55Симптоматология плевритов (сухого, выпотного). Методы диагностики наличия жидкости в плевральной полости.

Плеврит — это воспаление плевры (оболочки, выстилающей грудную полость изнутри и покрывающей легкие) с образованием фибринозного налета на ее поверхности или выпота (жидкости) в ее полости.

Плеврит всегда вторичен, является проявлением или осложнением многих болезней. Может выдвигаться в клинической картине на первый план, тем самым маскируя основное заболевание.

Возбудители плеврита (микобактерии туберкулеза, пневмококки, стафилококки, бледная трепонема, вирусы, грибы и др.) проникают в плевру контактным путем, через лимфу, кровь или при нарушении целостности плевры (проникающее ранение грудной клетки, переломы ребер). Частой причиной плеврита бывают системные заболевания соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка), а также новообразования, тромбоэмболия и тромбоз легочной артерии.

Основные формы плевритов:

• сухие или фибринозные;

• выпотные или экссудативные.

Сухой, или фибринозный, плеврит.

Основной симптом — боль в боку, которая усиливается при вдохе, кашле, наклоне в здоровую сторону, и уменьшается в положении на пораженном боку. Дыхание учащенное, поверхностное, аускультативно может выслушиваться шум трения плевры (напоминает скрип снега или новой кожи). При сухом диафрагмальном плеврите боль может распространяться в живот, что дает повод для ошибочного диагноза острого заболевания брюшной полости (холецистит, аппендицит). Иногда наблюдается болезненная икота, боли при глотании. Общее состояние страдает незначительно. Изменений рентгенологической картины нет, а в крови они минимальные. Течение «изолированного» сухого плеврита непродолжительное — от нескольких дней до 2-3 недель.

При экссудативном (выпотном) плеврите больные на фоне общего недомогания жалуются на сухой кашель, ощущают чувство тяжести, переполнения в пораженной стороне груди. При значительном количестве экссудата (жидкости) появляется одышка, учащается пульс, больные принимают вынужденное положение на больном боку. Лицо приобретает синюшный оттенок, набухают шейные вены, выпячиваются межреберья в зоне скопления выпота.

Лечение предполагает устранение причины (этиотропная терапия), эвакуацию жидкости и проведение симптоматической терапии (обезболивающие, противовоспалительные, диуретические.

протнвокашлевые и др. препараты). Для предупреждения образования спаек применяют физиолечение (не проводится при туберкулезе в активной фазе, злокачественных новообразованиях, наклонности к кровотечениям и ряде других противопоказаниях) и ЛФК.

Виды плеврального выпота:

Транссудат образуется при нарушении циркуляции плевральной жидкости в результате влияния системных факторов: левожелудочковой недостаточности, ТЭЛА, нефротического синдрома, гипотиреоза, сдавления

или тромбоза верхней полой вены, перитонеального диализа и цирроза печени.

Экссудат образуется при нарушении циркуляции плевральной жидкости в результате влияния местных факторов: инфекций (бакте'риальная пневмония, туберкулез, вирусные, грибковые и паразитарные инфекции), злокачественных опухолей (мезотелиома плевры, метастазы в нлевру), Т'ЭЛА, ревматических болезней (ревматоидный артрит, СКВ и др.), синдрома Дреслера, панкреатита и др.

Гемоторакс - скопление крови или окрашенной кровью жидкости в плевральной полости. Основные причины: травма, повреждение кровеносного сосуда при пункции, торакоскопии и торакотомии, опухоль.

Хилоторакс - скопление в плевральной полости лимфы. Основные причины: травма, опухоли средостения.

Клиника

жалоба одышка. -выражением дыхательной недостаточности из-за сдавления легкого, которое приводит к уменьшению дыхательной поверхности легких в целом.

осмотр- обращает на себя внимание выпячивание и отставание в акте дыхания соответствующей стороны, может быть местный отек мягких тканей.

Голосовое дрожание и бронхофония ослаблены или отсутствуют.

