- •(Пропедевтика детских болезней 3 курс)
- •Масса и длина спинного мозга у детей
- •Возрастные особенности состава спинномозговой жидкости
- •Оценка нервно-психического развития: При характеристике нервной системы в педиатрии используются два определения-синонима: нервно-психическое развитие (нпр) и психомоторное развитие (пмр).
- •Закономерности формирования двигательной активности
- •Обоняние
- •Чувствительность кожи
Оценка нервно-психического развития: При характеристике нервной системы в педиатрии используются два определения-синонима: нервно-психическое развитие (нпр) и психомоторное развитие (пмр).
Критериями НПР являются:
моторика;
статика;
условно-рефлекторная деятельность (1 сигнальная система);
речь (2 сигнальная система);
высшая нервная деятельность.
Моторика (движение) — это целенаправленная, манипулятивная деятельность ребенка.
Для здорового новорожденного в спокойном состоянии характерны так называемый физиологический мышечный гипертонус и на фоне этого сгибательная поза. Мышечный
гипертонус симметрично выражен во всех положениях: на животе, спине, в положениях
бокового и вертикального подвешивания. Руки согнуты во всех суставах, приведены
и прижаты к грудной клетке. Кисти согнуты в кулак, большие пальцы приведены к ладони. Ноги также согнуты во всех суставах и слегка отведены в бедрах, в стопах преобладает тыльное сгибание. Даже во время сна мышцы не расслабляются. Движения
новорожденного ограниченные, хаотичные (англ. chaos), беспорядочные (англ. disorderly), атетозоподобные дрожащие (англ. trempling). Тремор и физиологический мышечный
гипертонус постепенно угасают nосле первого месяца жизни. В дальнейшем показатели
моторики у здорового ребенка развиваются в следующем порядке:
сначала координированным становится движение мышц глаз (на 2-3 неделе), когда ребенок фиксирует свой взгляд на ярком предмете;
поворот головы вслед за игрушкой указывает на развитие шейных мышц:
мануальная деятельность развивается на 4 месяце жизни: ребенок приближает верхние конечности к глазам и рассматривает их, потирает пе- ленку, подушку. Движения становятся целенаправленными: малыш берет игрушку руками (на втором полугодии может сам взять бутылочку с моло- ком и выпить его и т.д.);
на 4-5 месяце развивается координация движения мышц спины, что проявляется вначале переворачиванием со спины на живот, а на 5-6 месяце - с живота на спину;
когда к концу первого года жизни ребенок сам идет за интересным предметом
в другой угол комнаты, то признаком моторики является не просто процесс ходьбы,
а координированное целенаправленное движение всех мышц в необходимом
направлении.
За постепенным своевременным развитием моторики у человека можно проследить, наблюдая совершенствование движений пальцев от первого хватания карандаша ребенком первого года до манипуляций у взрослых лиц —рисование, игра на скрипке и пианино, лепка, вязание и т.д.
Статика — это фиксация и удерживание определенных частей туловища в необходимом положении.
Первый признак статики — удерживание головы — появляется на втором-третьем месяце жизни, в 3 месяца ребенок должен хорошо держать голову в вертикальном положении.
Второй признак - малыш сидит — развит в 6-7 месяцев, на 7 месяце развивается осязание
Третий признак — ребенок стоит — в 9-19 месяцев.
Четвертый признак — малыш ходит — к концу первого года жизни.
Условно-рефлекторная деятельность — это адекватная реакция ребенка на раздражающие факторы окружающей среды и собственные потребности. Главным рефлексом у новорожденного является пишевая доминанта. Подошло время кормления, ребенок проголодался и он плачет — это хорошо. Пососал материнскую грудь, поел — успокоился, уснул. К концу первого месяца через несколько минут после начала кормления наступает небольшая пауза — ребенок внимательно рассматривает лицо матери, ощупывает грудь. На втором месяце формируется улыбка, на третьем — радостное движение конечностей при виде матери. Все это указывает на формирование условных рефлексов на внешние раздражители. При оценке ПМР нужно помнить, что признаки динамичны по времени. т.е.в каждом возрасте каждый критерий проявляется по-разному.
Например.
Если 5-месячному ребенку показать яркую игрушку, то он прекращает движения, широко открывает глаза, рот — это так называемое оральное внимание. При такой же ситуации на 8 месяце жизни ребенок должен не открыть рот, а потянуться за игрушкой руками. Наличие орального внимания у ребенка к концу первого года жизни указывает на задержку НПР.
