Неотложные_состояние_в_практике_врача-стоматолога

Если пострадавший находится в сознании, то:

—делают 3—5 резких ударов кистью руки в межлопаточную область. У маленьких детей инородное тело удаляют, придав ребенку положение вниз головой (на руке реаниматора) и поколачивая по спине;

—резко нажимают на брюшную стенку в направлении к диафрагме. Для выполнения данного приема необходимо обхватить двумя замкнутыми руками пострадавшего, стоя позади него, и произвести резкое скользящее движение по передней стенке живота от пупка кверху, по направлению к диафрагме.

Если пострадавший без сознания, то:

—для того, чтобы произвести удары по спине, пострадавшему придают положение, лежа на боку, чтобы его лицо было обращено к оказывающему помощь, а грудная клетка находилась напротив коленей реаниматора. В области между лопаточных костей пострадавшему производят 3—5 ударов кистями рук;

—в положении лежа на спине и с запрокинутой назад головой удаление инородного тела из дыхательных путей достигается резким толчкообразным давлением одной или двумя ладонями рук в поддиафрагмальную область, после чего проводится искусственное дыхание.

Эффективность этих приемов в том, что инородное тело создает герметизацию трахеи, при этом сохраняется остаточный объем воздуха в легких и при форсированном (удар, толчок) выдохе можно вытолкнуть инородное тело из гортани и трахеи за счет воздушной волны, образованной остаточным воздухом.

4. При затоплении дыхательных путей с целью удаления «жидкости» поворачивают голову пострадавшего в сторону и много раз резко, толчками давят одной или двумя ладонями рук в поддиафрагмальную область. Когда жидкость перестает течь из полости рта, осуществляется искусственное дыхание (рис. 8)

.

Рис. 8. Удаление воды и инородных тел.

31

Восстановление проходимости дыхательных путей достигается также введением S-образной трубки или воздуховода, интубацией трахеи и отсасыванием содержимого из глотки и трахеи.

Для этого одной рукой за лоб запрокидывают голову назад, а другой максимально раскрывают рот и вводят один конец воздуховода до надгортанника и создают герметизацию полости рта резиновой прокладкой воздуховода в области губ, зажимают нос и проводят искусственную вентиляцию легких. (Рис.9, 10)

Рис. 9. «Ротационный» метод введения S-образного воздуховода.

Рис. 10. Установка орофарингеального и назофарингеального воздуховода.

Возможна установка ларингеальной маски, однако это требует определенных навыков от врача (рис. 11).

Рис. 11. Установка ларингеальной маски.

32

Идеальным способом обеспечения проходимости дыхательных путей является интубация трахеи (интубационной трубкой, COMBITUBE). Интубация трахеи требует навыков от реаниматолога (рис. 12).

Рис.12. Интубация трахеи.

COMBITUBE может быть применена для интубации трахеи стоматологом в экстремальной ситуации и не требует специальной подготовки специалиста (рис. 13).

Впервые внедрен в 1987 г. Michael Frass профессором университетской клиники Вены (Австрия), установившим потребность в альтернативном дыхательном приспособлении для медицинского персонала, не имеющего опыта обычной эндотрахеальной интубации. Разработка и производство - Sheridan Corporation (США). На протяжении 10 лет используется в мировой практике при догоспитальной помощи и обезболивании. Уникальное, запатентованное приспособление.

Рис. 13. Установка Combitube

Аккуратно введите Combitube до тех пор, пока два черных кольца (метки глубины) не окажутся между зубами или деснами пострадавшего.

ПРИМЕЧАНИЕ:

Если трубка введена слишком глубоко, вентиляция будет безуспешной из-за того, что глоточный баллон закроет вход в трахею.

COMBITUBE вводится вслепую, без ларингоскопа, обычно в при «нейтральном» положении головы пациента. Почти все такие введения приведут к попаданию трубки в пищевод (97-98%).

