10⁴ бактерий в 1 мл

2. Рецидивирующее течение (80%):

• Чередование обострений и ремиссий

• Интоксикационный синдром с повышением температуры, ознобы

• Боли в поясничной области, чаще двухсторонние

• Повышение АД

• Лейкоцитоз, повышенное СОЭ, сдвиг влево, С-реактивный белок

• Дизурический и мочевой синдромы

Компоненты терапии хронического пиелонефрита

• Устранение причин, вызывающих нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения (артериального или венозного)

• Антибактериальная терапия (эмпирическая и этиотропная)

• Лечение нарушений коагуляции

• Симптоматическая терапия

• Профилактика рецидивов и обострений

Антибактериальная терапия пиелонефрита

Внебольничный пиелонефрит
Препараты первого ряда
Лекарственное средство	Доза
Гентамицин	3-4 мг/кг 1 раз в сутки
Левофлоксацин	0,5 г 1 раз в сутки
Моксифлоксацин	0,4 г 1 раз в сутки
Офлоксацин	0,4 г 2 раза в сутки
Пефлоксацин	0,4 г 2 раза в сутки
Цефиксим	0,4 г 1 раз в сутки
Цефотаксим	1-2 г 3-4 раза в сутки
Цефтриаксон	1-2 г 1 раз в сутки
Цефуроксим	0,75г 3 раза в сутки
Ципрофлоксацин	0,4 г 2 раза в сутки
Препараты второго ряда
Имипенем	0,5г 3 раза в сутки
Меропенем	0,5г 3 раза в сутки
Цефепим	1-2 г 2 раза в сутки
Нозокомиальный пиелонефрит (Симптоматика мочевой инфекции развилась спустя 48 ч и более после госпитализации)
Препараты первого ряда
Левофлоксацин	0,5 г 1 раз в сутки
Моксифлоксацин	0,4 г 1 раз в сутки
Офлоксацин	0,4г 2 раза в сутки
Цефотаксим	1-2 г 3-4 раза в сутки
Цефтриаксон	1-2 г 1 раз в сутки
Ципрофлоксацин	0,4 г 2 раза в сутки
Препараты второго ряда
Имипенем	0,5г 3 раза в сутки
Меропенем	0,5г 3 раза в сутки
Цефепим	1-2 г 2 раза в сутки

Оценка эффективности лечения пиелонефрита

• Прекращение лейкоцитурии, пиурии

• Отсутствие клинически значимой бактериурии (<104 КОЕ/мл)

• Эрадикация возбудителя после лечения

Железодефицитные анемии

Анемия – уменьшение гемоглобина (снижение уровня гемоглобина в единице объёма крови).

Анемический синдром – бледность кожи и слизистых, слабость, утомляемость.

Лабораторные признаки анемии:

• Гемоглобин <100 г/л

• Эритроцитов <4 10¹²/л

• Железо в сыворотке крови < 14,3 мкмоль/л

Классифицирующие критерии

1. Морфология эритроцитов

• Микроцитарные (<6,6 мкм)

• Нормоцитарные (7-8 мкм)

• Макроцитарные ( <9,5 мкм)

1. Степень насыщения эритроцитов гемоглобином (27-33 пг)

• Нормохромный (цветовой показатель 0,8-1,0)

• Гипохромный (менее 0,8)

• Гиперхромный (>1,0)

1. Степень регенерации эритроцитов (ретикулоциты – 0,5-1,5%)

2. Концентрация гемоглобина

• Лёгкая анемия Hb 80-100 г/л

• Средней степени 60-80 г/л

• Тяжелая степень < 60 г/л

Патогенетическая классификация

1. Анемии, вызванные нарушением синтеза гема (гипохромные микроцитарные) – железодефицитные

2. Анемии, вызванные нарушением синтеза глобина – талассемия

3. Гемолитические анемии

4. Анемии, вследствие нарушения синтеза ДНК (гиперхромные макроцитарные) – витамин В₁₂-дефицитная, фолиеводефицитная

5. Апластические анемии

Обмен железа в организме

(общее количество – 4-4,5 г, потребность 10 мг/сут)

Поступление с пищей

Всасывание в кишечнике (двенадцатиперстная кишка, тощая кишка)

(усиливают всасываниие – аскорбиновая кислота, янтарная кислота, сорбит, алкоголь,

подавляют – оксалаты, кальция молочные)

Трансферрин в костный мозг, в места клеточных запасов

(паренхиматозные органы, мышцы – ферритин, гемосидерин))

Фагоцитоз макрофагами погибших эритроцитов

Потеря с калом (1 мг/сут)

Этиология анемий

• Хроническая потеря крови

• Нарушение всасывания железа (хр. заболевания ЖКТ)

• Увеличение потребности в железе (рост, беременность, лактация)

• Другие причины (ХПН, гемосидероз лёгких)

Патогенез анемий

Недостаток железа

Гемическая гипоксия

Снижение транспортной функции крови

Усиление работы сердца (увеличение сердечного выброса, частоты сердечных сокращений)

Тканевая гипоксия

Ацидоз

Уменьшение синтеза миоглобина	Истощение клеточных ферментов
Мышечная гипотония	Нарушение трофики тканей

Недостаток железа в костном мозге – нарушение эритропоэза

Сидеропения (обеднение железом клеток)

Анализы крови при анемиях

1. Общий анализ крови:

• Снижение уровня гемоглобина (гипохромия)

• Уменьшение эритроцитов, ретикулоцитов

• Уменьшение показателя среднего объёма эритроцитов, снижение среднего содержания гемоглобина в эритроцитах

• Мазок крови: микроцитоз, пойкилоцитоз

1. Биохимия:

• Снижение содержания ферритина, сывороточного железа

• Повышение общей и латентной железосвязывающей способности сыворотки

Лечение

1. Устранение причины кровопотери

2. Диета: железосодержащие продукты (мясо, печень, сыры, творог, крупы, отруби, соя, яичный желток, курага, чернослив), ограничение молока

3. Препараты железа:

• Содержащие Fe³⁺– железа полиизомальтозат иFe²⁺– железа глюконат, сульфат, фумарат, хлорид

• Содержащие железа сульфат и аскорбиновую кислоту – сорбифер, ферроплекс

• Содержащие железо и фолиевую кислоту – мальтофер, фол, гино-тардиферон

Тактика назначения препаратов железа

• Минимальная эффективная суточная доза – 100 мг (20-30 мг Fe²⁺)

• При хорошей переносимости – увеличить дозу до 300-400 мг/сут в 3-4 приёма за 1 час до еды или через 2 часа после еды

• После достижения уровня гемоглобина 120г/л продолжают приём препаратов железа 1,5-2 месяца

• Общая продолжительность лечения 6 мес.

• При эффективном лечении через 8-12 дней в крови повышается количество ретикулоцитов, повышение уровня гемоглобина – с 3-ей недели.

90