Приближение незнакомого человека, матери, отца к ребенку 4-5 месяцев вызывает у него комплекс оживления: радостное торжествование на лице, выраженная улыбка, малыш перебирает ручками, ножками. На 8- 9 месяце жизни ребенок при появлении матери должен тянуться к ней руками, а на чужого человека у малыша возникает реакция страха и негативизма. К признакам условно-рефлекторной деятельности относятся слуховое и зрительное сосредоточения.
На втором месяце жизни эти признаки проверяет невропатолог:
1) для оценки слуха врач хлопает руками на расстоянии 30-40 см сбоку от ушей лежащего на пеленальном столе ребенка, можно хлопать по самому столу — при этом здоровый ребенок должен моргнуть (ацгд. bljnk) веками:
2) для выяснения зрения врач проводит ярким предметом на высоте 30 см над глазами лежащего малыша с одной стороны на другую — при раз- витом зрении глаза ребенка должны следить за движением предмета.
До конца первого года возникает сенсорная речь: понимание малышом отдельных слов, которые звучат со стороны. Это обнаруживается поворотом головы, потягиванием ручек и т.д. появляется у ребенка на 4-6 неделе, когда он начинает аукать. Произношение первых звуков называется гуление (а, гу-у, э-э-э и т.д.) (гул голосов англ. hum, buzz). В 6 месяцев ребенок произносит отдельные слоги (ба-ба-ба, ма-ма-ма и др.), не понимая их смысла, что называется лепет (англ. baby-talk, babble, prattle). К концу первого года жизни в лексиконе малыша уже 8-12 слов, смысл которых он понимает (дай, на, папа, мама и др.). Среди них имеются звукоподражатели (ам-ам - кушать, ав-ав — собачка, тик-так — часы и т.п.). В 2 года запас слов доходит до - 300, появляются краткие предложения.
Высшая нервная деятельность. Этот критерий развивается на основании становления нервной системы, формирования всех предыдущих критериев, воспитания и развития ребенка. Он является признаком созревания умственной способности и интеллекта человека. Окончательный вывод о состоянии высшей нервной деятельности можно сделать в 5-6 лет. Кроме рассмотренных критериев НПР, для оценки состояния нервной системы врач-педиатр выясняет у новорожденного и ребенка грудного возраста выраженность филогенетически закрепленных безусловных рефлексов. Все безусловные рефлексы в зависимости от времени их существования и развития разделены на 3 группы: стойкие, транзиторные и установочные. Рассмотрим основные безусловные рефлексы.
Безусловные рефлексы новорожденных. Ребенок рождается с рядом безусловных рефлексов, которые можно подразделить на 3 категории: стойкие пожизненные автоматизмы; транзиторные рудиментарные рефлексы, отражающие специфические условия уровня развития двигательного анализатора и впоследствии исчезающие; рефлексы, или автоматизмы, только появляющиеся и поэтому не всегда выявляемые сразу после рождения.
СТОЙКИЕ РЕФЛЕКСЫсуществуют на протяжении всей жизни. Основные из них: - глотательный;
- сухожильные рефлексы конечностей (один из примеров — удар по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки вызывает разгибание ноги в коленном суставе);
- роговичный (легкое прикосновение мягкой бумагой или ваткой к роговице глаза вызывает смыкание век; называется еще корнеальный рефлекс);
коньюнктивальный (похож на роговичный вызывается таким же методом, но с конъюнктивы);
надбровный (постукивание по внутреннему краю надбровной дуги вызывает смыкание век; называется еще орбикулопальпебральный рефлекс).
ТРАНЗИТОРНЫЕ РЕФЛЕКСЫ- существуют после рождения, однако постепенно исчезают в определенном возрасте. К ним относятся:
- оральные-стволовые рефлексы (дуга замыкается в продолговатом мозге), (сосательный, поисковый, хоботковый и ладонно-ротовой);
спинальные рефлексы (дуга замыкается на уровне спинного мозга) (хватательный рефлекс, рефлекс Моро, опоры, автоматической походки, ползания, Галанта, Переса);
миелоэнцефальные позотонические рефлексы (регулируются центрами продолговатого и среднего мозга) (лабиринтный, асимметричный и симметричный шейные тонические рефлексы).
К УСТАНОВОЧНЫМ РЕФЛЕКСАМ, которых нет сразу после рождения, а формируются они в определенном возрасте, относятся:
верхний рефлекс Ландау (немецкий педиатр) (появляется в 4 мес.) находясь на животе, ребенок поднимает голову, верхнюю часть туловища и, опираясь руками, удерживается в таком положении;
нижний рефлекс Ландау (появляется в 5-6 мес.) — находясь на животе, ребенок, разгибает и поднимает ноги.