перкуссия- определяется притупление или тупой звук. При наличии в плевральной полости экссудата верхняя граница тупости чаще всего представляет собой изогнутую линию Перкуторно выявляются два треугольника: Гарлянда - располагается на больной стороне (между линией Дамуазо и позвоночником) и характеризуется притуплено-тимпаническим звуком (поджатое экссудатом легкое); Раухфуса-Грокко - располагается на здоровой стороне (между продолжением линии Дамуазо, позвоночником и диафрагмой) и является как бы продолжением тупости, определяемой на пораженной стороне (обусловлено смещением средостения в здоровую сторону). При наличии транссудата линия Дамуазо не определяется, так как плевральные листки не воспалены и жидкость свободно сдавливает легкое.

Обычно отсутствует подвижность нижнего края на стороне поражения. Скопление жидкости слева приводит к исчезновению пространства Траубе.

Аускультативно над плевральным выпотом дыхание ослаблено или не прослушивается.

При рентгеноскопии определяется гомогенное затемнение, смещение сердца в здоровую сторону. При диафрагмальном плеврите подвижность диафрагмы резко ограничена или отсутствует. Осумкованный плеврит дает картину пристеночного затемнения.

Плевральную пункцию проводят для выяснения характера и причины выпота, а также с лечебной целью.

Пациент садится пораженной стороной к врачу, или его укладывают на бок, пораженной стороной кверху. Кожу обрабатывают антисептиком, пальпируют 6,7,8 ребро, пункцию производят в 7-8-ое межреберье м-ду паравертебральной и задней подмышечной линиями. Перед пункцией кожу анестезируют по типу «лимонной корочки». Эпидуральную иглу вводят до места контакта с ребром, концом иглы обходят ребро по его верхнему краю и продвигают кпереди. Продвижение иглы предваряют введением небольшого кол-ва анестетика. Прокол плевры сопровождается ощущением провала. При попадании иглы в плевр. полость исчезает ощущение сопротивления от введения анестетика. Предложены и др. способы идентификации интраплеврального пространства:

1)метод падающего столбика: шприц без поршня , содержащий 2-3 мл физ.раствора, насаживают на иглу, кот. продвигают вглубь ч-з грудную стенку, пока раствор из шприца не начнет всасываться в плевральную полость; 2)классический метод, где исп-ся хорошо смоченный шприц, содержащий 2-3 мл воздуха и соединенный с эпидуральной иглой. Иглу продвигают вглубь межреберья, когда конец ее прокалывает париетальную плевру, воздух начинает всасываться, и поршень опускается. После проникновения иглы в плевральную пол-ть ч-з нее вводят катетер. Его продвигают вглубь на 5-6 см дальше кончика иглы. Место пункции закрывают стерильной повязкой.

Жидкости воспалит-ного происхождения называются экссудатами; жид-ти, скапливающиеся при общих или местных нарушениях кровообращения, - транссудатами. Проба Ривальта: пробирку заполняют водой, подкисляют несколькими каплями уксусной к-ты и капают в нее 1-2 капли пунктата. Экссудат, опускаясь вниз, отавляет за собой мутный след, транссудат – нет.

Виды экссудата: 1)серозные и серозно-фибринозные. Лимонно-желтого цвета, прозрачные, со сравнит-но небольшим сод-ем белка (3-4%) и небольшим кол-вом клет. элементов. При туберкулезных плевритах и перитонитах. 2)Серозно-гнойные и гнойные. Мутные, желтые, густые. Содержат большое кол-во нейтрофилов, детрита, жировые капли и обильную микрофлору. При гнойных плевритах, перикардитах, перитонитах. 3)Гнилостные возникают при вскрытии в плевру гангренозных очагов легкого или средостения, при метастазировании в плевру гнилостной инфекции из газовых флегмон других обл-тей тела. Имеют бурый цвет, обладают неприятным запахом. 4)Геморрагические. Имеют красноватый цвет, содержат много эритроцитов. Набл-ся при злокачественных новообразованиях, при туберкулезе плевры. 5)Эозинофильные . Встречаются при туберкулезе, ревматизме, раке, аскаридозе.