Ответы на экзаменационные вопросы - 2007 год

№ 109 Постнекротический и портальный циррозы печени: сравнительная морфологическая характеристика. Постнекротический цирроз печени развивается в результате массив­ных некрозов гепатоцитов. В участках некроза происходит коллапс стромы и разрастание соединительной ткани с образованием широ­ких фиброзных полей. В результате коллапса стромы наблюдается сближение портальных триад и центральных вен. В одном поле зре­ния может обнаруживаться более трех триад, что считается патогно-моничным морфологическим признаком постнекротического цирроза печени. Узлы-регенераты состоят из пролиферирующих гепатоцитов (крупных с несколькими ядрами), возможно развитие дистрофии гепатоцитов (белковой — при гепатите В, жировой — при токсическом поражении). Нередко отмечается пролиферация холангиол, холестаз. Постнекротический цирроз печени развивается быстро (иногда в течение нескольких месяцев) и связан с разнообразными причинами, чаще всего это фульминантная форма вирусного гепатита В, массив­ный некроз печени при токсическом повреждении. Макроскопически печень уменьшена в размерах, плотной конси­стенции. Поверхность крупноузловая. На разрезе паренхима образо­вана узлами разных размеров, превышающими 1 см в диаметре и разделенными плотными широкими сероватыми прослойками соединительной ткани. Гистологически нормальное строение печени нарушено, опреде­ляются узлы-регенераты разных размеров, окруженные со всех сто­рон соединительной тканью, радиальная ориентация балок нарушена, центральная вена отсутствует или смещена к периферии. Узлы-реге­нераты разделены широкими соединительнотканными прослойками, в которых обнаруживаются сближенные триады, а также лимфомакрофагальная инфильтрация и пролиферирующие желчные про­токи. Гепатоциты в состоянии гидропической и баллонной дистро­фии, много регенерирующих клеток. Для постнекротического цирроза печени характерны ранняя печеночно-клеточная недостаточность и поздняя портальная гипер-тензия. Портальный цирроз печени формируется вследствие вклинения в дольки фиброзных септ из портальных трактов и/или централь­ных вен, что ведет к соединению центральных вен с портальными сосудами и появлению мелких ложных долек. Характеризуется однородностью микроскопической картины — тонкопетлистой соединительнотканной сетью, малыми размерами ложных долек. Портальный цирроз печени обычно развивается в финале хроничес­кого гепатита алкогольной или вирусной (гепатит С) этиологии, что определяет характер дистрофии гепатоцитов (жировая) и характер инфильтрата. Макроскопически на ранних стадиях болезни печень увеличена в размерах, плотной консистенции, поверхность мелкоуз­ловая, размеры узлов не превышают 3 мм, узлы ярко-желтого цвета, разделены тонкими прослойками сероватой плотной соединитель­ной ткани. В финале заболевания печень может уменьшаться в раз­мерах, приобретать коричнево-красный цвет, размеры узлов могут варьировать от 3 до 10 мм. Микроскопически нормальное строение печени нарушено, видны мелкие мономорфные узлы-регенераты (ложные дольки), разделен­ные узкими прослойками соединительной ткани. Гепатоциты в со­стоянии жировой и баллонной дистрофии. В цитоплазме отдельных гепатоцитов определяется алкогольный гиалин. В септах обнаружи­вается инфильтрат, состоящий из полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоцитов и макрофагов, пролиферация желчных протоков. Портальный цирроз печени развивается медленно (в течение ряда лет). Для него характерны ранние признаки портальной гипертензии и поздняя печеночно-клеточная недостаточность. Истинным портальным циррозом является первичный билиарный цирроз печени, морфологическую основу которого составляют негнойный деструктивный холангит и холангиолит.	