Лечение острого гломерулонефрита (иммунокомплексного гн)

Режим - постельный режим в разгар болезни (1-3 недели) до начала обратного развития симптомов. Диета - достаточный питьевой рацион (диурез + 300 мл.), ограничение соли при гипертонии и отеках (до 6 – 8 г/сут - при латентных формах, до 2 - 4 г/сут - при отеках и АГ), раздражающих почку веществ.

При наличии постинфекционного (постстрептококкового) ОГН проводится антибактериальная терапия, направленная на лечение очага хронической инфекции - макролиды, полусинтетические пенициллины, др. антибактериальные препараты. Симптоматическая терапия (гипотензивные, мочегонные) направлена на лечение гипергидратации и АГ. Лечение осложнений - ОПН, гиперкалиемии, отека легких, эклампсии.

При выраженных отеках назначают диуретики: гипотиазид по 50-100 мг/сут. (при сохранной функции почек) или фуросемид по 80-120 мг/сут (при сниженной СКФ) до исчезнове­ния отеков. В случаях выраженной и стойкой АГ назначают антигипертензивные препараты (ИАПФ, БРА-2). При затянувшемся ОГН (более 1-1,5 мес.), развитии нефротического синдрома показано применение преднизолона (1 мг/кг/сут).

При ОПН - ограничение жидкости, соли, калия и белка, большие дозы петлевых диуретиков, гепарин и преднизолон, при неэффективности – гемодиализ (ультрафильтрация). При эклампсии - большие дозы диуретиков, нитропруссид натрия, седуксен, сернокислая магнезия. При развитии сердечной астмы (удушье, отек легких) - парентерально диуретики (фуросемид), нитраты, резко ограничивают соль и жидкость, ультрафильтрация. Выздоровление обычно полное, хотя микрогематурия может сохраняться до года. У детей функция почек, как правило, восстанавливается полностью, у взрослых возможно некоторое снижение функции.

Лечение быстропрогрессирующего гломерулонефрита

Должно быть немедленным и максимально активным. Ре­жим и диета для больных БПГН (см. в разделе “лечение ГН”).

Преднизолон в дозе 1 мг/кг в сочетании с цитостатиками (циклофосфамид 2-3 мг/кг или азатиоприн 1-2 мг/кг). Если лечение начинают при креатинине крови менее 442 мкмоль/л, через год функция почек остается сохранной у 90% больных. Начало лечения при более высоком креатинине дает успех пример­но у 10% больных, а у больных нуждающихся в гемодиализе уже на момент начала лечения функция почек не восстанавливается. Применение плазмафереза нужно начинать как можно раньше (ежедневно или через день 1-2 недели), проводить одновременно с ГКС и цитостатиками. Схемы ГКС и цитостатиков не редко внутривенно и в виде пульсов (см. выше). Эффективность плазмофереза контролируется по исчезновению в крови антител к базальной мембране клубочков. При терминальной ХПН показана трансплантация почки. Рецидив ГН в трансплантате практически исключен, если антитела в крови не определялись в течение 2-3 месяцев перед трансплантацией.

Лечение хронического гломерулонефрита

Режим - ограничение или даже исключение физических нагрузок, исключение работы в ночные смены, на воздухе в зимнее время, в холодном и сыром помещении, часто сокращенный рабочий день и дополнительный отпус­к. Необходимо избегать охлаждения, простудных заболеваний, приема лекарств и прививок.

Диета - при наличии отеков и АГ ограничиваются соль и жидкость, при гиперлипидемии - продукты, богатые насыщенны­ми жирными кислотами и холестерином. Малобелковая диета (показания см. выше стр. 20) способствует снижению гиперфункции оставшихся нефронов и азотемии. Для компенсации незаменимых аминокислот рекомендуется при­ем кетостерила - препарата, богатого незаменимыми аминокислотами (более 10) - назначается по 4-8 табл. 3 раза в день (таблетка -50 мг).

