Критерии_ЭКГ

76.Гиперкальциемия

•Укорочение интервала QTc

•Может быть удлинение интервала PR

Запомните: Практически нет изменений P, QRS и T.

77. Гипокальциемия

•Удлинение интервала QTc (ранний и частый признак) за счѐт удлинения сегмента ST без уширения зубца T

•Различные изменения зубца T – сглаженность, остроконечность, инверсия.

78. Дефект межпредсердной перегородки secundum

Возможны следующие изменения:

•Типичный комплекс RSR' или rSR' в отведении V1 с шириной QRS < 0,11 сек (неполная БПНПГ)

•Отклонение ЭОС вправо ± гипертрофия правого желудочка

•Дилатация/гипертрофия правого предсердия в ~ 30%

•АВ-блокада I степени в < 20%

Запомните: Ostium secundum составляет 70-80% от всех дефектов межпредсердной перегородки, и возникает из-за незарастания овального отверстия.

79. Дефект межпредсердной перегородки, primum

Возможны следующие изменения:

•Комплекс RSR’ в отведении V1

•Неполная БПНПГ

•Отклонение ЭОС влево

•АВ-блокада I степени в 15-40%

•Возможна комбинированная желудочковая гипертрофия

Запомните: Ostium primum составляет 15-20% от всех дефектов межпредсердной перегородки

80. Декстрокардия

Возможны следующие изменения:

• P-QRS-T в отведениях I и aVL перевернуты ―вверх тормашками‖

Запомните: Декстрокардия и ошибка наложения электродов – две основные причины перевернутых комплексов P-QRS-T в отведениях I и aVL. Чтобы разграничить эти состояния, необходимо исследовать зубцы R в отведениях V1 - V6:

►Обратная прогрессия зубцов R (т.е., уменьшение амплитуды зубцов R от V1 к V6) свидетельствует в пользу декстрокардии

►Нормальная прогрессия зубцов R характерна лоя ошибки наложения электродов

81.Хроническая обструктивная болезнь лѐгких

•Признаки ЭКГ при ХОБЛ включают:

►Гипертрофию правого желудочка

►Отклонение ЭОС вправо

►Дилатацию/гипертрофию правого предсердия

►Медленную прогрессию зубцов R в грудных отведениях

►Низкий вольтаж

►Псевдоинфарктные изменения переднеперегородочной области

►Зубец S в отведениях I, II и III (синдром S1 S2 S3)

•Могут быть также синусовая тахикардия, узловой ритм, мультифокальная предсердная тахикардия, различные степени АВ-блокад, неспецифические наружения внутрижелудочковой проводимости, блокады ножек пучка Гиса Запомните: Гипертрофия ПЖ при ХОБЛ характеризуется:

►Правограмма

►Инверсия зубцов T в отведениях V1-V2

►Депрессия ST в отведениях II, III, aVF

►Преходящая БПНПГ

►Комплекс RSR' или QR в отведении V1

82. Легочная эмболия

•Изменения ЭКГ часто сопровождают большую легочную эмболию и сочетаются с повышением давления в легочных артериях, дилатацией правого желудочка и поворотом сердца по часовой стрелке:

►Синдром SI-QIII или SI-QIII-TIII встречается максимум в 30% случаев и продолжается 1-2 недели

►Блокада правой ножки пучка Гиса (неполная или полная) может наблюдаться в 25% случаев и обычно исчезает в течение 1 недели

►Отрицательные зубцы T при перегрузке правого желудочка регистрируются в правых грудных отведениях и могут сохраняться в течение многих месяцев

►Другие изменения ЭКГ, включая отклонение ЭОС вправо, неспецифические изменения

ST и T, P-pulmonale.

►Аритмии и нарушения проведения, включая синусовую тахикардию (наиболее частая аритмия), фибрилляцию предсердий, трепетание предсердий, предсердную тахикардию, АВблокаду I степени.

•Клиническая картина и ЭКГ при ТЭЛА могут иногда имитировать нижний ИМ: зубец Q и инверсия зубца T могут быть заметны в отведениях III и aVF при обоих состояниях, однако, зубец Q в отведении II необычен для легочной эмболии и предполагает ИМ.

Запомните: Изменения ЭКГ часто транзиторные, и, несмотря на легочную эмболию, может быть зарегистрирована нормальная ЭКГ. Синусовая тахикардия, однако, присутствует даже тогда, когда лругие изменения на ЭКГ отсутствуют.

83. Перикардиальный выпот

• Низкий вольтаж (слева) и/или электрические альтернации (справа)

Запомните: Низкий вольтаж комплексов QRS и электрические альтернации часто связаны с диагнозом перикардиального выпота, но данные признаки не очень чувствительны и специфичны.

• Другие признаки острого перикардита могут присутствовать или отсутствовать.