Верификация расположения производится путем аускультации легких и наблюдения дыхательных экскурсий грудной клетки (как при эндотрахеальной интубации).

Где бы не находился конец трубки, в пищеводе или в трахее, может быть проведена полноценная вентиляция.

33

Рис. 14. Надуйте большую глоточную манжету прилагаемым 140 мл. шприцем через синий контрольный баллон, обозначенный № 1. Введите рекомендуемый объем воздуха до плотного прилегания манжеты.

ПРИМЕЧАНИЕ: трубка слегка поднимется изо рта пациента при наполнении манжеты – это нормально.

Рис. 15. Раздуйте малую, концевую манжету прилагаемым шприцем через белый контрольный баллон, обозначенный № 2.

ПРИМЕЧАНИЕ: из-за большой частоты введения в пищевод, эта манжета обычно раздувается в пищеводе для создания барьера против аспирации желудочного содержимого и раздувания желудка.

Подключите устройство для вентиляции (мешок Амбу) к синему просвету, обозначенному № 1. Выслушайте дыхательные шумы над обоими легкими и оцените дыхательные экскурсии грудной клетки для подтверждения расположения трубки. Если шумы выслушиваются, продолжите вентиляцию.

34

Рис. 16. Если дыхательные шумы не выслушиваются при вентиляции через синий просвет, переключите вентилятор на прозрачный просвет, обозначенный № 2 Еще раз прослушайте оба легочных поля для подтверждения положения трубки.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ COMBITUBE Это, в первую очередь, обструкции дыхательных путей, связанные с инородным телом, отеком слизистой или ларингоспазмом.

При травмах пищевода Пациенты ростом меньше 122 см.

Пациенты с ненарушенным глоточным рефлексом.

Пациенты с установленным заболеванием пищевода (включая грыжу пищеводного отверстия диафрагмы).

Пациенты, проглотившие едкие или прижигающие вещества.

ТЕХНИКА УДАЛЕНИЯ COMBITUBE. Для удаления Combitube сдуйте глоточную манжету 140-мл шприцем через синий контрольный баллон.

Рис. 17. Затем сдуйте меньшую, концевую манжету маленьким шприцем через белый контрольный баллон.

35

Рис. 18. Надуйте малую, концевую манжету прилагаемым шприцем через белый контрольный баллон, обозначенный № 2.

ПРИМЕЧАНИЕ: из-за большей частоты введения в пищевод, эта манжета обычно раздувается в пищеводе - для создания барьера против аспирации желудочного содержимого и раздувания желудка.

 В (breathe support) - искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Искусственное дыхание применяется при первичном нарушении функций дыхания (асфиксия механическая, наркозная), нарушении дыхания вследствие электротравмы, при внутригрудных операциях, расстройствах дыхания вследствие неврологических заболеваний разной этиологии, а также в состоянии клинической смерти независимо от причины, вызвавшей ее. Искусственное дыхание, применяемое при выведении больных из терминальных состояний, должно обеспечивать необходимую лечебную вентиляцию и способствовать восстановлению самостоятельного дыхания.

Выдыхаемый воздух, содержащий 16—18% кислорода, является адекватным реанимационным газом при условии, что легкие больного нормальны, и человек, проводящий искусственное дыхание, использует в 2 раза больший объем дыхания, чем в норме. При этом у пострадавшего в артериальной крови парциальное давление кислорода (Р02) увеличивается от 0 до 75 мм рт. ст., при норме Р02—95 мм рт. ст. Насыщение кислородом артериальной крови достигает 90% от нормы.

Следовательно, никогда нельзя откладывать проведение срочной искусственной вентиляции.

Старые методы (Сельвестра, Шефера и др.) не обеспечивают ни должной вентиляции легких, ни рефлекторной стимуляции дыхательного центра при растяжении легких — (рефлекс Геринга-Брайсра), ни возбуждения дыхательного центра углекислотой выдыхаемого воздуха реаниматора и не применяются в настоящее время. Этим требованиям отвечает искусственная вентиляция «рот в рот», «рот в нос».