№ 110 Опухоли печени: классификация, морфологическая характеристика, осо­бенности метастазирования. Предраковые заболевания печени. Среди всех первичных опухолей печени добро­качественные опухоли составляют 5%, остальные 95% приходятся на долю злокачественных опухолей эпителиального и мезенхимального происхождения. Среди доброкачественных новообразований чаще всего встречается кавернозная гемангиома. Макроскопически она представлена отдельными синюшно-красными мягкими узлами, обычно не превышает 2 см в диаметре, на разрезе имеет губчатый вид, часто локализуется непосредственно под капсулой. Гистологи­чески опухоль образована сосудистыми полостями разного размера, выстланными эндотелием и заполненными кровью или тромбами. Строма представлена тонкими соединительнотканными перегородками. Опухоль имеет фиброзную капсулу, чаще развивается у жен­щин, принимающих оральные контрацептивы. Гепатоцеллюлярная (печеночно-клеточная) аденома (гепатома) — редкая опухоль. Чаще развивается у молодых женщин, использующих оральные контрацептивы, одна­ко при отмене препарата подвергается обратному развитию. Макро­скопически опухоль представлена множественными узлами, заклю­ченными в капсулу, они часто располагаются на ножке вне печени. Могут иметь разные размеры (до 30 см) и цвет на разрезе (пестрый вид, желто-коричневый цвет с зелеными очагами). Гистологически опухоль состоит из пластов и балок гепатоцитов, иногда напомина­ет нормальную печень, но часто имеет трабекулярное или тубулярное строение. Отмечается некоторый полиморфизм ядер и клеток. В цитоплазме клеток возможно накопление большого количества гликогена, что придает ей просветленный вид. Портальные тракты отсутствуют. Внутри аденомы желчные капилляры сохранены, но желчные протоки отсутствуют. Опухоль хорошо кровоснабжается. Может манифестировать кровотечениями. Еще реже встречается аденома внутрипеченочных желчных протоков. Опухоль располагается под капсулой, мак­роскопически выглядит как четко отграниченный узел диаметром до 1 см. Гистологически представлена мелкими желчными протоками, располагающимися в фиброзной строме. Первичные злокачественные опухоли печени в 85% случаев пред­ставлены гепатоцеллюлярной карциномой (гепатоцеллюлярным раком). В 5—10% случаев выявляется холангиоцеллюлярная аденокарцинома (холангиоцеллюлярный рак). Оставшиеся наблюдения представлены редкими мезенхимальными опухолями (гемангиосаркома, гепатобластома). Гепатоцеллюлярная карцинома — злокачественная опухоль, развивающаяся из гепатоцитов. Заболеваемость имеет гео­графические различия, что объясняют употреблением в пищу зерна и другого сырья, зараженного афлотоксинами. Подавляющее большинство заболевших — мужчины. У 70—80% больных опухоль возникает на фоне цирроза печени, преимущественно крупноузлового. В настоя­щее время получены убедительные данные о связи между гепатитом В и гепатоцеллюлярной карциномой. Клинически при гепатоцеллюлярной карциноме отмечается внезапное ухудшение состояния, боли в правом верхнем квадранте живота, там же иногда прощупываются опухолевые массы, прогрессирует печеночно-клеточная недостаточность. У 85% больных уровень альфа-фетопротеина в сыворотке крови превышает 10 мг/мл. Прогноз неблагоприятный: 90% пациен­тов погибают в течение 6 мес. Выделяют узловую, массивную и диффузно-инфильтративную формы гепатоцеллюлярной карциномы. Макроскопически опухоль представлена одним или множеством узлов бледно-коричневого или зеленого цвета (так как ее клетки продуцируют желчь). Все формы опухоли могут приводить к увеличению массы печени до 2000—3000 г. Гистологически в большинстве случаев опухоль имеет трабекулярное строение. Опухолевые клетки более крупные, чем гепатоциты, с обиль­ной эозинофильной цитоплазмой. Иногда обнаруживаются внутри­клеточные включения — тельца Маллори, гранулы альфа1-антитрипсина. Клетки образуют двух-, трех- или многоядерные трабекулы и тяжи. Между ними встречаются синусоиды, иногда желчные капил­ляры. В ткани опухоли постоянно обнаруживаются участки