22. Сахарный диабет. Патогенез. Основные клинические проявления, методы диагностики.

Сахарный диабет — заболевание, характеризующееся постоян­ ным повышением содержания в крови глюкозы (гипергликеми­ ей), проявляющееся глюкозурией, полиурией, полидипсией, нару­ шениями липидного (гиперлипидемия, дислипидемия), белкового (диспротеинемия) и минерального (например, гипокалиемия) об­ менов и развитием осложнений. Заболевание возникает вследствие абсолютного или относительного недостатка в организме инсули­ на, секретируемогор-клеткамиподжелудочной железы; при этом нередко отмечают повышенную активность глюкагона и соматостатина.

Регуляция концентрации в крови Г Л Ю К О З Ы

Инсулин снижает содержание глюкозы в крови (необходим для поступления глюкозы в клетки), глюкагон — увеличивает (за счёт стимуляции гликогенолиза и липолиза). Соматостатин подавляет секрецию инсулина (равно как и глюкагона).

В регуляции секреции и действия инсулина участвуют также глюкокортико иды, эстрогены и прогестерон (в том числе в соста­ ве пероральных контрацептивов). Также в регуляции секреции ин­ сулина играют роль симпатическая и парасимпатическая нервная система.

Тем не менее сразу необходимо указать, что биологическое действие инсулина зависит не только от величины его секреции, но и от способности гормона связываться с рецепторами клетки (нарушение последней лежит в основе так называемого инсулиннезависимого сахарного диабета, т.е. II типа).

Формы сахарного диабета

Выделяют две основные формы первичного сахарного диабета.

•I тип — инсулинзависимый сахарный диабет, когда без лечения инсулином у больных прогрессируют расстройства обмена ве­ ществ с развитием кетоацидоза и возникновением диабетичес­ кой комы.

•П тип — инсулиннезависимый сахарный диабет. При И типе кетоацидоз не возникает. Сахарный диабет II типа возможен как у больных с ожирением, так и без него (табл. 1 1 -1 ).

Вторичный сахарный диабет наблюдают при воздействии неко­ торых ЛС (p-адреноблокаторы,мочегонные средства, некоторые гормоны) и при других заболеваниях эндокринной системы (бо­ лезньИценко-Кушинга, феохромоцитома, акромегалия и пр.).

Таблица 11-1.Особенности сахарного диабета типов I и II

Признак	Сахарный диабет I типа	Сахарный диабет II типа
Н ачало заболевания	М оложе 40 лет	Старш е 40 лет
(возраст)
М асса тела	Н ормальная или	Ожирение
	сниж ена
Течение	С кетоацидозом	Возможна
		гип ерос молярная кома
Содержание инсулина	С нижен	Повышен
в плазме крови
Содержание глюкагона	Высокий	Высокий
в плазме крови
Эф ф ект инсулина	+	+
Э ф ф ект сульфаниламидов	-	+

Этиология и патогенез

Среди предполагаемых этиологических факторов, участвующих в развитии сахарного диабета и влияющих на его течение, отмеча­ ют значение вирусной инфекции в возникновении сахарного диа­ бета Г типа (например, вирусы Коксаки, эпидемического паротита, кори и пр.). Предрасположенность к сахарному диабету I типа свя­ зывают с определёнными Аг системы HLA, тогда как при сахар­ ном диабете II типа этой связи не наблюдают. Значение аутоим­ мунных нарушений в возникновении сахарного диабета, особенно

I типа, подтверждено обнаружением АТ к Аг островков поджелу­ дочной железы. Влияние избыточного питания, приводящего к ожирению, убедительно доказано при сахарном диабете II типа.

Сахарный диабет I типа сопровождается снижением секреции инсулина; при сахарном диабете II типа снижена чувствительность рецепторов инсулинзависимых тканей к инсулину, тогда как со­ держание инсулина в крови даже повышено.

Сахарный диабет I типа часто протекает с повышением содер­ жания антагонистов инсулина: глюкагона, глюкокортикоидов, соматостатина.

В последнее время большое внимание уделяют роли факторов риска развития сахарного диабета II типа, как известно, весьма распространённого в популяции. Борьба с этими факторами имеет существенное значение в снижении частоты заболеваемости.