36

Последовательность при проведении прямой вентиляции выдыхаемым воздухом:

1.Если пострадавший без сознания, отогните голову назад.

2.Если нет дыхания, раздуйте легкие больного, вдувая ему воздух через

рот.

3.Если при этом возникает какая-то трудность, закройте рот больного и вдувайте воздух через нос.

4.Если это не дает эффекта, проверьте, чтобы голова пострадавшего была отогнута назад, нижняя челюсть выдвинута вперед и снова попытайтесь вдуть воздух через рот пострадавшему.

1. способ искусственного дыхания «изо рта в рот» Для проведения искусственного дыхания «изо рта в рот» необходимо

встать у изголовья пострадавшего, положить одну руку под его шею, другую на лоб и максимально запрокинуть голову назад, одновременно зажимая большим и указательным пальцами крылья носа. Эта манипуляция должна сопровождаться раскрытием рта, реаниматор плотно прижимает свой рот к полуоткрытому рту и делает резкий выдох до тех пор, пока грудная клетка не начнет подниматься. Затем нужно слегка отстраниться (удерживая голову в запрокинутом назад положении) и дать возможность осуществиться пассивному выдоху, продолжительность которого с паузой должна быть примерно вдвое больше вдоха.

Как только грудная клетка опустится и примет первоначальное положение, цикл следует повторить. В 1 минуту проводят примерно 12 вдувании (1 вдувание на каждые 5 сек.), у детей— 20—24.

Объем вдуваемого в «легкие» воздуха должен достигать 1000— 1500 мл. Он слагается из необходимых двух физиологических величин у взрослого человека: объем дыхания (500 мл) и остаточного воздуха (1000 мл). У новорожденных объем вдуваемого воздуха равен 50 мл.

При чрезмерном нагнетании воздуха в легкие, а также когда воздух не проходит в легкие из-за обструкции, он может попадать в желудок, что затрудняет раздувание легких и провоцирует желудочную регургитацию (истечение содержимого желудка) и аспирацию (затекание содержимого желудка в легкие).

Следовательно, если при вентиляции заметно вздувается желудок пострадавшего, необходимо нажать рукой на переднюю брюшную стенку между грудиной и пупком, чтобы удалить воздух из желудка. Так как при этом может возникнуть регургнтация, то необходимо придать пострадавшему положение лежа на боку, лицом от реаниматора, приготовиться очищать рот и глотку.

2. способ искусственного дыхания «изо рота в нос» В тех случаях, когда челюсти плотно сжаты, эффективен способ

искусственного дыхания «изо рта в нос». Для этой цели одной рукой за лоб запрокидывают голову назад, а другой захватывают подбородок и поднимают вверх нижнюю челюсть, закрывая рот. Затем, после глубокого

37

вдоха реаниматор обхватывает губами нос и делает в него энергичный выдох. Следует учесть, что в последних порциях выдыхаемого оказывающим помощь содержится много СО2 и мало O2. Поэтому целесообразно производить вдувание, не выдыхая последнюю порцию в пострадавшего. У маленького ребенка вдувание производят одновременно в рот и нос.

3. способ искусственного дыхания «рот — S-образный воздуховод» Способ искусственного дыхания «рот—S-образный воздуховод» является

более эстетичным и гигиеничным.

Для этого одной рукой за лоб запрокидывают голову назад, а другой максимально раскрывают рот и вводят один конец воздуховода до надгортанника и создают герметизацию полости рта резиновой прокладкой воздуховода в области губ, зажимают нос и проводят искусственную вентиляцию легких.

Контроль эффективности искусственного дыхания осуществляется по подъему грудной клетки при вдувании воздуха в легкие пострадавшего.