некроза, кровоизлияния, иногда холестазы. Гепатоцеллюлярная карцинома может иметь железистое, ацинарное (псевдожелезистое), компактное (солидное) строение. В некоторых случаях опухоль имеет низкодифференцированное строение с признаками анаплазии и гигантскими мно­гоядерными атипичными клетками. Опухоль обладает инвазивным ростом, особенно характерна инвазия в вены, часто сопровождающаяся тромбозом воротной вены. Метастазирует гематогенно в 50% случаев. Холангиоцеллюлярный рак (холангиокарцинома, рак желчных протоков) — злокачественная опухоль, возни­кает из эпителия желчных протоков, чаще у пациентов старше 60 лет. Встречается реже, чем гепатоцеллюлярная карцинома, не связана с циррозом печени и HBV-инфекцией. Макроскопически имеет вид плотного белесоватого узла (возможен мультицентрический рост). Гистологически в опухоли определяют­ся железистые, сосочковые и тубулярные структуры, выстланные атипичным кубическим или высоким цилиндрическим эпителием. Для холангиоцеллюлярного рака присуще слизеобразование. Строма обычно хорошо развита: широкие соединительнотканные про­слойки разделяют железистые элементы. Опухоль гистологически напоминает аденокарциному других органов, поэтому для постанов­ки диагноза следует исключить метастатическое поражение печени (тщательный поиск аденокарциномы других органов). Метастазирует лимфо- и гематогенно. Вторичное метастатическое поражение печени. Встречается значительно чаще других опухолей. Чаще всего в печень метастазируют опухоли желудочно-кишечного тракта, легких, молочной железы, почек. Макроскопически печень увеличена в размерах (может весить несколько килограммов), имеет бугристую поверхность. Паренхима замещена множеством округлых узлов серо-белого цвета с четкой границей. Обычно узлы располагаются хаотично в обеих долях. В центре узлов иногда обнаруживаются западения в связи с некрозом опухолевой ткани — ”раковый пупок”. При метастазах меланомы в печень опухолевые узлы окрашены в темно-коричневый цвет. Даже при замещении значительной (до 80%) массы печени опухолевой тканью печеночно-клеточная недостаточность развивается редко.	№ 111 Нефротический синдром: понятие, клинико-морфологические варианты, патогенез. Морфологическая характеристика мембранозной нефропатии. Для нефротического синдрома характерна массивная протеинурия, гипоальбуминемия, генерализованный отек и гиперлипидемия. Все это является следствием увеличения про­ницаемости гломерулярной капиллярной стенки для белков плазмы из-за потери отрицательного заряда гломерулярным фильтром. Нефротический синдром у детей почти всегда связан с первич­ным поражением почек, а у взрослых — с системными заболеваниями. Как правило, нефротический синдром развивается при системной красной волчанке, сахарном диабете и амилоидозе. Наиболее рас­пространенными первичными поражениями почечного клубочка, приводящими к нефротическому синдрому, являются мембранозная нефропатия и липоидный нефроз (минимальные изменения). Последний чаще всего встречается у детей, а мембранозная нефро-патия — у взрослых. Два других первичных заболевания почек — фокально-сегментарный гломерулосклероз и мембранопролиферативный гломерулонефрит — также приводят к развитию нефротического синдрома. Мембранозная нефропатия является основной причи­ной нефротического синдрома взрослых и характеризуется наличием электронноплотных депозитов, содержащих иммуноглобулины и расположенных вдоль эпителиальной стороны (субэпителиально) базальной мембраны. Мембранозная нефропатия сопровождает тече­ние целого ряда распространенных заболеваний: злокачественных опухолей эпителиального происхождения, особенно карцином легких, толстой кишки и меланомы; системной красной волчанки; отравле­ния неорганическими солями (золото, ртуть), лекарствами (перицикламин, каптоприл); инфекций (гепатита В, сифилиса, малярии); метаболических заболеваний (сахарного