Недостаточность митрального клапана

Недостаточность митрального клапана - это такое его состояние, при котором в систолу левого желудочка створки клапана не закрывают герметично левое атриовентрикулярное отверстие, вследствие чего происходит регургитация крови из левого желудочка в левое предсердие.

Выделяют два вида недостаточности митрального клапана.

1. Органическая недостаточность, которая возникает вследствие грубых органических изменений - сморщивания, укорочения створок клапана, а часто и сухожильных нитей. Эти изменения приводят к деформации створок митрального клапана и являются собственно пороком. Они развиваются при ревматическом эндокардите (до 75% всех случаев этого порока) и атеросклеротическом поражении эндокарда. Редко причиной недостаточности митрального клапана оказываются такие диффузные заболевания соединительной ткани, как системная красная волчанка, склеродермия, висцеральные формы ревматоидного артрита. Когда говорят о пороке, имеют в виду именно клапанную недостаточность.

2. Функциональная (относительная) недостаточность, при которой створки клапана имеют нормальное строение, наблюдаются расширение клапанного кольца, удлинение сухожильных хорд или их разрыв, дисфункция папиллярных мышц, что приводит к нарушению герметичности закрытия левого атриовентрикулярного отверстия. Функциональная недостаточность митрального клапана наблюдается при кардиосклерозе, миокардитах, кардиомиопатии, миокардиодистрофии, инфаркте миокарда и др.

Изменения гемодинамики при недостаточности митрального клапана.

1. Обратный ток крови (регургитация) из левого желудочка в полость левого предсердия во время систолы левого желудочка. О тяжелой степени митральной недостаточности говорят при переходе в предсердие во время систолы 10-30 мл крови и более. Регургитация в предсердие менее 5 мл крови не имеет значения.

2. Увеличение диастолического наполнения левого предсердия, приводящее к его дилатации, а затем и гипертрофии.

3. Увеличение диастолического наполнения левого желудочка, ведущее к его дилатации и гипертрофии. Дилатация левого желудочка несколько преобладает над гипертрофией его стенки. Усиленная работа левого желудочка длительно компенсирует недостаточность митрального клапана.

4. Повышение диастолического давления в левом желудочке (при снижении его сократительной способности) и в левом предсердии.

5. Повышение давления в легочных венах, замедление тока крови и возникновение пассивной (венозной) легочной гипертензии.

6. На поздних стадиях происходит рефлекторное сужение легочных артериол (рефлекс Китаева) и повышение давления в легочной артерии (активная артериальная легочная гипертензия). Однако при митральной недостаточности не наблюдается значительного повышения давления в легочной артерии, гиперфункция и гипертрофия правого желудочка не достигают высоких степеней развития.

7. Уменьшение ударного объема левого желудочка.

Опросите больного, выясните жалобы и соберите анамнез.

В стадию компенсации больные обычно жалобы не предъявляют и могут даже выполнять работу, связанную со значительным физическим напряжением. Порок в таких случаях выявляется случайно во время профилактического осмотра. На более поздних стадиях с развитием легочной гипертензии возникают одышка при физической нагрузке, сердцебиения, позднее - одышка в покое, приступы сердечной астмы по ночам. У части больных при развитии хронических застойных явлений в легких появляется кашель (сухой или с отделением небольшого количества слизистой мокроты), редко кровохарканье. Могут наблюдаться колющие, ноющие, давящие боли в области сердца без четкой связи с физической нагрузкой. Характерно появление быстрой утомляемости, слабости, что обусловлено снижением ударного выброса левого желудочка. С развитием правожелудочковой сердечной недостаточности присоединяются отеки ног, боли в правом подреберье.

При сборе анамнеза выясняются те же сведения, что и при опросе больного с подозрением на митральный стеноз (см. выше).

Проведите общий осмотр.

Чаще всего внешний вид больных не имеет каких-либо особенностей. При присоединении явлений недостаточности кровообращения и нарастании застойных явлений в малом круге может отмечаться периферический цианоз.

Проведите осмотр области сердца.

При осмотре области сердца выявляется пульсация передней грудной стенки в зоне проекции верхушки, имеющая разлитой характер (верхушечный толчок).

Проведите пальпацию области сердца.

У больных с недостаточностью митрального клапана определяется патологический верхушечный толчок в V межреберье слева, смещенный кнаружи. При резкой дилатации левого желудочка верхушечный толчок может смещаться в VI межреберье. Пальпируемый верхушечный толчок разлитой из-за дилатации левого желудочка, высокий, сильный, резистентный из-за его гипертрофии.

Проведите перкуссию сердца.

Определите границы относительной и абсолютной тупости сердца. У больных с недостаточностью митрального клапана наблюдается смещение границ относительной тупости сердца влево (вследствие дилатации левого желудочка) и вверх (вследствие дилатации левого предсердия). Наблюдается увеличение размера поперечника сердца за счет его левого компонента. Сердце приобретает митральную конфигурацию.