Нефротический вариант. В 90% случаев НС – это болезнь минимальных изменений (липоидный нефроз), мембранозный, фокально-сегментарный гломерулосклероз, мезангиокапилярный ГН (см. таблицу 3) или диабетический гломерулосклероз и амилоидоз. У взрослых для установления диагноза и выбора лечения нужна биопсия. У детей биопсия обычно не требуется, т.к. в большинстве случаев – это болезнь минимальных изменений. Болезнь минимальных изменений хорошо лечится ГКС (ежедневно 1 мг/кг, при альтернирующем лечении 2 мг/кг), при 8-недельном курсе вероятность ремиссии у детей 90%, у взрослых – 50%. При 16 недельной терапии от начала лечения при достижении ремиссии дозы могут быть снижены. Увеличение длительности лечения до 20-24 недель у взрослых позволяет достигнуть ремиссии у 90%. Терапия ГКС может длиться до 6 месяцев. Без лечения ремиссия наступает у 30-40% детей, у взрослых – реже. Отмена ГКС приводит к рецидиву более чем в половине случаев, его также лечат ГКС. При стероидорезистентном НС (эффект лечения отсутствует при 6 месячной терапии), раннем наступлении рецидива (сразу после отмены ГКС) и/или частых рецидивах (3 и более раз в год), ГКС сочетают с цитостатиками. Показан циклофосфамид, азатиоприн не эффективен. Циклоспорин А вызывает ремиссию у 60-80% больных, нередко применяется вместо циклофосфамида, но рецидивы тоже вероятны, при длительном применении – нефротоксичен (определение СКФ, биопсия через 1 год для оценки токсичности). Прогноз благоприятный, ХПН обычно не развивается.

Таблица 3. Лечение ХГН в зависимости от морфологического варианта.

Морфологический вариант	Лечение
БМИ	ГКС ежедневно или альтернирующий режим, при стероидорезистентности сочетание с ЦФ или ЦсА, микофенолат мофетил, такролимус
МбГН	ГКС, ЦФ (эффективность не доказана), ЦсА, трансплантация почки
МПГН	Часто IgА нефропатия - ГКС, ИАПФ, дипиридамол, варфарин
МкГН	Доказанного лечения нет. Дипиридамол, аспирин
ФСГС	ГКС, ЦФ, ЦсА, трансплантация почки
IgА нефропатия	При гематурии и/или протеинурии <1 г/сут – специфическое лечение не требуется, биопсия не проводится, контроль АД, СКФ; при протеинурии ≥1 г/сут – ИАПФ, АРА2, дипиридамол, низкие дозы варфарина, при протеинурии ≥3 г/сут – рыбий жир, при НС – нефробиопсия, ГКС, ЦФ, ЦсА.
IgА нефропатия, БПГН (экстракапилярный) с ОПН	Пульсы метилпреднизолона, ГКС орально, ЦФ, ИАПФ, дипиридамол, варфарин, плазмаферез.

Мембранозый – НС проходит спонтанно у 40% больных, у 30-40% он течет волнообразно (с ремиссиями и рецидивами), у остальных имеет постоянный характер, в этих случаях терминальная ХПН наступает через 10 – 15 лет. Прогноз неблагоприятен при: АГ, высокой протеинурии, гиперлипидемии, снижении СКФ, у пожилых и лиц мужского пола. Эффективность ГКС и цитостатиков не доказана. Препарат выбора в настоящее время ЦсА. Успешно применяется трансплантация почки. Фокально-сегментарный гломерулосклероз без лечения не проходит, часто приводит к ХПН, плохо поддается лечению. После 8-недельного курса ГКС ремиссия наступает у 20-40%,увеличение продолжительности курса до 16-24 недель повышает эффективность лечения до 70%. Лечение циклофосфамидом или ЦсА приводит к частичной или полной ремиссии у 50-60% тех больных, которым помогает преднизолон, у остальных оно не эффективно. Ухудшает прогноз высокая АГ, протеинурия, снижение СКФ, молодой возраст. Трансплантация часто сопровождается рецидивом в трансплантате с его потерей у 10% больных. Мезангиокапилярный ГН (мембрано-пролиферативный) - доказанного эффективного лечения не существует. Течет по-разному – иногда СКФ не снижается длительно, иногда ХПН развивается через 5-10 лет. Мезангиопролиферативный ГН – течение не предсказуемо, при упорной протеинурии ТХПН наступает через 10-20 лет, активное лечение не разработано.