диабета, тиреоидита). Примерно у 85% больных заболевание считается идиопатическим. Под световым микроскопом в раннюю стадию заболевания клу­бочки выглядят нормальными либо в них обнаруживается диффуз­ное утолщение стенки гломерулярных капилляров. В электронном микроскопе видно, что утолщение капиллярной стенки вызвано плотными депозитами, расположенными между базальной мембра­ной и слоем эпителиальных клеток, которые утрачивают отростки — I—II стадии. Вещество базальной мембраны расположено между этими депозитами и выглядит под световым микроскопом в виде шипиков, пронзающих гломерулярную базальную мембрану. Шипики (скопления вещества гломерулярной базальной мембраны) наиболее четко выявляются при серебрении срезов. В дальнейшем скопления вещества гломерулярной базальной мембраны, образуя куполооб­разные выступы, окутывают иммунные депозиты и погружают их в сильно утолщенную и неровную мембрану. При иммунофлуоресцентной микроскопии зернистые депозиты содержат как иммуног­лобулины, так и комплемент. При идиопатической мембранозной нефропатии депозиты иммунных комплексов локализуются, в ос­новном, в гломерулярной базальной мембране, а при вторичной мембранозной нефропатии — в гломерулярной базальной мембране и мезангии. По мере прогрессирования заболевания происходит утолщение базальной мембраны и сужение просвета капилляров, а также склероз мезангия. Активация протеаз в подоцитах и мезан-гиальных клетках ведет к полному или частичному растворению депозитов иммунных комплексов, и утолщенная гломерулярная базальная мембрана приобретает кружевной вид. В дальнейшем почечные клубочки полностью гиалинизируются. Болезнь минимальных изменений (липоидный нефроз) — относительно доброкачественное заболевание, кото­рое чаще всего является причиной нефротического синдрома у де­тей. Оно характеризуется диффузным исчезновением ножек отрост­ков подоцитов, которые выглядят нормальными под световым микроскопом. Развитие липоидного нефроза связывают с иммунной дисфунк­цией, проявляющейся продукцией цитокиноподобных веществ, которые поражают висцеральные эпителиальные клетки и вызывают протеинурию. Ультраструктурные изменения отчетливо указывают на первичность повреждения висцеральных эпителиальных клеток. Под световым микроскопом клубочки выглядят интактными. При электронной микроскопии базальная мембрана также не изме­нена. Основные повреждения развиваются в висцеральных эпите­лиальных клетках, ножки отростков которых сливаются. Ободок ци­топлазмы при этом выглядит вакуолизированным и набухшим, в нем появляется множество мелких ворсин (виллезная гиперплазия). Эти изменения, часто неправильно называемые слиянием ножек отростков подоцитов, на самом деле представляют собой упрощение архитектуры эпителиальных клеток с распластыванием и набуханием ножек отростков. Диагноз минимальных изменений может быть поставлен лишь в том случае, когда слияние ножек отростков проис­ходит в гистологически нормальных клубочках. Изменения висце­ральных эпителиальных клеток полностью обратимы и исчезают после кортикостероидной терапии и ремиссии. Клетки проксимальных канальцев часто загружены липидами, отражающими реабсорбцию канальцами липопротеинов, проходящих сквозь поврежденные клубочки (отсюда название ”липоидный нефроз”). При иммунофлу-оресцентной микроскопии не удается выявить депозиты ни имму­ноглобулинов, ни комплемента. Фокальный сегментарный (гломерулярный) гиалиноз (гломерулосклероз) характеризуется склерозом некоторых, но не всех, клубочков, а в пораженных клубочках — вовлечением лишь части капиллярных петель. Эта болезнь клиниче­ски часто сопровождается нефротическим синдромом или тяжелой протеинурией. Ее можно разделить на четыре формы: идиопатический фокальный сегментарный гломерулосклероз; фокальный сег­ментарный гломерулосклероз, наслаивающийся на другое первич­ное гломерулярное заболевание, например IgA-нефропатию, мембранозную