Проведите аускультацию сердца.

При аускультации сердца у больных с митральной недостаточностью можно выявить изменения в 1 и 3 точках.

Над верхушкой сердца (1 точка аускультации):

- ослабление I тона (I тон тише II тона либо их слышимость примерно одинакова);

- патологические III и IV тоны (являются признаком выраженной митральной недостаточности); III тон возникает через 0,12-0,18 сек. после начала II тона, он обусловлен колебаниями стенок левого желудочка при поступлении в него в фазу быстрого наполнения увеличенного количества крови из левого предсердия;

- систолический шум между I и II тонами, вызываемый обратным током крови из левого желудочка в левое предсердие, являющийся наиболее характерным аускультативным признаком митральной недостаточности; продолжительный, сливается с I тоном, имеет убывающий или монотонный характер; тембр мягкий, дующий (при небольшой степени недостаточности) либо грубый (при значительной степени недостаточности); проводится в левую подмышечную область (по увеличенному, гипертрофированному левому желудочку) и вверх по левому краю грудины (по току крови); усиливается в положении лежа на левом боку, в фазу выдоха, после физической нагрузки;

- диастолический шум (шум Кумбса) - возникает только при выраженной недостаточности митрального клапана, является функциональным, коротким, мезодиастолическим, обусловлен относительным стенозом левого атриовентрикулярного отверстия, возникающим у больных с органической митральной недостаточностью при значительной дилатации левого желудочка и левого предсердия и отсутствии растяжения фиброзного кольца.

Над легочной артерией (3 точка аускультации):

- акцент II тона, обусловленный повышением давления в легочной артерии.

Выявите ЭКГ-признаки недостаточности митрального клапана.

У больных с недостаточностью митрального клапана определяются признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка.

Признаки гипертрофии левого предсердия:

- уширенный зубец Р (> 0,1 сек.), двугорбый зубец Р с более высоким вторым горбом в отведениях I, II, V_5-6, aVL;

- увеличение амплитуды и продолжительности второй (отрицательной) фазы зубца Р в отведении V₁.

Признаки гипертрофии левого желудочка:

- отклонение электрической оси сердца влево или горизонтальное ее положение;

- увеличение высоты зубца R в V_5-6 (R V_5-6^> R V4);

- увеличение глубины зубцов S в отведениях V_1-2;

- расширение комплекса QRS более 0,1 сек. в V_5-6;

- снижение или инверсия зубцов Т в отведениях V_5-6;

- смещение сегмента ST ниже изолинии в отведениях V_5-6.

Выявите ФКГ-признаки недостаточности митрального клапана.

Над верхушкой сердца (1 точка аускультации):

- амплитуда I тона значительно уменьшена;

- систолический шум, который сливается с I тоном, имеет убывающий или лентовидный характер, занимает всю систолу или большую ее часть, регистрируется на всех частотных каналах;

- патологические III и IV тоны, регистрирующиеся на низко и среднечастотных каналах (при выраженной митральной недостаточности);

- диастолический функциональный шум Кумбса (короткий, мезодиастолический) (при выраженной митральной недостаточности).

Над легочной артерией (3 точка аускультации):

- увеличение амплитуды осцилляции II тона;

- акцент II тона над легочной артерией.

Выявите рентгенологические признаки недостаточности митрального клапана.

Рентгенологическое исследование сердца:

1) в прямой проекции:

- удлинение и закругление 4-й дуги левого контура сердца за счет увеличения левого желудочка;

- удлинение и выбухание 3-й дуги левого контура сердца за счет увеличения левого предсердия;

- удлинение и выбухание 2-й дуги левого контура сердца за счет расширения ствола легочной артерии (более поздний признак);

- митральная конфигурация сердца;

- симптом «коромысла» - систолическое смещение четвертой дуги кнутри и одновременное (систолическое) выбухание третьей дуги левого контура сердца вследствие коромыслоподобных движений в месте соприкосновения контура левого предсердия с контуром левого желудочка (такая картина обусловлена систолическим расширением левого предсердия вследствие обратного тока крови в систолу из левого желудочка);

2) в косых проекциях:

- отклонение контрастированного пищевода кзади по дуге большого радиуса (более 6 см) из-за увеличения левого желудочка.

Рентгенологическое исследование легких позволяет выявить изменения, которые возникают при развитии застойных явлений в малом круге кровообращения, а именно:

- расширение корней легких, дающих гомогенную тень с нерезкими границами;

- усиление сосудистого рисунка в легких, прослеживаемого до периферии легочных полей.

Выявите признаки митральной недостаточности по данным ЭхоКГ.

При ЭхоКГ выявляются:

- дискордантность хода передней и задней створок;

- увеличение скорости движения передней створки;

- признаки фиброза, а иногда и кальциноза;

- отсутствие систолического смыкания створок;

- дилатация полости левого желудочка;

- дилатация полости левого предсердия.