- •Л.П. Ковалева
- •Кардиология Внезапная сердечная смерть
- •Брадиаритмии
- •Тахиаритмии узкокомплексные
- •Тахиаритмии широкомплексные
- •Гипертонический криз
- •Острый коронарный синдром
- •Острая сердечная недостаточность
- •Тромбоэмболия легочной артерии
- •Невысокая вероятность
- •Высокая вероятность
- •Пульмонология Острая дыхательная недостаточность
- •Обострение бронхиальной астмы
- •Обострение хронической обструктивной болезни легких
- •Легочное кровотечение
- •Гастроэнтерология Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
- •Абдоминальная боль
- •Острая диарея
- •Билиарная колика
- •Эндокринология Кома гипергликемическая кетоацидотическая
- •Гипогликемическая кома
- •Другие состояния Анафилаксия
- •Обмороки
- •Почечная колика
- •Литература
Обострение бронхиальной астмы
Обострение бронхиальной астмы – это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов, чувства нехватки воздуха, сдавления в грудной клетке или сочетание этих симптомов (GINA, 2006). Причины обострения: ОРВИ, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, анальгетиков, ингибиторов АПФ, вдыхание табачного дыма и поллютантов, контакт с аллергеном, стресс, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, не проводится адекватная терапия бронхиальной астмы. Прежде, чем приступить к лечению, надо оценить тяжесть обострения.
Таблица 7. Тяжесть обострения бронхиальной астмы
Признак |
Легкое |
Средней степени |
Тяжелое |
Остановка дыхания неизбежна |
Одышка |
при ходьбе
может лежать |
при разговоре предпочитает сидеть |
в покое сидит, накло-нясь вперед |
|
Речь (разговор) |
предложениями |
фразами |
словами |
|
Уровень бодрствования |
может быть возбужден |
обычно возбужден |
обычно возбужде |
заторможен или спутанное сознание |
ЧД |
увеличена |
увеличена |
часто >30 в мин |
|
участие вспомогательных мышц в дыхании |
нет |
нет |
обычно есть |
парадоксальное движение груд-ной и брюшной стенки |
свистящие хрипы |
умеренные, часто только на выдохе |
громкие |
обычно громкие |
отсутствуют |
пульс (в минуту) |
<100 |
100-120 |
>120 |
брадикардия |
парадоксальный пульс |
отсутствует |
может иметься 10-25 ммрт.ст. |
часто имеется >25 ммрт.ст. |
отсутствие при утомлении дыхательной мускулатуры |
ПСВ после введения бронхолитика |
>80 % |
около 60-80 % |
< 60 % от должных величин |
|
РаО2 (при дыха-нии воздухом) РаСО2 |
норма
<45 мм рт.ст. |
60 мм рт.ст
<45 мм рт.ст. |
< 60 мм рт.ст цианоз >45 мм рт.ст. |
|
SatO2 % (при дыхании воздухом) |
>95 % |
91-95 % |
<90 % |
|
Пример диагноза.
Основной Ds: Бронхиальная астма, эндогенная, неконтролируемая, тяжелое обострение, ДНIIIст.
Рисунок 10. Лечение больных с обострение бронхиальной астмы (GINA, 2006).
Обострение хронической обструктивной болезни легких
При оценке клинических симптомов обращают внимание на участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза, появление периферических отеков, состояние гемодинамики (гемодинамическая неста-бильность). Оценка функции внешнего дыхания – снижение ПСВ менее 100 литров в минуту или ОФВ1менее 1 литра, рО2 <60 мм рт.ст., сатурация О2 менее при дыхании комнатным воздухом говорит о тяжелом обострении ХОБЛ. ОФВ1на уровне 0,75 л или РаО2/FiО232 кПа (240 мм рт. ст.) может хорошо переноситься лицами с тяжелой ХОБЛ, которые живут с этими показателями в стабильном состоянии, в то время как подобные параметры для тех, у кого в стабильном состоянии имеются чуть большие значения, например ОФВ1~0,9 л или РаО2/FiО2~ 38 кПа (282 мм рт. ст.), могут указывать на тяжелое обострение.
Газы артериальной крови. В стационаре при тяжелом обострении ХОБЛ определение уровня газов артериальной крови является обязательным. Если при дыхании комнатным воздухом РаО2<8 кПа (60 мм рт. ст.) и/или SaO2<90% (причем РаСО2может и превышать, и не превышать 6,7 кПа), то это указывает на дыхательную недостаточность. Кроме того, если РаО2< 6,7 кП (50 мм рт. ст.), РаСО2>9,3 кПа (70 мм рт. ст.) и рН <7,3, то это указывает на угрожающее жизни состояние, которое требует оказания интенсивной терапии.