нефропатию, синдром Альпорта; фокальный сегмен­тарный гломерулосклероз, связанный с уменьшением массы почеч­ной ткани, который встречается на поздних стадиях других заболева­ний почек, таких как рефлюкс-нефропатия, анальгетическая нефропатия и односторонняя агенезия почек; вторичный фокаль­ный сегментарный гломерулосклероз, связанный с другими извест­ными заболеваниями или этиологическими факторами (ВИЧ-инфекцией, употреблением героина). Мембранопролиферативный гломерулонефрит включает группу заболеваний, характеризующихся утолщением гломерулярной базальной мембраны и пролиферацией мезангиаль-ных клеток. Так как пролиферация наблюдается чаще всего только в мезангии, нередко используется синоним ”мезангиокапиллярный гломерулонефрит”. Различают два типа мембранопролиферативного гломерулонефрита, выделенных на основе отчетливых ультраструктурных, иммунофлуоресцентных и патогенетических признаков: I тип мембранопролиферативного гломерулонефрита с субэндотелиальными депозитами и II тип — с плотными депозитами внутри гломеруляр-ной базальной мембраны — болезнь плотных депозитов. Кроме того, разновидность мембранопролиферативного гломерулонефрита с большинством черт I типа, но с добавлением многочисленных суб­эпителиальных депозитов была названа мембранопролиферативным гломерулонефритом III типа. IgA - нефропатия (болезнь Берже) входит в группу мезангиопролиферативного гломерулонефрита и характеризуется депозитами IgA в мезангии, выявляемыми с помощью иммунофлуоресцентной микроскопии. Болезнь можно заподозрить и при светооптическом исследовании биоптатов почек, однако поставить диа­гноз можно только с помощью иммуноцитохимической техники. IgA-нефропатия — частая причина рецидивирующей макро- и мик­рогематурии и, возможно, является самым распространенным типом гломерулонефрита.

№ 112 Гломерулонефрит: классификация, этиология, патогенез, морфологиче­ская характеристика, осложнения, исходы. Значение пункционной биопсии почек. Клубочки могут быть повреждены под воздействием различных факторов, а также при системных заболева­ниях. Различают первичный гломерулонефрит, при котором почка является единственным или преимущественно поврежденным орга­ном, и вторичный гломерулонефрит, при котором этот парный орган повреждается в результате какого-либо общего заболевания. По масштабу и локализации поражения разделяют на глобальные, вовлекающие целый клубочек и сегментарные, поражающие лишь часть клубочка; диффузные, захватывающие все клубочки и фокальные, повреждающие часть почечных клубочков. Хотя клиническая картина каждого типа гломерулонефрита имеет свои особенности, существует четыре основных правила, которые, хотя и не абсолютны, но приемлемы для большинства случаев. 1. Структурные изменения гломерулярной базальной мембраны (в основном, связанные с ее утолщением) или массивные накопле­ния мезангиального матрикса приводят к массивной потере белка с мочой и развитию нефротического синдрома. 2. Гломерулярные повреждения, возникающие из-за пролифера­ции эндотелиальных или мезангиальных клеток, связаны с развитием гематурии, или нефритического синдрома. 3. Если повреждения базальной мембраны сопровождаются кле­точной пролиферацией, то говорят о наличии смешанного нефрити-ческого/нефротического синдрома. 4. Если повреждения клубочков развиваются быстро и носят диффузный характер, наблюдается картина острой почечной недо­статочности. Патогенез гломерулярных повреждений. В основе большинства случаев первичного гломерулонефрита и многих вторичных гломерулопатий лежит иммуноопосредованное воспаление. Острое воспаление характеризуется инфильтрацией почечного клубочка лейкоцитами и отеком, иногда сопровождающееся некро­зом, геморрагиями и тромбозом. Преобладание нейтрофилов типично для острого воспаления, в то время как для хронического — более характерно наличие в инфильтрате моноцитов и