Факторы риска сахарного диабета II типа

•Наличие случаев сахарного диабета 11типа в семейном анамнезе.

•Ожирение (индекс массы тела более 27).

•Возраст старше 45 лет.

•Для женщин — масса новорождённого более 4 кг.

•Артериальная гипертензия (АД более 140/90 мм рт.ст.).

•Гипертриглицеридемия, снижение холестерина ЛПВП, повы­ шение ЛПНП.

•Поликистоз яичников.

Стратификация риска сосудистых нарушений, включая ИБС, подробно описана в разделе, посвященном артериальной гипер­ тензии. Сахарный диабет и даже нарушение толерантности к глю­ козе служат очень важным фактором риска развития различных заболеваний ССС и поэтому требуют своевременной диагности­ ки и коррекции.

Клинические проявления

Клинические проявления более выражены при сахарном диа­ бете I типа. Большинство больных жалуются на сухость во рту, чрезмерную жажду (полидипсию), выделение большого количес­ тва мочи (полиурию). Нередко возникает похудание, несмотря на приём большого количества пищи. Характерна наклонность к про­ явлениям локальной инфекции (например, фурункулёз); отмечают зуд кожи, особенно в области наружных половых органов.

•Клинические проявления сахарного диабета I типа развиваются довольно быстро и чаше у лиц молодого возраста. Нередко эти больные поступают в больницу в прекоматозном или коматоз­ ном состоянии с расстройствами сознания и психики.

•У больных сахарным диабетом [I типа болезнь развивается мед­ ленно, в течение недель и месяцев. Её нередко диагностиру­ ют впервые во время проведения профилактических осмотров

иисследований содержания глюкозы в крови.

Лабораторная диагностика

Оценка содержания глюкозы в крови

Основной признак сахарного диабета — гипергликемия, т.е. по­ вышенное содержание глюкозы в крови (нормальное содержание глюкозы в крови составляет 3,8-6,7ммоль/л). Сахарный диабет констатируют, если концентрация глюкозы в сыворотке крови на­ тощак составляет как минимум 6,7 ммоль/л в двух анализах.

Для выявления сахарного диабета или снижения толерантности к глюкозе проводят специальную пробу с нагрузкой глюкозой (75 г глюкозы внутрь) с последующим взятием крови для исследования в течение 2 ч. Сахарный диабет устанавливают на основании сле­ дующих критериев: через 1 ч развивается гипергликемия, сохраня­ ющаяся в течение1,5—2ч после введения глюкозы (хотя степень её несколько уменьшается). У здоровых лиц приблизительно через 1,5 ч уровень глюкозы не только снижается, но и достигает уровня гипогликемии, а через2 ч возврашается к норме (табл.1 1 -2 ).

Оценка содержания глюкозы в моче

Глюкозурию, связанную с неполной реабсорбцией глюкозы в канальцах почек, выявляют при увеличении содержания глюко­ зы в моче свыше 8,8ммоль/л (160 мг%). С выделением глюкозы с мочой связана полиурия, обусловленная диуретическим эффектом выделяемой глюкозы.

Таблица 11-2.Диагностические критерии нарушения углеводного обмена

Состояние углеводного	Концентрация глюкозы в крови, ммоль/л
обмена	Натощак	После нагрузки
		Через 30-90чин	Через 120 мин
Норма	М енее 6,7	М енее 11,1	М енее 7,8
С нижение толерантности	М енее 7.8	Менее 11,1	7,8-11,1
к глюкозе
Сахарный диабет	Более 7,8	Более 11,1	Более 11,1

Другие лабораторные изменения

Для оценки течения сахарного диабета и степени его компенса­ ции в течение периода, предшествовавшего обследованию, опреде­ ляют содержание в крови гликозилированного гемоглобина НЬА|С, близкого по структуре к гемоглобину А. Этот показатель — важ­ ный прогностический фактор. Его содержание в крови у здоровых лиц составляет 4-6% .При декомпенсации сахарного диабета его концентрация достигает 15% и выше. Во избежание развития ос­ ложнений сахарного диабета содержание гликозилированного ге­ моглобина НЬА1Сдолжно быть максимально приближено к норме. В настоящее время важное значение придают выявлению микро­ альбуминурии — признаку раннего (доклинического) этапа диабе­ тической нефропатии.