84. Острый перикардит

•Классическая динамика изменений ST и T включает 4 стадии (наблюдается не всегда):

►Стадия 1: Выпуклая элевация сегмента ST во всех отведениях, кроме aVR; нет реципрокной депрессии ST в других отведениях, кроме aVR

►Стадия 2: Сегмент ST (точка J) возвращается к изолинии и начинает снижаться амплитуда зубца T

►Стадия 3: Инверсия зубцов T

►Стадия 4: ЭКГ возвращается к норме

Запомните: Инверсия зубца T обычно возникает после того, как сегмент ST возвращается к изолинии (в отличие от ИМ, где зубец T, как правило, становится отрицательным в то время, когда ещѐ наблюдается элевация сегмента ST).

Запомните: Перикардит может быть локальным (например, после перикардиотомии) и в результате этого элевация ST будет регистрироваться не во всех отведениях.

Запомните: Классические изменения ST и T, наиболее вероятно будут встречаться при гнойном перикардите в отличие от идиопатического, ревматического или злокачественного перикардита.

•Другие признаки острого перикардита:

►Синусовая тахикардия

►Ранняя депрессия PR (элевация PR в aVR)

►Низкий вольтаж

►Электрические альтернации при перикардиальном выпоте.

85.Гипертрофическая кардиомиопатия

•У большинства пациентов патологический комплекс QRS

►Большая амплитуда QRS

►Большой патологический зубец Q (может давать псевдоинфарктные изменения в нижних, боковых и передних грудных отведениях)

►Высокий зубец R с отрицательным зубцом T в V1 симулирует гипертрофию ПЖ

•Отклонение ЭОС влево в 20%

•Изменения ST и T:

►Часто неспецифические изменения ST и/или T

►Вторичные изменения ST и/или T, характерные для гипертрофии желудочков, или нарушения проведения

►Верхушечный вариант гипертрофической кардиомиопатии часто сопровождается глубоким отрицательным зубцом T в V4-V6

•Часто дилатация/гипертрофия левого предсердия; иногда дилатация/гипертрофия правого предсердия Запомните: У подавляющего большинства пациентов с гипертрофической кардиомиопатией

имеются патологические изменения на ЭКГ, с признаками ГЛЖ в 50-65%, дилатации/гипертрофии левого предсердия в 20-40%, патологический зубец Q (особенно в отведе-

ниях I, aVL, V4 - V5) в 20-30%. Изменения ST и T (нарушение реполяризации при ГЛЖ) являются наиболее распространенными, в то время, как отклонение ЭОС вправо редко. Пора-

жение СА-узла и АВ-блокады – случайные обнаружения при ГКМП. Самая частая причина летальности – внезапная сердечная смерть с факторами риска, включая молодой возраст и анамнез обмороков и/или бессимптомную ЖТ.

86. Поражение центральной нервной системы

•―Классические изменения‖ при внутричерепных кровоизличниях обычно регистрируются в прекардиальных отведениях:

►Большой положительный или глубокий отрицательный зубец T

►Удлинение интервала QT (часто значительное)

►Увеличение зубца U

•Другие изменения:

►Зазубренность зубца T с уменьшением его амплитуды

►Изменения сегмента ST:

•Диффузная элевация сегмента ST, как при остром перикардите, или

•Локальная элевация сегмента ST, как при ОИМ, или

•Депрессия сегмента ST

►Патологический зубец Q, как при ИМ

►Возможны различные нарушения ритма (синусовая тахикардия или брадикардия, узловой ритм, ЖЭ, желудочковая тахикардия и пр.)

Запомните: Изменения ЭКГ при поражении ЦНС могут имитировать другие состояния:

►Острый инфаркт миокарда

►Острый перикардит

►Эффект и токсичность лекарственных препаратов

87.Микседема

•Низкий вольтаж

•Синусовая брадикардия

•Сглаженность или инверсия зубца T

•Возможно удлинение интервала PR

•Часто сочетается с перикардиальным выпотом

•Могут встречаться электрические альтернации

88.Гипотермия

• Синусовая брадикардия

•Удлинение PR, QRS и QT

•Зубец Осборна (―J‖): вертикальная зазубрина на нисходящей части зубца R (―горб верблюда‖); амплитуда его увеличивается при снижении температуры тела Запомните: Зазубрина, подобная зубцу Осборна, регистрируется при синдроме ранней реполяризации

•Фибрилляция предсердий в 50-60%

•Другие аритмии, включая узловой ритм, желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков.

89. Синдром слабости синусового узла

Один или более следующих признаков:

•Выраженная синусовая тахикардия

•Остановка синусового узла или синоатриальная блокада

•Брадикардия, сменяющаяся тахикардией

•Фибрилляция предсердий с медленным желудочковым ответом, предшествующая или следующая за синусовой брадикардией, остановкой синусового узла или СА-блокадой

•Длительное время восстановления синусового узла после предсердной экстрасистолии или предсердных тахиаритмий

•Замещающий АВ-ритм

•Часто дополнительно присутствуют нарушения проведения, включая АВ-блокады, неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости и/или блокады ножек пучка Гиса.