лимфоцитов. Помимо этого, воспаление сопровождается появлением в почеч­ных клубочках отложений иммунных комплексов. Отложение иммун­ных комплексов в стенке гломерулярных капилляров было первым механизмом иммуно-опосредованного поражения, который был идентифицирован. Существует две формы повреждений почечных клубочков, свя­занные с действием антител: 1) повреждения, связанные с осаждением растворимых циркулирующих иммунных комплексов; 2) повреждения, вызываемые антителами, связывающимися in situ либо с нерасворимыми гломерулярными антигенами, либо с антигенами, внедрен­ными в почечный клубочек. Острый гломерулонефрит. Первая из рассматриваемых группа гломерулярных заболеваний характеризуется воспалительными повреждениями почечных клубочков, а клинически — острым неф­ритом. У больных нефритом, обычно, обнаруживаются гематурия, цилиндры из эритроцитов в моче, азотемия, олигурия и слабая или умеренно выраженная гипертензия. Острый постстрептококковый (пролиферативный) гломерулонефрит — диффузное глобальное заболевание клу­бочков развивается, обычно, через 1—4 нед. после стрептококковой инфекции глотки или кожи и чаще всего встречается у детей в возра­сте 6—10 лет, однако могут болеть и взрослые любого возраста. Классическая морфологическая картина заболевания представ­лена увеличенными, многоклеточными, относительно малокровными клубочками. Гиперклеточность связана с 4 главными причинами: пролиферацией и набуханием эндотелиальных клеток; отложением глыбок иммунных комплексов на эпителиальной стороне гломерулярной базальной мембраны; присутствием нейтрофилов в просвете капиллярных петель; незначительной пролиферацией мезангиальных клеток. Пролиферация и лейкоцитарная инфильтрация носят диффуз­ный характер и вовлекают все дольки всех клубочков. Комбинация из пролиферации, набухания и лейкоцитарной инфильтрации ведет к об­литерации просвета капилляров. В строме (интерстиции) возникают отек и воспаление, а канальцы с признаками дистрофии эпителия содержат в просвете цилиндры из эритроцитов. При иммунофлуоресцентной микроскопии в мезангии и вдоль базальной мембраны обна­руживаются гранулярные депозиты IgG, IgM и фракции комплемента С3. При электронной микроскопии электронноплотные депозиты на эпителиальной стороне мембраны часто имеют вид ”горбов”. Нестрептококковый острый гломерулонефрит. Сходная форма гломерулонефрита возникает спорадически в связи с другими бактериальными инфекциями, например стафилококко­вым эндокардитом, пневмококковой пневмонией и менингококкемией, вирусными заболеваниями, например гепатитом В, свин­кой, ветрянкой, инфекционным мононуклеозом и паразитарными инфекциями (малярией, токсоплазмозом). Хронический гломерулонефрит. Под хроническим гломерулонефритом понимают терминальную стадию гломерулярных заболева­ний. Постстрептококковый гломерулонефрит редко предшествует хроническому гломерулонефриту. У больных с быстро прогресси­рующим гломерулонефритом, если они переживают острый эпи­зод, обычно развивается хронический гломерулонефрит. Мембранозная нефропатия, мембранопролиферативный гломерулонефрит и IgA-нефропатия медленно прогрессируют в хроническую почеч­ную недостаточность, тогда как при фокальном сегментарном гломерулосклерозе уремия развивается быстрее. Однако в некоторых наблюдениях не удается определить форму гломерулонефрита, предшествовавшую хроническому гломерулонефриту. Такие на­блюдения представляют собой конечный результат относительно бессимптомных форм гломерулонефрита, которые заканчиваются уремией. Почки в финале хронического гломерулонефрита симметрично сморщены и имеют мелкозернистую поверхность. На срезе корковое вещество истончено, наблюдается разрастание жировой ткани вокруг лоханок. Гистологические изменения в клубочках зависят от стадии заболевания. На ранних стадиях клубочки могут сохранять признаки первичного заболевания, например мембранозного или