Лечение НС (нефротической формы ГН) включает: лечение основной болезни, купирование протеинурии, лечение осложнений. При впервые развившемся НС (без гематурии и гиперто­нии) необходимо лечение массивными дозами ГКС, лучше в альтернирующем режиме. При рецидивирующем НС монотерапию ГКС можно назначить при хорошем эффекте лечения в предыдущем обострении и отсутствии признаков гиперкортицизма. У остальных больных показаны сочетания ГКС с цитостатиками, антикоагулянтами и антиагрегантами (угроза тромбозов). Гепарин для профилактики и лечения тромбозов (его активность может быть снижена из-за дефицита антитромбина-3). Симптоматическая терапия: мочегонные (петлевые диуретики – доза определяется суточной потерей веса - не более 1г/ кг.) на фоне восполнения гипоальбуминемии (альбумин), реополиглюкина, гиполипидемические средства и плазмаферез. Малобелковая диета, ИАПФ (снижают протеинурию, внутриклубочковое давление, замедляют фиброз и прогрессирование снижения СКФ, наступление и прогрессирование ХПН) применяюся в комбинации с патогенетической терапией или вместо нее (при неэффективности ГКС и цитостатиков). Препараты витамина Д - только при лабораторно доказанном его дефиците. Ограничение соли в пищевом рационе. Лучшие результа­ты лечения НС у больных ХГН достигаются в начале процесса, реже - при рецидивирующем тече­нии, худшие - при непрерывно персистирующем НС.

Смешанный вариант характеризуется нефротическим синдромом и АГ. Таким больным пока­зано лечение ГКС, цитостатиками, в ряде случаев антикоагулянтами и антиагрегантами, гипотензивными (нефропротекторами), мочегонными, с учетом морфологического варианта (см. выше).

Латентный вариант. Чаще IgA–нефропатия. При наличии умеренной протеинурии (<1 г/сут) и небольшой эритроцитурии (до 5-8 в поле зрения), а также сохраненной функции почек активная терапия не проводит­ся. Нет показаний для биопсии. Рекомендуется диета без ограничений, обычный режим, однако занятия спортом и тяжелая физическая работа противопоказаны, необходимо избегать охлаждений и вакцина­ций. Наблюдение 3 – 12 месяцев (АД, протеинурия, СКФ). При протеинурии > 1 г/сут с тенденцией к развитию НС показана биопсия с последующей активной терапией преднизолоном в течение 4-6 недель, максимально 3-4 месяца, дипиридамол с низкими дозами варфарина. При протеинурии > 3г/сут – рыбий жир (замедляется прогрессирование ХПН). Сочетание IgA–нефропатии и ОПН является показанием к нефробиопсии и предпочтительной пульс-ГКС терапии в сочетании с дипиридамолом и варфариномв малых дозах. При IgA–нефропатии с НС после нефробиопсии назначаются ГКС 1мг/кг от 4 -6 недель до 3 – 4 месяцев, ЦФ 2 – 3 месяца в сочетании с низкими дозами ГКС, ЦсА 6 – 12 месяцев можно с низкими дозами ГКС. Назначаются нефропротекторы (ИАПФ, АРА-2) даже при нормальном АД. Коррекция гиперволемии (мочегонные), метаболических нарушений, анемии и др. по показаниям (см. выше). При сниженной функции почек таким больным назначается малобелковая диета (см. выше). При терминальной ХПН – гемодиализ, трансплантация почки.

