ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

ОБНИНСКИЙ ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ –

Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)

Медицинский факультет

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Чапуровского Сергея Николаевича

Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения IIIФК, нарушение ритма сердца: пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. ХСН 1 ст. 2 ФК.

Выполнил: студентка 3 курса группы ЛД-2Б-С10 Нариманян А. Г. Проверил: Харсейкина О. Н.

г. Обнинск, 2013г.

Общие сведения о больном.

1. Ф.И.О, возраст: Чапуров Сергей Николаевич, 27.01.1947г.(66лет)

2. Национальность: русский

3. Образование: Среднее

4. Пол: мужской

5. Место работы: ОАО Калуга - Энерго

6. Занимаемая должность: Водитель

7. Домашний адрес: г. Обнинск, ул. Курчатова, д. 22А, кв. 97

8. Дата поступления в клинику: 04.04.13

Первичный осмотр:

Жалобы больного:

Жалобы на момент поступления: На боли в области сердца давящего характера, иррадиирующие в левую руку, лопатку, нижнюю челюсть, возникающие при физической нагрузке( при подъеме на 3 этаж). Купируются нитроглицерином через 3 минуты. Больной отмечает перебои в работе сердца, сопровождающиеся учащенным сердцебиением. Жалуется на одышку при быстрой ходьбе. Отмечает общую слабость, головокружение.

Жалобы на момент курации: Приступы боли не беспокоят, отмечает общую слабость, одышка при ходьбе экспираторного характера.

Анамнез заболевания: Считает себя больным в течение 6 лет, когда впервые почувствовал боль в области сердца, возникающие при сильной физической нагрузке, давящего характера, иррадиирующие в левую руку, нижнюю челюсть, лопатку. Обратился к участковому терапевту, который назначил нитроглицерин. Приступы боли начали беспокоить чаще-2 раза в месяц. Обратился к терапевту, которым был направлен на обследование и лечение в стационар. После выписки регулярно принимает препарат группы бетта1-адреноблокаторов: метопролол 50 мг 2 раза в день, мочегонные средства, верашпирон , тромбоас. Несмотря на то, что пациент принимал препараты регулярно

в больницу, был поставлен диагноз ИБС, стенокардия напряжения III ФК и назначена терапия.

В 2012 году, при прохождении планового медицинского осмотра на ЭКГ было выявлено нарушение ритма сердца. Проходил курс лечения в стационаре с тахисистолической формой фибрилляции предсердий.

Весной 2013 года при прохождении очередного медицинского осмотра был направлен в больницу с аритмией.

Анамнез жизни: Родился в Ивановской области. Воспитывала мать, развивался соответственно полу и возрасту. Пошел в школу в 8 лет, в 1963 году окончил 10 классов и поступил в ПТУ. Не окончив учебу с 1965 года работал в г.Саратове. В 1970 году переехал в Обнинск. Работает шофером в ОАО «Калуга Энерго».

Женат, имеет сына.

Жилищно-бытовые условия: хорошие. Питание регулярное 3 раза в день.

На данный период живет один с женой.

Вредные привычки: Не отрицает употребление спиртного и табачных изделий с 15 лет.

Перенесенные заболевания: Простудные заболевания, корь в возрасте 8-9 лет, правосторонняя пневмония в 2012 году. Наличие хронических заболеваний, аллергии, генетических и венерических заболеваний отрицает.

2012 Году - аппендэктомия, холецистэктомия, правосторонняя пневмония.

В возрасте 50-ти лет был перелом 5-6 ребер слева, перелом пятки.

Общий осмотр больного:

Общее состояние удовлетворительное, сознание - ясное, положение больного активное, астенический тип телосложения, телосложение правильное, рост 182, вес 80. Внешний вид соответствует возрасту. Осанка прямая, патологические запахи отсутствуют.

Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности, наблюдается гиперемия кожи лица и шеи, эластичность кожи понижена, тургор тканей понижен, наружных опухолей нет, пальцы и ногти в норме, высыпания на коже отсутствуют. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует мужскому полу, поседение волос на голове.

Слизистая глаз розовая, влажная, чистые. Слизистая губ чистая, розовая. Слизистая полости рта розовая, влажная, чистая. Десны не изменены. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Подкожно-жировой слой умеренно выражен, толщина складки под лопаткой 2 см.

Подкожно-жировой слой развит сильно ( индекс Кетле= 24,15, ожирение 1 степени), отеков нет.

Периферических отеков при осмотре нет. Варикозное расширение вен не наблюдается. Периферические лимфатические узлы не увеличены (затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные).

Мускулатура развита нормально, тонус и сила мышц сохранены. Болезненность при пальпации отсутствует, дополнительная мускулатура и крылья носа в акте дыхания не участвуют, форма грудной клетки нормальная, над- и подключичные ямки нормально выражены, ключицы симметричны. Пропорциональное соотношение частей скелета. Деформации костей не выявлено. Форма черепа правильная. Суставы правильной формы, симметричные, движения в коленных суставах снижены, болезненные при движении, в остальных суставах движения в полном объеме, безболезненные.

Температура тела 36,8

Система органов дыхания.

Форма носа не изменена, дыхание через нос не затрудненно, гортань не деформирована, голос тихий.

Грудная клетка нормостеническая, ширина межреберных промежутков умеренная, величина эпигастрального угла – 90 , лопатки плотно прилежат к грудной клетке, боковой размер больше переднезаднего, симметрична,

Дыхание равномерное, тип дыхания брюшной, дыхательные движения симметричные, дыхание ритмичное, ЧДД – 18.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание равномерное, в легких дыхание везикулярное хрипов нет.

При перкуссии на симметричных участках звук ясный легочный.

Границы легких:

Верхняя справа слева

высота стояния сппереди 3см 3см

высота стояния сзади VII шейный VII шейный

Нижняя

по окологрудинной 6 ребро не определ.

по среднеключичной 6 ребро не определ.

по переднеподмышечной 7 ребро 7 ребро

по среднеподмышечной 8 ребро 8 ребро

по заднеподмышечной 9 ребро 9 ребро

по лопаточной 10 ребро 10 ребро

по околопозвоночной 11 ребро 11 ребро

Дыхательная экскурсия нижнего края легкого

по среднеподмышечной 8см 8см

При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание ослабленное везикулярное.