Наиболее частые ошибки при проведении искусственного дыхании «изо рта в рот», «изо рта в нос»:

а) недостаточное запрокидывание головы назад, б) недостаточное по силе раздувание легких;

в) недостаточный объем вдуваемого воздуха (менее 1000 мл), г) утечка воздуха (не зажат нос, отсутствие герметичности «рот — рот»,

«рот — нос»).

Из эстетических и гигиенических соображений искусственное дыхание описанными способами можно производить через марлю или платок.

Об эффективности ИВЛ судят по следующим признакам:

1)синхронному с вдуванием поднятием грудной клетки

2)ощущению эластического сопротивления при вдувании

3)ощущение струи воздуха при выдохе

Недостатками метода ИВЛ без технических средств являются непосредственный контакт реаниматора с больным, невозможность обеспечить больного газовой смесью с повышенным содержанием кислорода и быстрое утомление реаниматора.

Применение различных респираторов (меха, РДА-1, мешка Амбу) улучшает физиологическую основу ИВЛ (повышенная концентрация О2), а также ее гигиеническую сторону. Возможно проведения ИВЛ через воздуховоды и маску наркозного аппарата.

38

Рис. 19. Масочная вентиляция мешком Амбу При наличии условий проводят интубацию трахеи и аппаратную

ИВЛ. В экстренных случаях, обусловленных острой дыхательной недостаточностью и обычно развивающейся при остром аллергическом отеке гортани, когда нет времени для трахеотомии, производят коникотомию (рассечение щитоперстневидной связки), или крикоконикотомию (рассечение щитоперстневидной связки и дуги перстневидного хряща). После восстановления дыхания накладывают трахеостому.

С (circulation support) - поддержание кровообращения, предварительно сделав прекардиальный удар при остановке сердца.

Принцип наружного массажа сердца заключается в том, что при сжатии сердца между грудиной и позвоночным столбом обеспечивается выброс крови из левого желудочка – систола. При прекращении давления на грудину, за счет эластических свойств грудной клетки, восстанавливается ее исходное положение, и сердце заполняется кровью – наступает диастола. Сам по себе массаж не приводит к оксигенации крови; поэтому оживление бывает эффективным при одномоментной ИВЛ. Для проведения массажа реаниматор располагается с любой стороны от больного. Кладет одну ладонь на другую и производит давление на грудину на границе нижней и средней трети. Нажатие на грудину производится строго в передне-заднем направлении, при этом глубина прогиба грудной стенки 4-5 см, частота 80-100/мин, интервал между отдельными компрессиями – 0,5-1 сек. Критерий правильного проведения массажа – четко определяемая искусственная пульсовая волна на сонной (бедренной) артерии – проверка эффекта по окончании первой минуты реанимационных мероприятий, следующая через 3-3,5 мин.

39

Рис.20. Техника непрямого массажа сердца.

Если оживление проводит один человек, то после 2 нагнетаний воздуха производят 30 компрессий; при участии двух человек соотношение вентиляция - массаж составляет 2:30.

2:30

Рис. 21. Проведение базовой сердечно-легочно-мозговой реанимации. Показатели эффективности СЛР следующие: сужение зрачков, синхронная с нажатием на грудину «пульсовая волна» на сонной артерии (пальпирует реаниматор, проводящий ИВЛ), появление тонуса век и замыкание глазной щели, ритмичные, спонтанные движения гортани, изменение цвета кожи. С появлением отчетливой пульсации артерии (восстановление сердечной деятельности) массаж сердца прекращают, продолжая ИВЛ до восстановления спонтанного дыхания и сознания. Существует безвентиляционная реанимация – если причиной остановки сердца не является асфиксия возможно проводить только компрессии 100 в мин в течение 3-5 мин, далее необходимо обеспечить и ИВЛ, и компрессии.

 D (drugs and fluids i. v.) - введение медикаментов и растворов.

Способы введения лекарственных препаратов при СЛР:

Внутривенный. При налаженном периферическом венозном доступе возможно введение лекарственных препаратов в периферическую вену, но после каждого болюсного введения необходимо поднимать руку больного

40