Другие лабораторные тесты. При исследовании крови может выявляться полицитемия (гематокрит>55%) или анемия. Количество лейкоцитов обычно неочень информативно. Наличие гнойной мокроты при обострении является достаточным основанием для начала антибактериальной терапии. Наиболее распространенными возбудителями при обострении ХОБЛ являютсяStreptococcuspneumoniae,Haemophilisinfluenzaeи Moraxella catarrhalis. Биохимические исследования могут показать, является ли причиной обострения электролитные нарушения (гипонатриемия, -калиемия и т.д.), декомпенсация сахарного диабета или нарушение питания (белковый дефицит), а также могут говорить о метаболическом ацидозе.
Пример диагноза
Основной - ХОБЛ, IIIст , тяжелое обострение. Осложнение: Острое легочное сердце, ОСН. ДНIIст.
Лечение
В домашних условиях: обострения ХОБЛ включает в себя увеличение дозы и/или частоты проводящейся бронхолитической терапии. Если до этого не применялись антихолнергические препараты, их включают в терапию до тех пор, пока состояние не улучшится. В более тяжелых случаях может назначаться высокодозная небулайзерная терапия в режиме по потребности в течение нескольких дней. Однако после купирования острого эпизода длительное применение небулайзера для рутинной терапии не рекомендуется. Системные кортикостероиды с успехом применяются для лечения обострений ХОБЛ. Они сокращают время наступления ремиссии и помогают восстановить функцию легких более быстро. Возможность их применения должна рассматриваться при ОФВ1<50% от должного. Рекомендуется преднизолон в дозе 40 мг в сутки в течение 10 дней. Антибиотики эффективны тогда, когда у больного с усилившейся одышкой и кашлем нарастает объем и гнойность отходящей мокроты.
Лечение в условиях стационара
Показания к госпитализации
Значительное увеличение интенсивности симптомов, таких как внезапное развитие одышки в покое
Предшествующая обострению тяжелая ХОБЛ
Возникновение новых клинических проявлений (например, цианоза, периферических отеков)
Невозможность купировать обострение первоначально используемыми лекарственными средствами
Серьезные сопутствующие заболевания
Впервые проявившиеся аритмии
Диагностическая неопределенность
Пожилой возраст
Недостаточная помощь дома
Показания для направления в блок интенсивной терапии
Тяжелая одышка с неадекватным ответом на начальную экстренную терапию
Спутанное сознание, заторможенность, кома
Персистирующая или усугубляющаяся гипоксемия (PaO2<5,3 кПа, или 40 мм рт. ст.), и/или тяжелая/ухудшающаяся гиперкапния (PaCO2> 8 кПа, или 60 мм рт. ст.), и/или тяжелый/ухудшающийся респираторный ацидоз (pH<7,25), несмотря на оксигенотерапию и неинвазивную вентиляцию легких
Лечение тяжелых, но не жизнеугрожающих обострений
1. Назначьте управляемую оксигенотерапию (2-5 л/мин, не менее 18 час/сут) и повторите измерения газов артериальной крови через 30 мин
2. Бронхолитики: увеличьте дозы или частоту приема, комбинируйте бета2–агонисты и антихолинергические препараты, используйте спейсеры или компрессорные небулайзеры (ипратропиума бромида 0,25-0,5 мг (20-40 кап) через небулайзер с О2в сочетании с р-рами бета2–агонистов короткого действия: сальбутамол 2.5-5 мг. или фенотерол 0,5-1,0 мг (10-20 кап) через 6 ч. Комбинация бета2–агонистов и антихолинэргических препаратов – р-р беродуала 2 мл (40 кап) через небулайзер с О2, затем 1.5-2 мл через 6 ч в течение суток)
Рассмотрите возможность в∕в аминофиллина (эуфиллин 240 мг/ч до 960 мг/сут со скоростью 0,5 мг/кг/ч под контролем ЭКГ)
3. Добавьте пероральные или внутривенные ГКС (40 мг/сут в течение 10 дней, при невозможности в/в внутрь парентерально до 3 мг/кг/сут)
4. При признаках бактериальной инфекции рассмотрите возможность перорального или внутривенного введения антибиотиков
5. В течение всего периода терапии: мониторируйте баланс жидкости и питательных веществ, рассматривайте возможность подкожного введения гепарина, выявляйте и лечите сочетанные состояния (например, сердечную недостаточность, аритмии), тщательно мониторируйте состояние пациента