При оценке результатов исследования безусловных рефлексов нужно учесть:
их наличие или отсутствие;
при наличии — симметричность;
время появления и исчезновения;
соответствие выраженности рефлекса возрасту ребенка.
Вывод: При нормальном нервно-психическом развитии ребенка безусловные рефлек-
сы должны своевременно возникнуть и своевременно исчезнуть.
Трактовка (англ. interpretation) нарушений развития:
отсутствие рефлексов в необходимом возрасте является признаком задержки нервно-психического развития;
рефлексы считаются патологическими, если они имеют место у ребенка в том возрасте,
в котором должны отсутствовать.
Для точной оценки своевременности становления НПР в зависимости от возраста ребенка
условно выделено 6 этапов:
-
1этап
0-1 месяц;
II этап
1-3 месяца;
III этап
3-6 месяцев;
IV этап
6-9 месяцев;
V этап
9-12мееицев;
VI этап
1-3 года.
Поэтому после оценки выраженности всех 5 критериев, проявления безусловных
рефлексов необходимо сопоставить подученные данные с возрастом ребенка.
В норме показатели НПР должны соответствовать указанному возрастному этапу
его становления. Иногда при развитии этих критериев порядок их становления
может быть несколько нарушен: один из них пойдет на 1 этап вперед, другой — на
1 этап отстает. Длительное заболевание и недостаточное воспитание могут привести к
допустимому отставанию всех показателей только на 1 этап. Но не более. Такая задержка
становления нервной системы считается функциональной.
Отставание НПР на 2 и более этапов указывает на патологическую задержку развития и
в таком случае ставится диагноз: энцефалопатия.
При нормальном развитии ребенка к 2 годам все критерии должны прийти к финишу. Если
это не наступает, то после двух лет ставится конкретный диагноз: олигофрения, гидроцефалия,
эпилепсия и т.п.
Оценка, безусловно-рефлекторной, деятельности должна проводиться в теплой
хорошо освещенной комнате на ровной полужесткой поверхности. Ребенок должен быть в
состоянии бодрствования, сытым и сухим. Наносимые раздражения (кроме специальных ви
дов исследования) не должны причинять боли. При несоблюдении этих условий рефлексы
могут подавляться реакциями на дискомфорт. Безусловные рефлексы оцениваются в положении
на спине, на животе и в состоянии вертикального подвешивания.
Хоботковый рефлекс. При ударе пальцем по губам ребенка происходит сокращение
круговой мышцы рта, вызывающее вытягивание губ хоботком.
Поисковый рефлекс. При поглаживании кожи в области угла рта (при этом не следует
прикасаться к губам) происходит опускание губы, отклонение языка и поворот головы в
сторону раздражителя. Рефлекс особенно хорошо выражен перед кормлением. Исчезает к концу
первого года.
Сосательный рефлекс. Если вложить в рот ребенка соску, то он начинает совершать
активные сосательные движения. Исчезает к концу первого года.
Орбикулопальпебральный рефлекс. При поколачивании пальцем по верхней дуге
орбиты происходит смыкание века соответствующей стороны. Исчезает к 6 мес.
Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина. Рефлекс вызывается надавливанием большими
пальцами на ладони ребенка близ теноров. Ответная реакция проявляется открыванием рта и
сгибанием головы. Исчезает к 3 мес.
Хватательный рефлекс. Этот рефлекс состоит в схватывании и прочном удерживании
пальцев, вложенных в ладонь ребенка. Иногда при этом удается приподнять ребенка над
опорой (рефлекс Робинсона). Такой же рефлекс можно вызвать с нижних конечностей, если
надавливать на подошву у основания II —III пальцев, что вызовет подошвенное сгибание
пальцев. Исчезает на 2 —4-м месяце.
Рефлекс Моро. Этот рефлекс вызывается различными приемами: ребенка, находящегося
на руках у врача, резко опускают на 20 см. а затем поднимают до исходного уровня; можно
быстрым движением разогнуть нижние конечности или ударить по поверхности, на которой
лежит ребенок, на расстоянии 15 —20, см с двух сторон от головы. В ответ на эти действия
ребенок сначала отводит руки в стороны и разгибает пальцы, а затем возвращает руки в
исходное положение. Движение руки носит характер охватывания. Этот рефлекс сохраняется
до 4 мес.
Рефлекс Бабинского. Штриховое раздражение подошшы по наружному краю стопы
в направлении от пятки к пальцам вызывает тыльное разгибание большого пальца
и подошвенное сгибание остальных пальцев, которые иногда веерообразно расходятся.