мембранопролиферативного гломерулонефрита. Наблюдаются также выраженная атрофия канальцев, неравномерный склероз интерстиция и лимфоцитарная инфильтрация. Почки больных с терминальной стадией заболевания при дли­тельном диализе характеризуются разнообразными так называе­мыми диализными изменениями, которые не связаны с первичным заболеванием. Они включают: утолщение внутренней оболочки артерий, вызванное накоплением гладкомышечных клеток и бога­той протеогликанами стромы; кальцификацию, наиболее замет­ную в почечном клубочке и базальной мембране канальцев; выра­женное выпадение кристаллов оксалата кальция в канальцах и интерстиции. Значение пункционной биопсии почек. Морфологическое прижизненное исследование ткани почки позволяет проводить дифференциальный диагноз нефропатий, определять морфологический вариант первичного хронического гломерулонефрита (ХГН), выявлять особенности, присущие волчаночному нефриту (ВН) и другим видам вторичного ХГН; оценивать выраженность иммуновоспалительных и склеротических изменений в почках, степень поражения почечного интерстиция и артериол. На основании этой информации делается вывод о прогнозе течения нефропатий и целесообразности проведения активной иммуносупрессивной или другой терапии данному больному, разрабатывается ее тактика. Биопсия почки позволяет проводить дифференциальный диагноз интерстициальных поражений, например, острых канальцевого некроза и интерстициального нефрита в результате нефротоксического действия лекарств, отличать эти заболевания от быстропрогрессирующего ХГН (БПГН) с тубулоинтерстициальными нарушениями, что имеет решающее значение для правильного выбора тактики терапии. Морфологическое исследование биоптата почки, в том числе с использованием электронной микроскопии, может сыграть решающую роль в диагностике некоторых наследственных нефропатий.	№ 113 Быстропрогрессирующий (подострый) гломерулонефрит: этиология, па­тогенез, морфологическая характеристика, исходы. Быстропрогрессирующий (полулунный) гломерулонефрит характеризуется быстрым и прогрессирующим сни­жением функции почек, нередко с тяжелой олигурией и анурией, в течение нескольких недель или месяцев, обычно приводящей к не­обратимой почечной недостаточности. Все случаи быстропрогрессирующего гломерулонефрита сопровождаются формированием эпителиальных полулуний в большинстве почечных клубочков. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит под­разделяют на три группы: постинфекционный (постстрептококковый); при системных заболеваниях; идиопатический (так называемый пер­вичный, или изолированный) быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Не существует единого патогенетического механизма, который мог бы объяснить все случаи быстропрогрессирующего гломерулонефрита. При системной красной волчанке и постстрептококковых фор­мах быстропрогрессирующий гломерулонефрит связан с иммунными комплексами. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит, связанный с синдромом Гудпасчера, — классический пример антительного неф­рита. Идиопатический быстропрогрессирующий гломерулонефрит встречается примерно в половине наблюдений и может быть связан с различными патогенетическими механизмами: иммунными ком­плексами, антителами к гломерулярной базальной мембране. Макроскопически почки увеличены в размерах, бледные, часто с петехиальными кровоизлияниями на поверхности. В зависимости от причины повреждения в клубочках может развиваться фокальный некроз, диффузная или очаговая пролиферация эндотелия и проли­ферация мезангия. В гистологической картине доминирует, однако, образование характерных клеточных фигур — полулуний. Послед­ние образуются в результате пролиферации париетальных клеток и миграции моноцитов и макрофагов в пространство между капсу­лой и капиллярным клубочком. Полулуния окончательно облитерируют указанное пространство и сдавливают почечный клубочек. Между слоями клеток в полулуниях обнаруживаются полоски фиб­рина. С помощью электронной микроскопии у некоторых пациен­тов выявляются субэпителиальные депозиты, однако во всех случаях наблюдаются отчетливые разрывы гломерулярной базальной мемб­раны. Со временем большинство полулуний склерозируется.	