При прогрессировании обменных нарушений у больных сахар­ ным диабетом выявляют повышение содержания в крови липидов и молочной кислоты. При этом часто развивается гак называемый кетоацидоз с повышением содержания в крови и моче кетоновых тел, в частности ацетона,

В настоящее время существует возможность определения в кро­ ви уровня инсулина. Если проводят терапию инсулином, то для оценки эндогенной секреции гормона можно использовать опре­ деление в сыворотке С-пептида.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

Диабетическая кетоацидотическая кома — неотложное состоя­ ние, развивающееся в результате абсолютного (как правило) или относительного (редко) дефицита инсулина, характеризующееся гипергликемией, метаболическим ацидозом и электролитными на­ рушениями. Этот вид диабетической комы нередко возникает при несвоевременном (позднем) начале лечения быстропрогрессирую­ щего сахарного диабета I типа, увеличении потребности в инсули­ не в связи с инфекционным или другим заболеванием, отравлени­ ем, хирургической операцией, травмой, беременностью.

У таких больных нарастают жажда, полиурия, появляются боли в эпигастральной области, диспептические признаки, головные боли с бессонницей, клоническими судорогами, последующим резким угнетением, сонливостью, безразличием к окружающему, потерей сознания. В выдыхаемом воздухе ощущается запах ацетона, напо­ минающий запах гниющих яблок. При осмотре кожа сухая, тонус мышц и сухожильные рефлексы снижены, глазные яблоки мягкие, пульс малый, частый, АД снижено. Содержание глюкозы в крови достигает 25—50ммоль/л; в моче кроме значительной глюкозурии выявляют кетоновые тела. Лейкоцитоз в крови может быть значи­ тельным. Недостаточность инсулина и гипергликемия при этом виде комы сопровождаются выраженным нарушениемводно-элек-тролитного обмена с метаболическим ацидозом (pH крови менее 7,2), значительной дегидратацией и повышением внутриклеточно­ го осмотического давления.

Лечение при кетоаиидотической коме состоит в введении, начи­ ная с внутривенного, значительных доз простого инсулина (за сутки до 100 ЕД и более), изотонического раствора натрия хлорида и ще­ лочного раствора натрия гидрокарбоната, раствора калия хлорида.

ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ (НЕКЕТОНЕМИЧЕСКАЯ) ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КОМА

Гиперосмолярная (некетонемическая) диабетическая кома — кома с гипергликемией, гипернатриемией, гиперхлоремией и азотемией, обусловленная резким повышением осмолярности плазмы крови без повышения содержания кетоновых тел на фоне резкой дегидратации организма. Этот вил комы развивается чаще у лиц, страдающих сахарным диабетом II типа, в результате при­ соединения острых инфекций, обострения хронических заболе­ ваний, стрессовых ситуаций (в том числе оперативных вмеша­ тельств).

Характерны нарастающие жажда, полидипсия, полиурия, вы­ раженыводно-электролитныерасстройства с олигурией и азоте­ мией. Коматозное состояние сочетается с резкой дегидратацией и признаками очагового поражения нервной системы. Возникает та­ хикардия, снижается АД. Содержание глюкозы в крови достигает 40 ммоль/л и более. Кетоацидоз отсутствует.

Необходимо срочное введение инсулина и значительного коли­ чества жидкости.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Гипогликемическая кома развивается у больных сахарным диабетом при передозировке инсулина, повышенной и нерегу­ лярной физической нагрузке. Кома развивается быстро, иногда в течение нескольких минут. Ей предшествуют ощущение голода, слабость, потливость, дрожь во всём теле, двигательное возбуж­ дение. При коматозном состоянии у больного могут быть дви­ гательное возбуждение, судороги, кожа влажная, зрачки расши­ рены, глазные яблоки обычной плотности. В моче отсутствуют глюкоза и ацетон, уровень глюкозы в крови снижен. Возможны трудности в распознавании этого состояния в случае, когда оно развивается очень быстро (на улице, в транспорте). Обнаружение при больном книжки страдающего сахарным диабетом может об­ легчить диагностику.

Необходимо срочное внутривенное введение гипертоническо­ го раствора глюкозы.