Рефлекс остается физиологичным до 2 лет.
Рефлекс Кернига. У лежащего на спине ребенка сгибают одну ногу в тазобедренном и
коленном суставах, а затем пытаются выпрямить ногу в коленном суставе. При положитель-
ном рефлексе это сделать не удается. Этот рефлекс исчезает после 4 мес.
Рефлекс опоры. Врач берет ребенка подмышки со стороны спины, поддерживая
указательными пальцами голову. Приподнятый в таком положении ребенок сгибает ноги
в тазобедренных и коленных суставах. Опущенный на опору, он упирается на нее полной
стопой, «стоит» на полусогнутых ногах, выпрямив туловище. Рефлекс исчезает к 2 мес.
Рефлекс автоматической походки. В положении рефлекса опоры
ребенка слегка наклоняют вперед, при этом он совершает шаговые движения по поверхности,
не сопровождая их движениями рук. Иногда при этом ноги перекрещиваются на уровне ниж-
ней трети голеней. Рефлекс исчезает к 2 мес.
Рефлекс ползания Бауэра. Ребенка выкладывают на живот так, чтобы голова и туловище
были расположены по средней линии. В таком положении ребенок на несколько мгновений
поднимает голову и совершает ползающие движения (спонтанное ползание). Если подставить
под подошвы ребенка ладонь, то эти движения оживятся, в «ползанье» включаются руки и он
начинает активно отталкиваться ногами от препятствия, рефлекс исчезает к 4 мес.
Рефлекс Галанта. У ребенка, лежащего на боку, врач проводит большим и
указательным пальцами по паравертебральным линиям в направлении от шеи к ягодицам.
Раздражение кожи вызывает выгибание туловища дугой, открытой кзади. Иногда при этом
разгибается и отводится нога. Рефлекс исчезает к 4 мес.
Рефлекс Переса. В положении ребенка на животе проводят пальцем по остистым
отросткам позвоночника в направлении от копчика к шее, что вызывает прогибание туловища,
сгибание верхних и нижних конечностей, приподнимание головы, таза, иногда мочеиспускание,
дефекацию и крик. Этот рефлекс вызывает боль, поэтому его нужно исследовать последним.
Исчезает к 4 мес. На мышечный тонус новорожденного оказывает влияние положение тела и
головы. Это влияние опосредуется через тонические шейные и лабиринтные рефлексы.
Лабиринтный тонический рефлекс. Вызывается изменением головы в пространстве.
У ребенка, лежащего на спине, повышен тонус разгибателей шеи, спины, ног. Если же его
перевернуть на живот, то увеличивается тонус сгибателей шеи, спины, конечностей.
Симметричный шейный тонический рефлекс. При пассивном сгибании головы
новорожденного, лежащего на спине, происходит повышение тонуса сгибателей рук и
разгибателей ног. При разгибании головы наблюдаются обратные взаимоотношения.
Об изменении тонуса можно судить по увеличению или уменьшению сопротивления при
пассивном разгибании конечностей.
Асимметричный шейный тонический рефлекс. Для проверки этого рефлекса голову
ребенка, лежащего на спине, поворачивают в сторону так, чтобы подбородок касался плеча.
При этом уменьшается тонус конечностей, к которым обращено лицо (иногда их кратковре-
менное разгибание), и повышается тонус противоположных конечностей. Рефлекс исчезает к кон-
цу первого года.
Туловищная выпрямительная реакция. При соприкосновении стоп ребенка с
опорой наблюдается выпрямление головы. Эта реакция формируется с конца 1-го месяца.
Верхний рефлекс Ландау. Ребенок в положении на животе поднимает голову, верхнюю
часть туловища и руки, опираясь на плоскость руками, удерживается в этой позе. Этот
рефлекс формируется к 4 мес.
Нижний рефлекс Ландау. В положении на животе ребенок разгибает и поднимает ноги. Этот
рефлекс формируется к 5 —6 мес.
Простые шейные и туловищные установочные рефлексы.
Поворот головы в сторону вызывает поворот туловища в ту же сторону, но не одновременно,
а раздельно: сначала поворачивается грудной отдел, а затем тазовый. Эти рефлексы
появляются с рождения и видоизменяются к 5 —6 мес.
Цепной установочный рефлекс с туловища на туловище. Поворот плеч ребенка в сторону
приводит к повороту туловища и нижних конечностей в ту же сторону, но не одновременно,
а раздельно. Поворот тазового отдела также вызывает поворот туловища. Этот рефлекс форми-
руется к 6 —7 мес.