Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
metodichki / неотложка.doc
Скачиваний:
537
Добавлен:
26.03.2016
Размер:
446.46 Кб
Скачать

Обострение бронхиальной астмы

Обострение бронхиальной астмы – это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов, чувства нехватки воздуха, сдавления в грудной клетке или сочетание этих симптомов (GINA, 2006). Причины обострения: ОРВИ, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, анальгетиков, ингибиторов АПФ, вдыхание табачного дыма и поллютантов, контакт с аллергеном, стресс, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, не проводится адекватная терапия бронхиальной астмы. Прежде, чем приступить к лечению, надо оценить тяжесть обострения.

Таблица 7. Тяжесть обострения бронхиальной астмы

Признак

Легкое

Средней

степени

Тяжелое

Остановка дыхания неизбежна

Одышка

при ходьбе

может лежать

при разговоре

предпочитает сидеть

в покое

сидит, накло-нясь вперед

Речь (разговор)

предложениями

фразами

словами

Уровень бодрствования

может быть возбужден

обычно возбужден

обычно возбужде

заторможен или спутанное сознание

ЧД

увеличена

увеличена

часто >30 в мин

участие вспомогательных мышц в дыхании

нет

нет

обычно есть

парадоксальное движение груд-ной и брюшной стенки

свистящие хрипы

умеренные, часто только на выдохе

громкие

обычно громкие

отсутствуют

пульс (в минуту)

<100

100-120

>120

брадикардия

парадоксальный пульс

отсутствует

может иметься 10-25 ммрт.ст.

часто имеется

>25 ммрт.ст.

отсутствие при утомлении дыхательной мускулатуры

ПСВ после введения бронхолитика

>80 %

около 60-80 %

< 60 % от должных величин

РаО2 (при дыха-нии воздухом)

РаСО2

норма

<45 мм рт.ст.

60 мм рт.ст

<45 мм рт.ст.

< 60 мм рт.ст

цианоз

>45 мм рт.ст.

SatO2 % (при дыхании воздухом)

>95 %

91-95 %

<90 %

Пример диагноза.

Основной Ds: Бронхиальная астма, эндогенная, неконтролируемая, тяжелое обострение, ДНIIIст.

Рисунок 10. Лечение больных с обострение бронхиальной астмы (GINA, 2006).

Обострение хронической обструктивной болезни легких

При оценке клинических симптомов обращают внимание на участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза, появление периферических отеков, состояние гемодинамики (гемодинамическая неста-бильность). Оценка функции внешнего дыхания – снижение ПСВ менее 100 литров в минуту или ОФВ1менее 1 литра, рО2 <60 мм рт.ст., сатурация О2 менее при дыхании комнатным воздухом говорит о тяжелом обострении ХОБЛ. ОФВ1на уровне 0,75 л или РаО2/FiО232 кПа (240 мм рт. ст.) может хорошо переноситься лицами с тяжелой ХОБЛ, которые живут с этими показателями в стабильном состоянии, в то время как подобные параметры для тех, у кого в стабильном состоянии имеются чуть большие значения, например ОФВ1~0,9 л или РаО2/FiО2~ 38 кПа (282 мм рт. ст.), могут указывать на тяжелое обострение.

Газы артериальной крови. В стационаре при тяжелом обострении ХОБЛ определение уровня газов артериальной крови является обязательным. Если при дыхании комнатным воздухом РаО2<8 кПа (60 мм рт. ст.) и/или SaO2<90% (причем РаСО2может и превышать, и не превышать 6,7 кПа), то это указывает на дыхательную недостаточность. Кроме того, если РаО2< 6,7 кП (50 мм рт. ст.), РаСО2>9,3 кПа (70 мм рт. ст.) и рН <7,3, то это указывает на угрожающее жизни состояние, которое требует оказания интенсивной терапии.

Другие лабораторные тесты. При исследовании крови может выявляться полицитемия (гематокрит>55%) или анемия. Количество лейкоцитов обычно неочень информативно. Наличие гнойной мокроты при обострении является достаточным основанием для начала антибактериальной терапии. Наиболее распространенными возбудителями при обострении ХОБЛ являютсяStreptococcuspneumoniae,Haemophilisinfluenzaeи Moraxella catarrhalis. Биохимические исследования могут показать, является ли причиной обострения электролитные нарушения (гипонатриемия, -калиемия и т.д.), декомпенсация сахарного диабета или нарушение питания (белковый дефицит), а также могут говорить о метаболическом ацидозе.