№ 114 Некротический нефроз: причины, патогенез, стадии развития, морфоло­гическая характеристика, исходы. Некротический нефроз (некронефроз) — острое шокогенное, инфекционное или токсическое поражение почек, сопровождающееся нарушением кровоснабжения, ишемией почек с последующим некрозом эпителия почечных канальцев и развитием острой почечной недостаточности — уремии. Развивается так называемая шоковая почка, при которой нарушения кровообращения и уменьшение фильтрации воды в почечных канальцах обусловливают олигурию и анурию и последующую уремию. Этиология и патогенез. К этиологическим факторам некротического нефроза относятся все виды шока; интоксикации солями тяжелых металлов (свинец, висмут, ртуть, уран, хром, золото и др.), этиленгликолем (антифриз), тормозной жидкостью, четырехлористым углеродом, крепкими органическими и неорганическими кислотами (щавелевая, серная, соляная, уксусная и др.). Особую группу составляют некронефрозы, вызванные острым внутрисосудистым гемолизом в результате переливания несовместимой крови и др. Причиной возникновения «шоковой почки» могут явиться тяжелые травмы, ожоги, непроходимость кишечника, септическое состояние после родов или абортов, а также такие тяжелые инфекционные заболевания, как холера, токсическая дизентерия, малярия, лептоспироз, дифтерия и др. В патогенезе некротического нефроза важную роль играет острое нарушение почечного кровообращения с возникновением аноксемии и повреждения токсическими веществами почечного нефрона. При этом глубина дегенеративных изменений канальцевого эпителия зависит от непосредственного действия на последний различных токсических веществ и токсинов бактериального происхождения, вызывающих коагуляцию тканей. Вследствие тубулярной реабсорбции концентрация токсических веществ и бактериальных токсинов в просвете канальцев резко возрастает, и при контакте их с канальцевым эпителием в нем возникает избирательное поражение канальцев при некронефрозе. Характерное для некротического нефроза падение мочеотделения (полиурия, анурия) обусловлено нарушением почечного кровообращения, а также закупоркой просвета клубочков слущенным эпителием и продуктами распада эритроцитов при гемолизе. В период выздоровления олигурия вызывается нарушением канальцевого всасывания. Для некронефроза, независимо от вызвавшей его причины, характерно развитие острой почечной недостаточности. Морфологическая характеристика. Почки увеличены в размерах, плотной и дряблой консистенции. Почечная капсула легко снимается. Обнаруживается обескровливание коры почек на фоне переполнения кровью мозгового вещества. Отмечается повреждение почечных канальцев сначала в виде дистрофических изменений, позднее — некроза. Редко наблюдается сморщивание почек. Стадии развития и исходы. В течении некронефроза можно выделить 4 стадии: • начальная (от нескольких часов до 1–2 суток) стадия; • олигоанурическая стадия; • полиурическая стадия; • стадия выздоровления (от 3 до 12 месяцев). Несмотря на тяжелую анатомическую и клиническую картину, заболевание может закончиться полным выздоровлением больного. Нередко в олигоанурической стадии наступает смерть от острой уремии. Не наблюдается перехода процесса в хроническую форму, но длительное время могут наблюдаться нарушения концентрационной функции почек. Прогноз некронефроза зависит от тяжести вызвавшего его заболевания и степени повреждения других органов. При современном своевременно начатом и правильном лечении, особенно с помощью гемодиализа, прогноз стал значительно лучше. Наблюдается большое число случаев выздоровления.