Искусственные водители ритма

90. Предсердный водитель ритма

•За импульсом пейсмекера следует предсердная деполяризация

•Если частота собственного ритма падает ниже установленной частоты пейсмекера, начинают продуцироваться импульсы ЭКС, следующие с определѐнным постоянным интервалом

(A-A).

•Собственная предсердная активность (зубцы P) перезагружает таймер срабатывания ЭКС. Если во время интервала A-A отсутствует собственная предсердная активность, срабатывает ЭКС.

91. Желудочковая электрокардиостимуляция demand (VVI)

•Следующий за импульсом пейсмекера комплекс QRS по морфологии отличается от формы собственного комплекса QRS

•Желудочковый пейсмекер demand («по требованию») (VVI) проводит анализ и стимулирует только желудочки, не обращая внимание на спонтанную предсердную активность. Если постоянная желудочковая ЭКС регистрируется в течение относительно длинного периода, невозможно отличить желудочковую ЭКС demand от асинхронной желудочковой ЭКС. Диагностика желудочковой ЭКС demand требует наличия признака торможения кардиостимулятора в ответ на спонтанный QRS (по крайней мере один).

•Собственная желудочковая активность (комплекс QRS) перезагружает таймер срабатывания ЭКС. Если во время интервала V-V отсутствует спонтанная желудочковая активность, начинается новый цикл ЭКС.

•Спонтанный QRS, возникающий в конце интервала V-V, улавливается ЭКС и очередной импульс пейсмекера не возникает. Начинается новый отсчѐт времени цикла ЭКС.

•Для пейсмекеров с настройкой частоты (VVI-R) частота желудочковых импульсов может повышаться с увеличением физической активности (до определенного верхнего лимита).

92. Двухкамерная электрокардиостимуляция (DDD)

•Имеются предсердный и желудочковый электроды для индикации и стимуляции двух камер сердца

•Предсердная индикация (восприятие) фиксирует торможение предсердной активности и/или триггерную желудочковую стимуляцию в ответ на спонтанную предсердную деполяризацию

•Когда частота пейсмекера выше частоты собственного ритма, будут регистрироваться предсердные (А) и желудочковые (V) импульсы с определенными интервалами между спайками A и V (интервал A-V) и интервалами от спайка V до следующего спайка A (иентервал V-A)

•Следующая за этим индикация V-активности (или QRS, или импульса V) перезагружает таймер пейсмекера. Если фиксируется предсердная активность (P) до конца интервала V-A, предсердная активность пейсмекера будет блокирована. Если же собственная предсердная активность (P) не будет зафиксирована до конца интервала V-A, то начинает продуцироваться предсердный импульс

•После индукции предсердной активности (собственного P или импульса A) таймер ЭКС вновь перезагружается. Если до конца интервала AV фиксируется спонтанная желудочковая активность (QRS), то желудочковый импульс ЭКС блокируется. Если же спонтанная активность желудочков (QRS) отсутствует до конца интервала A-V, продуцируется желудочковый импульс ЭКС.

93. Дисфункция кардиостимулятора, отсутствие захвата импульса (предсердного или желудочкового)

•Спайки импульсов ЭКС не сопровождаются адекватной деполяризацией

•К этому может привести смещение электрода ЭКС, перфорация стенки миокарда, увеличение порога восприятия импульса (причины – ОИМ, флекаинид, амиодарон, гиперкалиемия), отрыв электрода или разрыв его изоляции, отказ импульсного генератора (истощение батареи).

Запомните: Исключите ―псевдо-дисфункцию ЭКС‖ (т.е., когда импульс ЭКС попадает в период рефрактерности миокарда).

94. Дисфункция кардиостимулятора, отсутствие восприятия импульса (предсердного или желудочкового)

•Пейсмекер в ―ингибированном‖ режиме: Отказ пейсмекера ингибирован адекватной спонтанной деполяризации миокарда

•Пейсмекер в ―триггерном‖ режиме: Отказ пейсмекера вызван адекватной спонтанной деполяризацией миокарда

•Сбой таймера пейсмекера после спонтанного или эктопического сокращения, в результате чего возникает асинхронный импульс ЭКС (ритм ЭКС конкурирует с собственным ритмом миокарда)

•Низкая амплитуда сигнала (например, при ЖЭ) и неверная настройка чувствительности ЭКС. Кроме этого, все причины, которые приводят к нарушению захвата импульса (см. выше), могут повлечь и нарушения восприятия импульса.

Запомните: Часто может быть исправлена повторной настройкой чувствительности кардиостимулятора.

Запомните: Исключите ―псевдо-дисфункцию ЭКС‖ (попадание импульса ЭКС в фазу рефрактерности миокарда)

Запомните: Преждевременная деполяризация может не восприниматься ЭКС, если:

►Находится в пределах запрограммированного рефрактерного периода кардиостимулято-

ра

►Имеет недостаточную амплитуду на месте расположения сенсорного электрода Запомните: Любой импульс, выпадающий в пределах комплекса QRS, вероятно, не представляет дисфункцию восприятия; обычно отмечается при расположении электродов в правом желудочке с БПНПГ.