Пример диагноза

Основной - ХОБЛ, IIIст , тяжелое обострение. Осложнение: Острое легочное сердце, ОСН. ДНIIст.

Лечение

В домашних условиях: обострения ХОБЛ включает в себя увеличение дозы и/или частоты проводящейся бронхолитической терапии. Если до этого не применялись антихолнергические препараты, их включают в терапию до тех пор, пока состояние не улучшится. В более тяжелых случаях может назначаться высокодозная небулайзерная терапия в режиме по потребности в течение нескольких дней. Однако после купирования острого эпизода длительное применение небулайзера для рутинной терапии не рекомендуется. Системные кортикостероиды с успехом применяются для лечения обострений ХОБЛ. Они сокращают время наступления ремиссии и помогают восстановить функцию легких более быстро. Возможность их применения должна рассматриваться при ОФВ1<50% от должного. Рекомендуется преднизолон в дозе 40 мг в сутки в течение 10 дней. Антибиотики эффективны тогда, когда у больного с усилившейся одышкой и кашлем нарастает объем и гнойность отходящей мокроты.

Лечение в условиях стационара

Показания к госпитализации

  • Значительное увеличение интенсивности симптомов, таких как внезапное развитие одышки в покое

  • Предшествующая обострению тяжелая ХОБЛ

  • Возникновение новых клинических проявлений (например, цианоза, периферических отеков)

  • Невозможность купировать обострение первоначально используемыми лекарственными средствами

  • Серьезные сопутствующие заболевания

  • Впервые проявившиеся аритмии

  • Диагностическая неопределенность

  • Пожилой возраст

  • Недостаточная помощь дома

Показания для направления в блок интенсивной терапии

  • Тяжелая одышка с неадекватным ответом на начальную экстренную терапию

  • Спутанное сознание, заторможенность, кома

  • Персистирующая или усугубляющаяся гипоксемия (PaO2<5,3 кПа, или 40 мм рт. ст.), и/или тяжелая/ухудшающаяся гиперкапния (PaCO2> 8 кПа, или 60 мм рт. ст.), и/или тяжелый/ухудшающийся респираторный ацидоз (pH<7,25), несмотря на оксигенотерапию и неинвазивную вентиляцию легких

Лечение тяжелых, но не жизнеугрожающих обострений

1. Назначьте управляемую оксигенотерапию (2-5 л/мин, не менее 18 час/сут) и повторите измерения газов артериальной крови через 30 мин

2. Бронхолитики: увеличьте дозы или частоту приема, комбинируйте бета2–агонисты и антихолинергические препараты, используйте спейсеры или компрессорные небулайзеры (ипратропиума бромида 0,25-0,5 мг (20-40 кап) через небулайзер с О2в сочетании с р-рами бета2–агонистов короткого действия: сальбутамол 2.5-5 мг. или фенотерол 0,5-1,0 мг (10-20 кап) через 6 ч. Комбинация бета2–агонистов и антихолинэргических препаратов – р-р беродуала 2 мл (40 кап) через небулайзер с О2, затем 1.5-2 мл через 6 ч в течение суток)

Рассмотрите возможность в∕в аминофиллина (эуфиллин 240 мг/ч до 960 мг/сут со скоростью 0,5 мг/кг/ч под контролем ЭКГ)

3. Добавьте пероральные или внутривенные ГКС (40 мг/сут в течение 10 дней, при невозможности в/в внутрь парентерально до 3 мг/кг/сут)

4. При признаках бактериальной инфекции рассмотрите возможность перорального или внутривенного введения антибиотиков

5. В течение всего периода терапии: мониторируйте баланс жидкости и питательных веществ, рассматривайте возможность подкожного введения гепарина, выявляйте и лечите сочетанные состояния (например, сердечную недостаточность, аритмии), тщательно мониторируйте состояние пациента

Соседние файлы в папке metodichki