Гематурическкй вариант – IgA–нефропатия, лечение не разработано. Проведения активной терапии не требуется. Необходимо избегать респираторных инфекций, ограничивать большие физические нагрузки. Наблюдение 3 -12 месяцев (АД, протеинурия, СКФ).

Гипертонический вариант. Лечение включает коррекцию АД нефропротекторами - ингибиторами АПФ, АРА-2 и антагонистами кальция, В-адреноблокаторами. Возможно применение препаратов нормализующих почечную гемодинамику (дипиридамол), поскольку этот вариант ГН почти всегда сопровож­дается нарушениями кровообращения в почках (гиперперфузия одних и ишемия других нефронов). Очень редко требуется активная терапия и в таких случаях после нефробиопсии назнача­ются цитостатики.

Таблица 4. Лечение ХГН в зависимости от клинической формы.

Клинический вариант	Лечение
НС	ГКС ежедневно или альтернирующий режим, при стероидорезистентности сочетание с ЦФ или ЦсА, микофенолат мофетил, такролимус, антикоагулянты (гепарин, аспирин, малые дозы варфарина), антиагреганты (дипиридамол), ИАПФ, БРА-2, мочегонные (фуросемид) на фоне альбумина в/в, статины, МБД по показаниям
гипертонический	ИАПФ, БРА-2, альтернатива – блокаторы кальциевых каналов (предпочтительно верапамил, можно амлодипин), БАБ, дипиридамол; при необходимости в активной терапии после нефробиопсии – ЦФ, ЦсА
Нефротически-гипертонический (смешанный)	Лечение с учетом морфологического варианта - ГКС, ЦФ, ЦсА, дипиридамол, варфарин, ИАПФ, БРА-2, другие гипотензивные (БАБ, АК), мочегонные
Латентный	При умеренной протеинурии (<1 г/сут) и небольшой эритроцитурии с сохраненной СКФ биопсия не проводится, активная терапия не требуется – наблюдение (АД, протеинурия, СКФ); при протеинурии ≥1 г/сут с теденцией к НС – нефробиопсия, лечение – ГКС, дипиридамол, малые дозы варфарина, ИАПФ, АРА2, по морфологическому варианту – ЦФ, ЦсА
гематурический	Проведения активной терапии не требуется, наблюдение (АД, протеинурия, СКФ)

В большинстве случаев больные гломерулонефритами впервые обращаются к терапевту, ошибки диагноза на терапевтическом уровне составляют от 30 до 70%. Терапевт лечит формы ГН, не требующие нефробиопсии и агрессивной терапии (ГКС, ЦФ, ЦсА), обычно проводит симптоматическую терапию, в необходимых ситуациях назначает ГКС. В остальных случаях целесообразна консультация нефролога для уточнения диагноза, определения показаний к нефробиопсии и тактики ведения больного. В дальнейшем терапевт осуществляет контроль за лечением больных как с первичными, так и вторичными ГН.

Специализированный уровень (нефролог) – уточняется диагноз, по показаниям проводится морфологическая верификация диагноза, назначается необходимая патогенетическая терапия, в т.ч. “агрессивная” (цитостатики, иммуномодуляторы и ГКС).

Основные ошибки на терапевтическом уровне:

• Гипердиагностика ОГН

• Своевременно не распознается БПГН

• Гипердиагностика обострений ХГН

• Не распознаются причины вторичных ГН

• Гипердиагностика пиелонефрита при явных симптомах ГН

Не распознаются нефритические маски амилоидоза, миеломы, интерстициального нефрита, поликистоза почек.

Таблица 5. Нормативы анализа мочи.

Объем	750–2000 мл/сут
Удельный вес в утренней порции	≥1022
Колебания удельного веса	1002–1028
Белок	<150 мг/сут
рН	4.5–8.0
СКФ (по клиренсу креатинина)	91–130 мл/мин
Эритроциты	<3 в п/зр. осадка (AUA, 2001)
Лейкоциты	<5 в п/зр. осадка
Гиалиновые цилиндры	<3 в п/зр. осадка